- Những triệu chứng cơ thể: Vú căng và đau. Căng tức ở bụng. Đau đầu. Phù đầu chi.
Chẩn đoán PMS khi người bệnh có ít nhất một trong các triệu chứng nêu trên trong suốt 5 ngày liên tục trong 3 chu kỳ liên tiếp.
Những triệu chứng nêu trên phải đảm bảo khi người bệnh không dùng bất kỳ loại hố dược nào, chất nội tiết nào, khơng dùng rượu và các chất gây nghiện khác. Những rối loạn chức năng có thể nhận thấy địi hỏi phải có trong ít nhất là 2 chu kỳ kinh nguyệt liên tiếp nhau.
2.3. Rối loạn loạn cảm trước kinh nguyệt.
Chẩn đốn PMDD địi hỏi phải có tài liệu bằng chứng các triệu chứng của ít nhất 2 chu kỳ liên tiếp, sự suy giảm chức năng hoạt động sống hằng ngày thể hiện trong hầu hết các chu kỳ và có ít nhất 5 trong 11 triệu chứng, bao gồm tối thiểu một triệu chứng cảm xúc. Sự suy giảm chức năng có thể nặng.
Rối loạn này chiếm khoảng 4% phụ nữ có chu kỳ kinh nguyệt.
Tiêu chuẩn chẩn đoán PMDD theo DSM – IV
- Phải có ít nhất một trong các triệu chứng sau: - Dễ kích thích
- Khơng ổn định cảm xúc (đột nhiên dao động cảm xúc ). - Cảm xúc trầm cảm hoặc tuyệt vọng.
- Căng thẳng hoặc lo âu.
- Kèm theo bất kỳ sự kết hợp các triệu chứng: - Giảm hứng thú trong các hoạt động.
- Khó tập chung chú ý. - Giảm, mất năng lượng.
147
- Thay đổi giấc ngủ.
- Cảm thấy mất kiểm soát hoặc sự ngập lụt. - Những triệu chứng khác: phù, vú căng và đau.
Một số lưu ý: 5 trong các triệu chứng nêu trên phải xảy ra trong suốt một tuần trước kinh nguyệt và giảm đi vài ngày sau ngày có kinh. Các triệu chứng can thiệp rõ ràng vào các hoạt động cũng như mối quan hệ hàng ngày ở nơi làm việc hoặc ở nhà trường. Đồng thời các triệu chứng nêu trên cũng không đơn thuần là sự trầm trọng thêm lên của các rối loạn khác.
2.4. Sự trầm trọng thêm trước kinh nguyệt.
Một số các bệnh nội khoa có thể trở nên nặng hơn trong thời gian trước kinh nguyệt. Thường gặp nhất là các biểu hiện của trầm cảm, đau đầu Migraine, hội chứng ruột dễ bị kích thích, cơn co giật động kinh, hen phế quản, hội chứng suy nhược mạn tính, dị ứng…
3. Điều trị và chăm sóc
3.1. Trong thời gian đầu, rối loạn nhẹ.
- Thay đổi kiểu sống, làm giảm stress, trợ giúp xã hội, thay đổi chế độ ăn, ăn kiêng, luyện tập thể dục thể thao.
- Liệu pháp tâm lý - Rèn luyện nhân cách
- Hoá dược: Calcium cacbonate, L – tryptophan trước chu kỳ, vitamin B6, magnesium, thuốc chống viêm nonsteroid.
3.2. Điều trị các rối loạn nặng.
- Các thuốc nhóm: fluoxetin; sertraline; citalopram; paroxetine; venlafaxine; clomipramine.
- Thuốc giải lo âu: alprazolam; buspirone.
- Hormone: estradiol transdermal, danazol, GnRH, thuốc tránh thai. - Spironolactone
148
- Các biện pháp chăm sóc và theo dõi chặt chẽ, tăng cường nghỉ ngơi và dinh dưỡng.
- Dùng các liệu pháp tâm lý, thư giãn phù hợp.
Câu hỏi tự lượng giá
1. Trình bày những rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt. 2. Mô tả triệu chứng rối loạn tâm thần liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.
149
BÀI 8: RỐI LOẠN TÂM THẦN Ở PHỤ NỮ CĨ THAI VÀ SAU SINH MỤC TIÊU
1. Trình bày được nguyên nhân rối loạn tâm thần thời kì có thai và sau sinh 2. Trình bày được những rối loạn tâm thần ở thời kì có thai và sau sinh
3. Trình bày được cách chăm sóc những rối loạn tâm thần ở thời kì có thai và sau sinh
NỘI DUNG 1. Đại cương
Các hiện tượng thay đổi tâm lý, sinh lý sau đẻ là một q trình biến đổi sinh lý, sinh hóa phức tạp ở cơ thể người mẹ. Ở đại đa số phụ nữ các diễn biến kể trên là một quá trình kể tiếp liên tục, thích ứng dần dần và khơng có biến đổi nặng nề về tâm lý. Tuy nhiên có một số ít những bà mẹ khác những thay đổi này có thể quá ngưỡng nên đã xuất hiện một số biểu hiện bệnh lý về tâm thần ở các mức độ khác nhau. Những thay đổi đó khơng những gây ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của bà mẹ mà còn ảnh hưởng đến cả thể chất và tâm thần của đứa trẻ.
Bệnh loạn thần thời kỳ thai nghén và hậu sản đã được biết từ thời xa xưa. Trước đây Hypocrate gọi là “Bệnh loạn thần của bà đẻ”. Bệnh tâm thần thời kỳ này rất cấp tính, biểu hiện lâm sàng đa dạng. Hypocrate đã đặt vấn đề chính là do thai nghén làm bùng nổ những rối loạn tâm thần này. Sau này cùng với sự phát triển của khoa học và y học người ta thấy rằng có một số yếu tố liên quan trực tiếp đến rối loạn tâm thần thời kỳ này là: Nhiễm trùng, nhiễm độc, can thiệp sản khoa, yếu tố tâm lý xã hội.
Đa số tác giả đã công nhận rối loạn tâm thần và thai nghén ở giai đoạn này chỉ là quan hệ liên quan chứ không phải quan hệ nhân quả. Sự liên quan đó phụ thuộc vào từng cá thể, đời sống văn hóa, ý thức hệ, cảm xúc của bà mẹ đối với lần sinh.
2. Nguyên nhân
2.1. Yếu tố tâm lý xã hội không thuận lợi bao gồm:
150
- Người mẹ sống độc thân - Mang thai ngoài ý muốn
- Thiếu thốn sự nâng đỡ của gia đình, cộng đồng, quan điểm sinh con trai, con gái v.v…
2.2. Yếu tố sinh học:
Ở thời kỳ có thai, trong cơ thể người mẹ chỉ số của các nội tiết tố tăng từng ngày, ngoài các hormon do rau thai tiết ra như H.C.G, Estrogen, Progestegon, đồng thời cũng tăng bài tiết một số hormon như hormon tuyến yên, tuyến giáp, cận giáp và hormon buồng trứng.
- Tuyến yên: trong thời kỳ có thai tuyến yên của người mẹ to gấp rưỡi so với bình thường
- Aldosterone: được bài tiết tăng cao nhất ở tháng cuối, cùng với Estrogen. - Tuyến giáp ở người có thai to gấp rưỡi người bình thường và tăng bài tiết T3, T4.
Cho đến nay đã có nhiều cơng trình nghiên cứu trên thế giới nhằm xem xét việc thay đổi nội tiết nhanh và ồ ạt ở giai đoạn mang thai và hậu sản có phải là nguyên nhân rối loạn tâm thần hay khơng nhưng chưa có cơng trình nào đưa ra kết luận chắc chắn và vấn đề này còn đang được tiếp tục nghiên cứu.
3. Triệu chứng
3.1. Rối loạn tâm thần ở thời kỳ có thai.
3.1.1. Các rối loạn mang tính chất tâm căn:
- Nơn và buồn nơn gặp ở 50% phụ nữ có thai 3 tháng đầu, một số khác hay gặp là tăng tiết nước bọt, cảm giác buồn nôn, kém ăn, chán ăn nhưng có trường hợp lại ăn nhiều.
- Lo âu nhẹ, chóng mặt, co thắt tức ngực, trống ngực, sợ chết khi đẻ, sợ con bị bệnh tật, v.v… các biểu hiện này có thể nhất thời hay kéo dài, nhưng nói chung là giảm từ tháng thứ tư rồi có thể lại tái xuất hiện trạng thái lo âu trước khi đẻ.
151
- Tăng huyết áp thai nghén: Do tăng bài tiết hormon Aldostérol và Estrogen, lưu lượng máu tăng 30% trong những tháng cuối của thời kỳ mang thai, lượng máu tăng từ một đến hai lít trước khi đẻ nên huyết áp của người mẹ tăng hơn lúc bình thường. Điều trị tăng huyết áp ở giai đoạn này ngoài chế độ ăn uống nghỉ ngơi hợp lý, sự nâng đỡ điều trị tâm lý rất quan trọng.
3.1.2. Các rối loạn mang tính chất loạn thần:
Nói chung rất hiếm gặp các bệnh loạn thần ở thời kỳ mang thai, ngay cả ở một người có tiền sử loạn thần thì bệnh cũng ít tái phát ở thời kỳ có thai. Thậm chí một số tác giả cho rằng thai sản ở đây giữ vai trò “Bảo vệ” đối với các trạng thái loạn thần.Ví dụ: Người bệnh đang điều trị ngoại trú loạn thần nhưng khi mang thai có thể giảm đến mức độ tối đa liều các thuốc an thần kinh mà bệnh vẫn không tái phát. Người ta cũng nhận thấy rất ít bệnh tâm thần phân liệt xuất hiện ở thời kỳ này. Những cơn loạn thần dạng hưng cảm rất hiếm gặp.Có thể gặp biểu hiện trầm cảm nhẹ trong thời kỳ có thai ở phụ nữ trẻ, sống trong mơi trường khơng thuận lợi có nhiều khó khăn về kinh tế, hồn cảnh gia đình, nếp sống văn hóa v.v…
3.2. Rối loạn tâm thần ở thời kỳ sau sinh 3.2.1. Các rối loạn tâm thần sớm sau sinh.
- Trầm cảm khơng điển hình: trầm cảm thường xảy ra vào ngày thứ ba. Đó là sự
dịch chuyển từ hứng khởi sang buồn bã và sợ hãi có liên quan đến khả năng ni con, lo lắng về sự hoàn thiện và an tồn của con. Có thể xuất hiện cơn chảy nước mắt không giải thích được, nguyên nhân của hội chứng này được giải thích do sự thay đổi nội tiết xảy ra nhanh sau đẻ và sự biến đổi tâm lý làm cho bà mẹ quá lo lắng, quá quan tâm để ý đến con, luôn nhạy cảm với nhu cầu được chăm sóc, ăn uống, bế bồng của con thí dụ: Thấy con cựa hơi mạnh, hay dướn người, hơi khóc là đã lo lắng sợ con bị đói, bị lạnh hoặc bị bệnh gì đó mà mình chưa biết. Những triệu chứng này có thể tự mất đi sau vài ngày, nó phụ thuộc vào sự quan tâm chăm sóc nâng đỡ về mặt tình cảm của những người xung quanh đối với bà mẹ.
152
Trạng thái này thường nhẹ và lành tính. Điều chủ yếu là bà mẹ phải được chăm sóc và hướng dẫn, giải thích để có kiến thức chăm sóc và ni con ngay từ những tháng cuối của thời kỳ mang thai và tiếp tục được được cán bộ y tế theo dõi hướng dẫn chăm sóc ni con sau khi sinh
- Trầm cảm điển hình: các triệu chứng nói chung tiến triển khơng rầm rộ nên
một số tác giả cho rằng về mặt dịch tễ học khó đánh giá đúng mức, một số thống kê gặp từ 10 đến 20% các trường hợp sau đẻ từ 9 đến 15 tháng.
Biểu hiện lâm sàng: bà mẹ dễ nổi cáu, cảm xúc dễ bị thay đổi, biểu hiện suy nhược, có cơn chảy nước mắt, ln luôn xuất hiện cảm giác bất lực, quá lo lắng về cách cho con ăn, cách giữ vệ sinh, cách dạy dỗ, cho ăn cầu kỳ tỉ mỉ v.v… Có một số yếu tố thúc đẩy hội chứng này là người mẹ còn trẻ 20 tuổi hoặc trên 30 tuổi hoặc bản thân người mẹ có sự thiếu hụt tình cảm hoặc là nạn nhân của sự đối xử tàn tệ trong thời kỳ thơ ấu.
3.2.2. Các rối loạn tâm thần nặng xuất hiện muộn sau sinh.
Đó là những biểu hiện cấp tính, mang tính chất bệnh lý rõ ràng. Khoảng 1/3 trong số những người bệnh có biểu hiện rối loạn tâm thần loại này có biểu hiện loạn thần trước đó.
Các biểu hiện lâm sàng thường gặp là:
- Loạn thần với hoang tưởng lú lẫn và mê mộng:
Trạng thái này khởi đầu đột ngột, rõ nhất ở tuần lễ thứ hai, triệu chứng biểu hiện đa dạng, lo âu kích động, cơn chảy nước mắt, có khi hung hãn, kích động tấn cơng, có khi lại nằm mệt lử, lú lẫn, tri giác sai lệch về khơng gian và thời gian và có khi lại mê mộng lo sợ.
Biểu hiện hoang tưởng, tập trung vào con như: phủ định sự sinh nở, phủ định đời sống của trẻ, sợ trẻ bị đói, bị chết, phủ định vai trị của người cha, thậm trí cho rằng trẻ sinh ra không cần cha.
153
Hoang tưởng tập trung vào người mẹ như cảm thấy mình bị đe dọa, bị bắt uống thuốc độc, thuốc ngủ, lo sợ các điều xấu sẽ đến. Trạng thái lo sợ dai dẳng và nặng nề có thể dẫn đến tự sát hoặc giết con.
Trạng thái này thường nhẹ đi nếu được điều trị đúng và kịp thời nhưng dễ tái phát sau thời gian ngắn.
- Hưng cảm điển hình sau đẻ:
Khởi đầu dầm dộ và sớm trong vòng hai tuần đầu sau sinh, người bệnh có thể kích động mất định hướng nặng, xuất hiện ý tưởng hoang tưởng mang tính chất như mình có quyền lực thực hiện sứ mệnh của thượng đế, có thể pha vào chút ít màu sắc bị truy hại...
- Cơn trầm cảm nặng sau đẻ:
Các cơn khởi đầu cấp diễn sau khi đẻ hai tuần hoặc trong khoảng ba tháng đầu sau đẻ. Cơn trầm cảm thường kèm thao lú lẫn bối rối lo âu, khí sắc dao động cảm giác bất lực, cảm giác bị tội.
- Trạng thái giống phân liệt:
Là trạng thái loạn thần mà đặc điểm nổi bật là tính thiếu hịa hợp. Có thể khởi đầu đột ngột với các kích động, nhiều hoang tưởng, thiếu hịa hợp, mất tiếp xúc với thực tại. Hoặc khởi đầu từ từ cảm xúc và tác phong kỳ dị, tự kỷ, không quan tâm đến con. Trạng thái này thường gặp ở những người bệnh mà trong tiền sử có nét nhân cách cứng nhắc hoặc nhân cách dạng phân liệt, cần phải có thời gian theo dõi lâu dài mới có thể chẩn đốn được chính xác. Có thể đó là cơn đầu tiên của bệnh loạn thần chu kỳ hưng trầm cảm, có thể đó là khởi đầu của bênh tâm thần phân liệt. Trạng thái này có nhiều nguy cơ tái phát ở lần đẻ sau.
4. Điều trị.
4.1. Đối với bà mẹ trong thời gian mang thai.
Với trạng thái trầm cảm và lo âu nhẹ: dùng liệu pháp tâm lý là chủ yếu, người làm liệu pháp tâm lý phải giải thích, u cầu người bệnh nói thành lời những sự việc có liên quan đến xung đột trong gia đình, những khó khăn liên quan đến thai nghén và
154
sinh đẻ, tùy từng trường hợp dùng liệu pháp tâm lý khác nhau phù hợp với sở trường của thầy thuốc, trình độ văn hóa, nhận thức của người mẹ.
Liệu pháp thư giãn do cán bộ chuyên khoa phụ trách, hướng dẫn kỹ thuật tập cho các bà mẹ trẻ, các bà mẹ trước đây đã có triệu chứng tâm căn hay loạn thần và các bà mẹ có nhiều khó khăn về tình cảm và cuộc sống.
Dùng thuốc an thần kinh ở những người bệnh có thai phải tuân theo qui định chặt chẽ. Trong 3 tháng đầu tránh dùng các thuốc chống trầm cảm, giải lo âu, nếu phải dùng thuốc thì chọn loại có thời gian bán hủy ngắn. Chọn các loại điều trị đơn không nên phối hợp nhiều loại thuốc. Chọn loại thuốc mà thầy thuốc đã quen dùng và có nhiều kinh nghiệm về loại này. Giảm liều thuốc trước khi đẻ và phải thông báo cho gia đình và bệnh viện đề phịng trường hợp suy hơ hấp của thai nhi khi lọt lịng mẹ. Khơng sử dụng biện pháp sốc điện kể cả sốc điện có gây mê.
4.2. Đối với bà mẹ bị loạn tâm thần sau sinh
Tùy theo triệu chứng lâm sàng của từng trường hợp cụ thể để quyết định điều trị cho người bệnh. Dùng thuốc an thần kinh thích hợp thường là loại an dịu. Sốc điện có tác dụng tốt cho loại trầm cảm nặng, mê mộng. Chọn thời điểm thích hợp để cho mẹ gần con và chăm sóc con, phải có cán bộ y tế theo dõi, giúp đỡ thường xun.
5. Phịng bệnh
Trước khi có thai, các cặp vợ chồng cần được hướng dẫn về tình trạng sức khỏe, nhu cầu tâm lý của người mẹ trong giai đoạn thai kỳ và hậu sản, cách chăm sóc em bé để người chồng có thể hỗ trợ vợ một cách tốt nhất. Người mẹ nên đi khám thai định kỳ và cần được theo dõi trong thời kỳ hậu sản.
Trong thời gian mang thai và sau sinh, nếu người phụ nữ có rối loạn nhẹ, chồng và người thân cần quan tâm, động viên để họ vượt qua giai đoạn khó khăn. Thai phụ