eGFR (ml/phút/1,73m2) Công thức CKD-EPI-Scr Tổng < 60 ≥ 60 Công thức CKD-EPI-Scr-ScysC < 60 79 (98,8) 6 (25,0%) 85 ≥ 60 1 (1,2%) 18 (75,0% ) 19 Tổng 80 24 104 Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt trong chẩn đoán và phân loại suy thận mạn tính khi áp dụng 2 cơng thức CKD-EPI-Scr và CKD-EPI-Scr-ScysC. Độ lọc cầu thận
tính theo cơng thức CKD-EPI-Scr làm thiếu sót chẩn đốn 6 trường hợp suy thận mạn tính so với tính theo cơng thức huyết thanh (CKD-EPI-Scr-ScysC).
Trên thực tế, theo hướng dẫn KDIGO 2021 trong quản lý bệnh thận mạn, cơng thức CKD-EPI-Scr-ScysC được khuyến khích do độ tin cậy cao hơn.
3.2. PHÂN TÁN SỐ LIỆU GIỮA CHỈ SỐ HbA1c VÀ FRUCTOSAMINE 3.2.1. Tương quan giữa HbA1c và fructosamine ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.8. Tương quan giữa HbA1c và fructosamine ở đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Fructosamine (µmol/L)
r p
Biểu đồ 2.1. Tương quan HbA1c và fructosamine ở đối tượng nghiên cứu. Nhận xét:
Ghi nhận sự tương quan thuận chỉ ở mức độ trung bình giữa HbA1c và
fructosamine ở nhóm nghiên cứu (r = 0,488; p < 0,001), đồng thời có sự phân tán số liệu đáng kể trên biểu đồ. Như vậy, giữa HbA1c và frustosamine tồn tại một khoảng chênh lệch gọi là khoảng trống glycat hóa.
3.2.2. Cơng thức tính khoảng trống GG trên đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi áp dụng cách tính khoảng trống GG mới do tác giả David R. Macdonald và cộng sự đề xuất [53], không áp dụng phương pháp dùng phương trình hồi quy tuyến tính giữa HbA1c và fructosamine huyết thanh như tác giả Cohen và cộng sự trước đây [26].
Theo cách của David R. Macdonald, nồng độ fructosamine huyết thanh được chuyển đổi thành độ lệch bình thường chuẩn SND, từ đó tính ra giá trị
HbA1c dự đốn theo fructosamine (FA). Các chỉ số FA trung bình, HbA1c trung bình và độ lệch chuẩn FA (SDFA) được tính từ tất cả giá trị của mẫu nghiên cứu.
Bảng 3.9. Giá trị trung bình các chỉ số glycat hóa của đối tượng nghiên cứu
Chỉ số Trung bình Độ lệch chuẩn
Fructosamine (µmol/L) 245,4 88,6
HbA1c (%) 7,4 1,8
Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận FA trung bình là 245,4 µmol/L, độ lệch chuẩn FA (SDFA) là 88,6 µmol/L, HbA1c trung bình là 7,4% và độ lệch chuẩn HbA1c (SDHbA1c) là 1,8%.
Theo các số liệu ghi nhận trên 104 bệnh nhân bệnh thận mạn do ĐTĐ đang theo dõi điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, chúng tơi xây dựng được cơng thức tính khoảng trống glycat hóa GG cụ thể như sau:
- SNDFA = (FA đo được – FA trung bình) / SDFA = (FA đo được – 245,4) / 88,6 - HbA1c dự đoán = (SNDFA x SDHbA1c) + HbA1c trung bình = (SNDFA x 1,8) + 7,4
- GG = HbA1c đo được – HbA1c dự đoán
3.2.3. Tương quan giữa GG và các chỉ số glycat hóa ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.10. Tương quan GG và chỉ số glycat hóa ở đối tượng nghiên cứu
Chỉ số
Khoảng trống GG (%)
r p
HbA1c (%) 0,319 < 0,01
Nhận xét:
Ghi nhận sự tương quan thuận ở mức trung bình giữa GG và HbA1c (r = 0,319; p < 0,01), sự tương quan nghịch ở mức trung bình giữa GG và
fructosamine (r = -0,404; p < 0,01) trên các đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 2.2. Tương quan giữa GG và HbA1c ở đối tượng nghiên cứu.
3.2.4. Liên quan GG và các đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu Bảng 3.11. Liên quan giữa GG và đặc điểm lâm sàng đối tượng nghiên cứu
Khoảng trống GG Chỉ số (TB ± ĐLC) GG (%) p < +1 n =77 ≥ +1 n = 27 Tuổi (năm) 66,2 ± 13,5 66,3 ± 14,0 > 0,05 BMI (kg/m2) 23,4 ± 3,3 25,8 ± 5,5 < 0,05
Huyết áp tâm thu (mmHg) 130,3 ± 17,3 134,1 ± 17,3 > 0,05 Huyết áp tâm trương (mmHg) 75,9 ± 11,5 74,4 ± 10,4 > 0,05 Huyết áp chưa kiểm soát (%) 35,1% (27) 55,6% (15) > 0,05 Thời gian mắc ĐTĐ (năm) 8,7 ± 7,5 11,2 ± 6,7 > 0,05
Thực hiện T-test
Nhận xét:
Giá trị trung bình BMI ở nhóm GG ≥ +1 (25,8 ± 5,5 kg/m2) lớn hơn so với nhóm GG < +1 (23,4 ± 3,3 kg/m2), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về tuổi giữa 2 nhóm GG ≥ +1 và GG < +1.
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về trị số huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương và tỉ lệ huyết áp chưa kiểm sốt giữa 2 nhóm GG ≥ +1 và GG < +1.
Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về thời gian mắc ĐTĐ giữa 2 nhóm GG ≥ +1 và GG < +1.
3.3. SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA GG VÀ MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM
3.3.1. Sự tương quan giữa GG và mức độ tiểu đạm ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.12. So sánh sự tương quan giữa các chỉ số glycat hóa và ACR niệu
Chỉ số
ACR niệu (mg/mmol)
r p
GG (%) 0,349 < 0,01
HbA1c (%) 0,244 < 0,05
Fructosamine (µmol/L) -0,102 > 0,05
Đường huyết đói (mg/dL) 0,185 0,06
Thực hiện tương quan Spearman
Nhận xét:
Ghi nhận sự tương quan thuận ở mức độ trung bình giữa khoảng trống GG và mức độ ACR niệu ở đối tượng nghiên cứu (r = 0,349; p < 0,01).
Ghi nhận sự tương quan thuận ở mức độ yếu giữa HbA1c và mức độ ACR niệu ở đối tượng nghiên cứu (r = 0,244; p < 0,05).
Không ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa (p > 0,05) giữa fructosamine huyết thanh và mức độ ACR niệu ở đối tượng nghiên cứu.
Không ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa (p > 0,05) giữa đường huyết đói và mức độ ACR niệu ở đối tượng nghiên cứu.
So với glucose huyết đói và các chỉ số glycat hóa khác, GG có sự tương quan mạnh nhất với ACR niệu ở các đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 2.4. Tương quan giữa GG và ACR niệu ở đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.13. So sánh mối liên quan các chỉ số glycat hóa và mức ACR niệu Bảng 3.13. So sánh mối liên quan các chỉ số glycat hóa và mức ACR niệu
Chỉ số (TB ± ĐLC) Mức ACR niệu P A1 n = 23 A2 n = 25 A3 n = 56 GG (%) -1,52 ± 1,50 0,49 ± 1,60 0,40 ± 1,60 < 0,01 HbA1c (%) 6,7 ± 1,6 7,4 ± 1,7 7,7 ± 2,0 0,06 Fructosamine (µmol/L) 284,7 ± 88,9 218,9± 77,7 241,1 ± 88,9 < 0,05
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) về giá trị trung bình của khoảng trống GG giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1 (-1,52 ± 1,50), mức tiểu
đạm A2 (0,49 ± 1,60) và mức tiểu đạm A3 (0,40 ± 1,60).
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về giá trị trung bình của
fructosamine huyết thanh giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1 (284,7 ± 88,9), mức tiểu đạm A2 (218,9± 77,7) và mức tiểu đạm A3 (241,1 ± 88,9).
Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về HbA1c và đường
huyết đói giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1, A2 và A3.
Bảng 3.14. So sánh mối liên quan giữa các chỉ số glycat hóa và ACR đại thể
Chỉ số (TB ± ĐLC) Tiểu đạm đại thể (ACR ≥ 30 mg/mmol) p Không n = 48 Có n = 56 GG (%) -0,48 ± 1,84 0,40 ± 1,60 < 0,01 HbA1c (%) 7,1 ± 1,5 7,7 ± 2,0 < 0,05 Fructosamine (µmol/L) 250,4 ± 88,8 241,0 ± 88,9 > 0,05
Đường huyết đói (mg/dL) 129,7 ± 56,2 150,2 ± 58,8 0,07
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về giá trị trung bình của khoảng trống GG và HbA1c giữa 2 nhóm bệnh nhân có tiểu đạm đại thể và khơng có tiểu đạm đại thể.
3.3.2. Vai trò của GG trong đánh giá tiểu đạm ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.15. Mơ hình hồi quy đơn biến giữa các chỉ số glycat hóa và tình trạng tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol)
Yếu tố Tỉ số Odds
(OR)
Khoảng tin cậy 95%
p
GG (%) 1,976 1,419 - 2,753 < 0,001
HbA1c (%) 1,497 1,036 - 2,161 < 0,05
Fructosamine (µmol/L) 0,994 0,989 - 0,999 > 0,05
Đường huyết đói (mg/dL) 1,009 0,997 - 1,021 > 0,05
Nhận xét:
Trong các mơ hình hồi quy đơn biến, GG và HbA1c là những yếu tố liên quan có ý nghĩa (p < 0,05) dẫn đến tình trạng tăng tiểu đạm (ACR ≥ 3 mg/mmol) trên các bệnh nhân ĐTĐ.
Do tỉ số OR của đường huyết đói và fructosamine khơng có ý nghĩa thống kê nên chúng tôi đưa 2 biến GG và HbA1c vào mơ hình hồi quy đa biến.
Bảng 3.16. Mơ hình hồi quy đa biến giữa các chỉ số glycat hóa và tình trạng tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol)
Yếu tố Tỉ số Odds
(OR)
Khoảng tin cậy 95%
p
GG (%) 1,945 1,380 - 2,742 < 0,001
Nhận xét:
Trong mơ hình hồi quy đa biến trên, chỉ có GG là yếu tố độc lập dẫn đến tình trạng tăng tiểu đạm trên bệnh nhân ĐTĐ (ACR ≥ 3 mg/mmol), với OR = 1,945 (khoảng tin cậy 95%: 1,380 - 2,742; p < 0,01).
Cứ mỗi 1% GG tăng lên thì nguy cơ tăng tiểu đạm trên bệnh nhân ĐTĐ (ACR ≥ 3 mg/mmol) cao gấp 1,945 lần (khoảng tin cậy 95%: 1,380 - 2,742).
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tỉ lệ tăng GG và tỉ lệ tăng ACR niệu Khoảng trống GG Khoảng trống GG ACR (mg/mmol) GG (%) OR p < +1 n =77 ≥ +1 n = 27 ≥ 3 (%, n) 71,4% (55) 96,3% (26) 10,400 < 0,01 ≥ 30 (%, n) 50,6% (39) 63,0% (17) 1,656 > 0,05
Thực hiện Chi bình phương test
Thực hiện kiểm định chi bình phương với biến kết cục là ACR ≥ 3
mg/mmol. Kết quả cho thấy giá trị Pearson Chi-Square = 7,18, bậc tự do DF=1 và mức ý nghĩa p < 0,01. Tỉ số Odds (OR) = 10,4 với khoảng tin cậy 95% là 1,329 - 81,401.
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về tỉ lệ tăng ACR niệu (ACR
≥ 3 mg/mmol) giữa 2 nhóm có GG < +1 (71,4%) và GG ≥ +1 (96,3%).
GG ≥ +1 dẫn đến nguy cơ tăng ACR ≥ 3 mg/mmol cao gấp 10,4 lần (p < 0,01) so với GG < +1 (khoảng tin cậy 95%: 1,329 - 81,401).
3.4. SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA GG VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN
3.4.1. Sự tương quan giữa GG và độ lọc cầu thận ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.18. So sánh sự tương quan giữa các chỉ số glycat hóa và eGFR
Chỉ số eGFR (ml/phút/1,73m2)
r p
GG (%) -0,313 < 0,01
HbA1c (%) -0,440 > 0,05
Fructosamine (µmol/L) 0,243 < 0,01
Đường huyết đói (mg/dL) 0,125 > 0,05
Thực hiện tương quan Spearman
Nhận xét:
Ghi nhận sự tương quan nghịch ở mức độ trung bình giữa khoảng trống
GG và độ lọc cầu thận eGFR (sử dụng cơng thức ước đốn phối hợp CKD-EPI- ScysC-Scr) ở đối tượng nghiên cứu (r = -0,313; p < 0,01).
Ghi nhận sự tương quan thuận ở mức độ yếu giữa nồng độ fructosamine
huyết thanh và độ lọc cầu thận eGFR (sử dụng công thức ước đoán phối hợp CKD-EPI-ScysC-Scr) ở đối tượng nghiên cứu (r = 0,243; p < 0,05).
Không ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa (p > 0,05) giữa HbA1c và độ lọc cầu thận eGFR ở đối tượng nghiên cứu.
So với glucose huyết đói và các chỉ số glycat hóa khác, khoảng trống GG có sự tương quan mạnh nhất với eGFR (sử dụng công thức ước đoán phối hợp CKD-EPI-ScysC-Scr theo KDIGO 2021) ở các đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 2.4. Tương quan giữa GG và eGFR ở đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.19. So sánh mối liên quan giữa các chỉ số glycat hóa và giảm eGFR
Chỉ số (TB ± ĐLC) Suy thận mạn tính (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2) p Có n = 85 Không n = 19 GG (%) 0,32 ± 1,55 -1,44 ± 1,96 < 0,01 HbA1c (%) 6,7 ± 1,16 7,6 ± 1,9 > 0,05 Fructosamine (µmol/L) 226,5 ± 73,5 329,7 ± 102,4 < 0,05
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) về giá trị trung bình của khoảng trống GG giữa 2 nhóm bệnh nhân có suy thận mạn tính (0,32 ± 1,55) và khơng có suy thận mạn tính (-1,44 ± 1,96).
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về giá trị trung bình của
fructosamine huyết thanh giữa 2 nhóm bệnh nhân có suy thận mạn tính (226,5 ± 73,5) và khơng có suy thận mạn tính (329,7 ± 102,4).
Không ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của HbA1c giữa 2 nhóm bệnh nhân có và khơng có sự hiện diện của tình trạng suy thận mạn tính.
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của
đường huyết đói giữa 2 nhóm bệnh nhân có và khơng có sự hiện diện của tình
trạng suy thận mạn tính.
3.3.2. Vai trị của GG trong đánh giá giảm eGFR ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.20. Mơ hình hồi quy đa biến giữa các chỉ số glycat hóa và tình trạng giảm eGFR (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2)
Yếu tố Tỉ số Odds
(OR)
Khoảng tin cậy 95%
p
GG (%) 2,588 1,331 - 5,032 < 0,01
HbA1c (%) 0,691 0,376 - 1,269 > 0,05 Fructosamine(µmol/L) 0,999 0,987 - 1,012 > 0,05
Nhận xét:
Trong mơ hình hồi quy đa biến trên, chỉ có GG là yếu tố độc lập dẫn đến tình trạng giảm eGFR bệnh nhân ĐTĐ (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2), với OR = 2,588 (khoảng tin cậy 95%: 1,331 - 5,032; p < 0,01).
Cứ mỗi 1% GG tăng lên thì dẫn đến nguy cơ giảm eGFR (eGFR < 60
ml/phút/1,73m2) cao gấp 2,588 lần.
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa GG và sự giảm chức năng thận Khoảng trống GG Khoảng trống GG Chỉ số (TB ± ĐLC) GG (%) p < +1 n =77 ≥ +1 n = 27 Creatinine (mg/dL) 2,0 ± 1,8 1,7 ± 0,6 > 0,05 Cystatin C (mg/L) 2,3 ± 1,3 2,5 ± 0,7 > 0,05 eGFR CKD-EPI-ScysC- Scr (mL/phút/1,73m2) 41,8 ± 29,6 31,3 ± 14,7 < 0,01 Thực hiện T-test Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về giá trị trung bình của độ lọc cầu thận ước đốn (eGFR) tính theo các cơng thức phối hợp CKD-EPI-ScysC- Scr giữa 2 nhóm bệnh nhân có GG < +1 (41,8 ± 29,6) và GG ≥ +1 (31,3 ± 14,7).
Khơng ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của creatinine huyết thanh giữa 2 nhóm bệnh nhân có GG < +1 và GG ≥ +1.
Không ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của cystatin C huyết thanh giữa 2 nhóm bệnh nhân có GG < +1 và GG ≥ +1.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa GG và các giai đoạn giảm eGFR eGFR eGFR (mL/phút/1,73m2) Khoảng trống GG GG trung bình p < +1 ≥ +1 ≥ 60 89,5% (17) 10,5% (2) -1,81 ± 1,71 < 0,001 30–59 70,3% (26) 29,7% (11) 0,22 ± 1,68 < 30 70,8 % (34) 29,1% (14) 0,60 ± 1,46 Tổng 77 27 -0,01 ± 1,76
Thực hiện Crosstab & ANOVA
Nhận xét:
Kết quả cho thấy khi bệnh thận mạn do ĐTĐ tiến triển đến giai đoạn càng muộn theo phân loại của KDIGO 2021 (sử dụng cơng thức ước đốn phối hợp CKD-EPI-ScysC-Scr) thì tỉ lệ bệnh nhân có GG ≥ +1 càng tăng cao so với tỉ lệ bệnh nhân có GG < +1 (p < 0,001).
Giá trị trung bình của khoảng trống GG cũng tăng dần theo các giai đoạn của bệnh thận mạn (theo phân loại CKD của KDIGO 2021), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Trong 104 đối tượng tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số nam/nữ là 52/52. Trong nghiên cứu “Mức lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân tiền đái tháo đường và đái tháo đường típ 2” (2019), tác giả Đặng
Anh Đào ghi nhận tỉ lệ nam nữ lần lượt ở 3 nhóm như sau: nhóm chứng (51/64); nhóm tiền ĐTĐ (48/38) và nhóm ĐTĐ típ 2 (72/65) [2]. Trong nghiên cứu của
Đỗ Trung Quân và cộng sự (2017) về nồng độ cystatin C huyết thanh và
microalbumin niệu trên 132 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, tỉ lệ nam là 42,4% và tỉ lệ nữ là 57,6% [9]. So sánh với các nghiên cứu ngoài nước, như nghiên cứu của tác giả Cosson và cộng sự (2013) về mối liên quan giữa khoảng trống GG và mức protein niệu đại thể ở 925 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, tỉ lệ nam/nữ là 493/432 [28]. Theo nghiên cứu của tác giả Nayak và cộng sự (2013) trên 3182 bệnh nhân
ĐTĐ cả típ 1 và 2, tỉ lệ nam giới là 54,6% [56]. Nghiên cứu của tác giả
Rodriguez-Segade và cộng sự (2011) trên 2314 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ lệ nam giới là 48,3% [64]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi khá tương
đồng với các tác giả trong và ngoài nước. Điều này cho thấy nghiên cứu của
chúng tơi có thiết kế hợp lý và số lượng mẫu đủ lớn, phù hợp với diễn tiến khá tương đồng của bệnh thận mạn ở 2 giới.
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 66,3 ± 13,6 tuổi. Trong
đó, tuổi nhỏ nhất là 36 tuổi và tuổi lớn nhất 93 tuổi. Đa số các bệnh nhân trong
nhóm nghiên cứu đều ở độ tuổi ≥ 40 (97,1%). Theo sự phân chia nhóm tuổi thì nhóm 60-79 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 43,3%, sau đó là nhóm 40-59 tuổi