Khi bệnh nhân nhập khoa hồi sức:
Bệnh nhân được thăm khám toàn diện về thần kinh và các cơ quan khác bằng lâm sàng, cận lâm sàng, hình ảnh học cần thiết. Theo dõi cơ bản: điện tim 3 chuyển đạo, huyết áp động mạch không xâm lấn 5 phút/lần, SpO2, nhiệt độ ngoại biên đo bằng nhiệt kế thuỷ ngân ở nách, đường truyền tĩnh mạch ngoại biên 18G. Giữ tư thế bệnh nhân với đầu thẳng trục, nâng 20 – 300 nếu huyết áp bình thường, đầu bằng nếu huyết áp tâm thu < 100 mmHg hoặc huyết áp trung bình < 65 mmHg.
Cài đặt máy thở qua nội khí quản chế độ kiểm sốt thể tích với thể tích thường lưu 6 – 8 ml/kg, tần số 12 – 14 lần/phút, FiO2 40%, PEEP 5 cmH2O. An thần và giảm đau với midazolam 0,05 mg/kg/giờ, sufentanil 0,02 mcg/kg/giờ, truyền liên tục bằng bơm tiêm điện. Thử khí máu động mạch sau 1 giờ để điều chỉnh máy thở, mục tiêu PaCO2 35 – 40 mmHg và PaO2 > 80 mmHg, SpO2 > 95%. Điều trị cơ bản với dịch truyền tinh thể muối đẳng trương 1 ml/kg/giờ và dự phòng co giật.
Tiến hành:
Chúng tôi xem xét bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ. Giải thích thân nhân (vợ/chồng, cha/mẹ/con, anh/chị, người đại diện hợp pháp) hiểu rõ thông tin nghiên cứu và ký cam kết chấp thuận tham gia nghiên cứu.
Đặt huyết áp động mạch xâm lấn và đường truyền tĩnh mạch trung ương. Đặt đầu dò áp lực nội sọ trong nhu mô não (với bộ Micro sensor của Codman): vị trí đặt tại vùng trán đối bên tổn thương, đường biểu diễn và giá trị áp lực nội sọ được hiển thị, cài đặt tính áp lực tưới máu não liên tục trên màn hình theo dõi. Nếu phát hiện bất thường áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não thì tiến hành điều trị ngay.
Thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ ở cửa sổ thái dương hai bên với máy siêu âm Doppler xuyên sọ Digital Transcranial Doppler Spencer ST3, dùng đầu dị mạch tìm động mạch não giữa ở độ sâu từ 30 – 55 mm để tìm tín hiệu dịng máu rõ nhất, ghi nhận các thơng số: vận tốc dịng máu trung bình (FVm), vận tốc dòng máu tâm thu (FVs), vận tốc dòng máu tâm trương (FVd), chỉ số mạch đập (PI) của động mạch não giữa hai bên. Nếu khơng tìm thấy tín hiệu dịng máu động mạch não giữa 1 hoặc 2 bên thì loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu.
Theo dõi và điều trị:
Điều trị tình trạng chấn thương sọ não của bệnh nhân theo phác đồ của khoa tuỳ theo áp lực nội sọ, áp lực tưới máu não thể hiện trên màn hình và tình trạng lâm sàng bệnh nhân: cân bằng dịch để duy trì tình trạng thể tích bình thường, dùng các dịch truyền đẳng trương. Điều chỉnh huyết áp động mạch bằng noradrenalin để huyết áp động mạch trung bình 80 mmHg và áp lực tưới máu não 65 mmHg. Điều chỉnh liều an thần, nếu cần có thể dùng propofol và dãn cơ tracrium tiêm hoặc truyền tĩnh mạch để bệnh nhân thở theo máy.
Xét nghiệm cơ bản 1 – 2 lần mỗi ngày hoặc khoảng cách xa hơn khi bệnh nhân ổn định, duy trì Hb > 9 – 10 g/dl, truyền hồng cầu lắng khi Hb < 7 – 9 g/dl tuỳ tổng trạng của bệnh nhân [64], duy trì đơng máu bình thường (TP ≥ 60 – 70%, INR 1,5), đường huyết (80 – 120 mg%), điện giải (Na 135 – 145 mmol/l, K 3,5 – 5,1 mmol/l), khí máu động mạch (PCO2 35 – 40 mmHg, PaO2 > 80 mmHg).
Điều trị tăng áp lực nội sọ: mục tiêu duy trì áp lực nội sọ ICP ≤ 20 mmHg và áp lực tưới máu não CPP ≥ 65 mmHg
+ Nếu huyết áp động mạch trung bình ≥ 80 mmHg: mannitol 20% 0,5 – 1 g/kg truyền tĩnh mạch trong 15 phút
+ Nếu huyết áp động mạch trung bình < 80 mmHg: NaCl 7,5% 2 ml/kg, noradrenaline để nâng áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg
➢ ICP > 25 mmHg kéo dài 1 – 12 giờ:
+ Tăng thơng khí kiểm sốt trong thời gian ngắn (15 – 30 phút) để PaCO2 30 – 35 mmHg như biện pháp tạm thời làm giảm áp lực nội sọ.
+ Lặp lại mannitol 20% hoặc NaCl 7,5% tuỳ huyết áp bệnh nhân. + Vận mạch (noradrenaline) để giữ áp lực tưới máu não ≥ 65 mmHg. + Xem xét dùng giãn cơ.
➢ Nếu ICP vẫn cao dù đã thực hiện các biện pháp trên: + Cân nhắc tăng thơng khí kiểm sốt kéo dài.
+ An thần sâu với propofol: giảm chuyển hoá và nhu cầu oxy não, giảm sức cản mạch máu não, tăng áp lực tưới máu não.
+ Nếu điều trị nội khoa không hiệu quả, xem xét chỉ định ngoại khoa mở sọ giải áp, dẫn lưu não thất… Nếu bệnh nhân phẫu thuật mở sọ thì chúng tơi kết thúc nghiên cứu, nếu phẫu thuật đặt lại nắp sọ và còn lưu đầu dị áp lực nội sọ thì chúng tơi tiếp tục lấy số liệu nghiên cứu.
Lặp lại siêu âm Doppler xuyên sọ 2 lần/ ngày sáng và chiều hoặc 1 lần/ ngày nếu bệnh nhân ổn định. Nếu phát hiện tăng vận tốc dòng máu trung bình động mạch não giữa FVm > 100 cm/s, thực hiện siêu âm Doppler động mạch cảnh trong đoạn cuối ngoài sọ hai bên, ghi nhận vận tốc dịng máu trung bình FVmICA
Ghi nhận diễn tiến lâm sàng (điểm Glasgow, nhiệt độ, SpO2), mạch, huyết áp động mạch tâm thu, huyết áp động mạch trung bình, huyết áp động
mạch tâm trương, áp lực nội sọ và áp lực tưới máu não, tại các thời điểm thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ. Kiểm tra CT scan ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ, khi bệnh nhân diễn tiến nặng hơn hoặc 5 – 7 ngày sau đặt đầu dò áp lực nội sọ
Rút đầu dò áp lực nội sọ khi áp lực nội sọ và siêu âm Doppler xun sọ bình thường ít nhất 2 ngày, hoặc khi có dấu hiệu nhiễm trùng hoặc phẫu thuật mở sọ ở vùng đặt đầu dò, hoặc ngày 14 sau đặt đầu dò. Cấy vi trùng đầu dị áp lực nội sọ. Khi đó chấm dứt lấy số liệu siêu âm Doppler xuyên sọ và kết thúc nghiên cứu.
Người thực hiện:
Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115 và tác giả, có chứng nhận đào tạo thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ. Theo dõi bệnh nhân bởi các điều dưỡng được đào tạo chuyên chăn sóc bệnh nhân hồi sức thần kinh.
Siêu âm Doppler xuyên sọ được thực hiện bởi tác giả, có chứng nhận đào tạo siêu âm Doppler xuyên sọ.
2.8. Phương pháp phân tích số liệu
Nhập số liệu bằng phần mềm Epidata 3.1
Phân tích số liệu bằng phần mềm STATA 14 với các kiểm định:
Kiểm định Chi bình phương để so sánh 2 tần suất (biến số định tính); kiểm định Fisher chính xác để so sánh các tần suất trong đó > 20% các tần suất kỳ vọng < 5.
Kiểm định t hay ANOVA để so sánh 2 hay nhiều số trung bình (biến số định lượng có phân phối bình thường).
Kiểm định phi tham số Mann – Whitney hay Kruskal – Wallis để so sánh 2 hay nhiều số trung bình (biến số định lượng khơng có phân phối bình thường).
Xét tương quan giữa 2 biến số định lượng theo Pearson (biến số định lượng có phân phối bình thường) hoặc theo Spearman (biến số định lượng khơng có phân phối bình thường) với hệ số tương quan r.
Xét tương đồng với hệ số tương đồng Kappa.
Các thống kê có ý nghĩa khi p < 0,05, khoảng tin cậy 95%.
Chúng tơi trình bày kết quả dưới dạng các tần số, tỉ lệ, số trung bình, trung vị trong các bảng và biểu đồ.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
Thân nhân bệnh nhân được giải thích hiểu rõ và đồng ý quy trình nghiên cứu.
Việc theo dõi và điều trị chấn thương sọ não được thực hiện theo quy trình của khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115, xây dựng dựa trên khuyến cáo của Hiệp hội chấn thương sọ não châu Âu năm 2008 [1], Hiệp hội chấn thương sọ não Hoa Kỳ năm 2016 [28] và Hội gây mê hồi sức Pháp năm 2018 [39].
Đã có nghiên cứu triển khai theo dõi và điều trị bệnh nhân chấn thương sọ não nặng với đo áp lực nội sọ, huyết áp động mạch xâm lấn và áp lực tĩnh mạch trung tâm tại khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện nhân dân 115, chứng minh sự an tồn và lợi ích của phương pháp này từ năm 2010.
Thủ thuật đặt đầu dò đo áp lực nội sọ được thực hiện bởi các bác sĩ khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115 và tác giả, có chứng nhận đào tạo thủ thuật đặt đầu dị đo áp lực nội sọ.
Siêu âm Doppler xuyên sọ là phương pháp khơng xâm lấn, an tồn cho bệnh nhân và nhân viên y tế, được thực hiện bởi người nghiên cứu có chứng nhận đào tạo siêu âm Doppler xuyên sọ, khơng tính phí cho bệnh nhân. Q trình thực hiện siêu âm Doppler xuyên sọ không làm chậm trễ việc điều trị bệnh nhân.
Kế hoạch nghiên cứu đã được chấp thuận bởi Hội đồng đạo đức đại học y dược TPHCM số 214/ĐHYD-HĐ ngày 22/9/2014 và Hội đồng khoa học bệnh viện Nhân dân 115 trước khi tiến hành.
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ KẾT QUẢ
Trong thời gian 5/2015 – 11/2017, tại khoa Gây mê Hồi sức ngoại Bệnh viện Nhân dân 115, có 43 bệnh nhân chấn thương sọ não nặng được đưa vào nghiên cứu, khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ 656 lần đối với động mạch não giữa mỗi bên, tổng cộng 1312 lượt siêu âm. Có 2 bệnh nhân khơng khảo sát được động mạch não giữa nên đã loại khỏi nghiên cứu.
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi 3.1.1. Đặc điểm về giới, tuổi
Bảng 3.1: Đặc điểm giới, tuổi của mẫu nghiên cứu (n = 43)
Đặc điểm Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Nam 35 81,4 Giới Nữ 8 18,6 < 35 tuổi 32 74,4 Nhóm tuổi 35 – 60 tuổi 9 20,9 > 60 tuổi 2 4,7
Nhận xét: Mẫu nghiên cứu có tỉ lệ nam giới cao gấp 4 lần so với nữ giới, chiếm 81,4% tổng số bệnh nhân. Số bệnh nhân trong nhóm tuổi < 35 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 74,4%; tiếp theo là nhóm tuổi 35 – 60 tuổi với tỉ lệ 20,9% và nhóm tuổi > 60 tuổi chiếm tỉ lệ thấp nhất là 4,7%.
3.1.2. Tình trạng chấn thương sọ não của bệnh nhân 3.1.2.1. Điểm hôn mê Glasgow ở các thời điểm
Tổn thương não Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Bảng 3.2: Trung bình điểm Glasgow ở các thời điểm (n = 43)
Thời điểm Trung bình ± độ lệch chuẩn (điểm)
Nhỏ nhất – lớn nhất (điểm)
Nhập viện 8,4 3,1 3 – 14
Nhập phòng hồi sức 7,2 1,8 3 – 12
Bắt đầu nghiên cứu 6,5 0,9 3 – 7
Kết thúc nghiên cứu 7,1 2,3 3 – 12
Nhận xét: Điểm Glasgow trung bình của mẫu nghiên cứu có cải thiện sau thời gian điều trị.
3.1.2.2. Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp
Bảng 3.3: Đặc điểm tổn thương não trên phim cắt lớp (n = 43)
Dập não xuất huyết/ Máu tụ trong não 34 79,1
Máu tụ ngoài màng cứng
33 76,7
Xuất huyết thân não
Tổn thương sợi trục 4 9,3
Nhận xét: Các bệnh nhân có tổn thương não phối hợp, nhiều nhất là dập não xuất huyết hay máu tụ trong não 79,1%, máu tụ ngoài màng cứng hay máu tụ dưới màng cứng 76,7%, xuất huyết dưới nhện 58,1%, hậu quả 60,5% có phù não hay thốt vị não.
Máu tụ dưới màng cứng
Phù não/ Thoát vị não 26 60,5
Xuất huyết dưới nhện 25 58,1
3.1.2.3. Giá trị áp lực nội sọ
Bảng 3.4: Trung bình áp lực nội sọ theo thời gian (n = 43) Thời gian Thời gian sau chấn thương Trung vị (khoảng tứ vị)* (mmHg) Nhỏ nhất – lớn nhất (mmHg) 5 ngày đầu 24,5 (19 – 29) 5 – 102 Ngày 6 – 10 18 (14 – 25) 6 – 164 > 10 ngày 16 (13 – 21) 7 – 36
* Báo cáo trung vị và khoảng tứ vị vì phân phối lệch
Nhận xét: Áp lực nội sọ có xu hướng giảm dần theo thời gian sau chấn thương, 5 ngày đầu có trung bình áp lực nội sọ tăng cao nhất.
Bảng 3.5. Phân loại giá trị áp lực nội sọ (n = 656)
Áp lực nội sọ Số lần khảo sát Tỉ lệ %
≤ 20 mmHg 325 49,5
> 20 mmHg 331 50,5
Tổng 656 100
Nhận xét: Số lần khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ có áp lực nội sọ tăng ICP > 20 mmHg và số lần khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ có áp lực nội sọ tăng ICP ≤ 20 mmHg không chênh lệch đáng kể.
3.1.3. Đặc điểm điều trị Bảng 3.6: Đặc điểm điều trị (n = 43) Phẫu thuật Điều trị Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) Dung dịch thẩm thấu 41 95,4 Vận mạch (noradrenalin) 36 83,7 Truyền máu 14 32,6 Đặt lại nắp sọ 5 11,6 Mở nắp sọ 10 23,3
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân (95,4%) được điều trị chống phù não bằng dung dịch thẩm thấu mannitol hoặc dung dịch muối ưu trương, đa số bệnh nhân (83,7%) có thời điểm dùng vận mạch trong quá trình điều trị, 32,6% bệnh nhân thiếu máu cần truyền máu, 15 bệnh nhân (34,9%) tiến triển có chỉ định ngoại khoa, trong đó 10 bệnh nhân (23,3%) mở nắp sọ và/ hoặc rút đầu dò áp lực nội sọ nên kết thúc nghiên cứu, 5 bệnh nhân (11,6%) đặt lại nắp sọ nên chúng tôi tiếp tục lấy số liệu nghiên cứu.
3.1.4. Tỉ lệ tử vong
Bảng 3.7: Tỉ lệ tử vong sớm trong quá trình nghiên cứu (n = 43)
Tử vong Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
Khơng 39 90,7
Có 4 9,3
Nhận xét: 4 bệnh nhân (9,3%) tử vong trong thời gian nghiên cứu.
3.1.5. Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ
Biểu đồ 3.1. Thời gian khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ (n = 43)
43 40 37 34 31 28 25 22 19 16 13 10 7 4 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 Ngày Th ứ tự bệnh nhân
Nhận xét: Đa số bệnh nhân được bắt đầu khảo sát siêu âm Doppler xuyên sọ vào ngày thứ 2 – 3 sau chấn thương và kết thúc vào ngày 12 – 16 sau chấn thương.
3.2. Tần suất và mức độ biến đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập của động mạch não giữa của động mạch não giữa
Bảng 3.8: Biến đổi thông số siêu âm động mạch não giữa (n = 1312)
(Tổng số lượt siêu âm n = 656 lần khảo sát x 2 bên = 1312 lượt)
Đặc điểm Số lượt TCD Tỉ lệ (%) Giảm < 90 353 26,9 FVs (cm/s) Bình thường: 90 – 100 258 19,7 Tăng > 100 701 53,4 Giảm < 55 588 44,8 FVm (cm/s) Bình thường: 55 – 80 533 40,6 Tăng > 81 191 14,6 Giảm < 35 680 51,8 FVd (cm/s) Bình thường: 35 – 55 477 36,4 Tăng > 55 155 11,8 Giảm < 0,81 90 6,9 PI Bình thường: 0,81–0,97 136 10,4 Tăng > 0,97 1086 82,8
Nhận xét: Có 53,4% lượt siêu âm tăng FVs, 44,8% giảm FVm, 51,8% giảm FVd, 82,8% tăng PI.
Bảng 3.9: So sánh biến đổi thơng số siêu âm giữa nhóm áp lực nội sọ bình thường và nhóm áp lực nội sọ tăng (n = 1312)
FVs (cm/s) FVm (cm/s) FVd (cm/s) PI Giảm: < 90 229 (64,9) 124 (35,1) Bình thường:90–100 154 (59,7) 104 (40,3) Tăng: > 100 265 (49,4) 436 (62,2) Giảm nặng: < 30 2 (4,9) 39 (95,1) Giảm: 30 – 54 235 (43,0) 312 (57,0) Bình thường:55 – 80 330 (61,9) 203 (38,1) Tăng: > 81 81 (42,4) 110 (57,6) Giảm nặng: < 20 2 (1,4) 146 (98,6) Giảm: 20 – 34 169 (31,8) 363 (68,2) Bình thường:35 – 55 401 (84,1) 76 (15,9) Tăng > 55 76 (49,0) 79 (51,0) Giảm: < 0,81 90 (100) 0 (0) Bình thường:0,81–0,97 135 (99,3) 1 (0,7) Tăng: 0,98 – 1,39 380 (83,2) 77 (16,8) Tăng cao: ≥ 1,4 43 (6,8) 586 (93,2) <0,001* <0,001** <0,001** <0,001**
(*) Kiểm định Chi bình phương khuynh hướng (**) Kiểm định Fisher chính xác
Nhận xét: Các thay đổi vận tốc dòng máu và chỉ số mạch đập xảy ra ở nhóm tăng áp lực nội sọ > 20 mmHg rõ rệt hơn so với nhóm áp lực nội sọ bình thường 20 mmHg (p < 0,001).
Đặc điểm Số lượt TCD (tỉ lệ %)
Bảng 3.10: So sánh thơng số siêu âm giữa các nhóm điểm Glasgow (n = 1312) (n = 1312)
Trung bình ± độ lệch chuẩn
Đặc điểm p
Glasgow < 6 Glasgow 6-7 Glasgow ≥ 8
FVs (cm/s) 113,4±61,2 123,0±51,7 121,2±53,5 <0,001*
FVm (cm/s) 56,8±31,0 65,7±26,9 65,5±26,8 <0,001*
FVd (cm/s) 28,5±18,8 37,1±16,6 37,7±15,8 <0,001*
PI 1,72±0,83 1,31±0,32 1,27±0,34 <0,001*
(*) Kiểm định Kruskal Wallis
Nhận xét: Ở các thời điểm bệnh nhân có điểm Glasgow < 6, tất cả các vận tốc dòng máu đều giảm và chỉ số mạch đập trung bình tăng cao hơn so với các thời điểm Glasgow cao hơn (p < 0,001).
Bảng 3.11: So sánh thơng số siêu âm giữa nhóm bệnh nhân sống và nhóm bệnh nhân tử vong sớm (39 bệnh nhân sống có 1218 lượt siêu âm;