Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát đoàn hệ tiến cứu
2.2. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập viện điều trị với chẩn đoán là suy tim mạn.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Khơng có khả năng giao tiếp để tham gia cuộc phỏng vấn một cách chính xác: giảm thính lực, sa sút trí tuệ, có bệnh tâm thần kinh trước đây.
2.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu là khoa Nội Tim Mạch, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định.
- Thời gian nghiên cứu trong 30 tháng từ tháng 03/2013 đến tháng 09/2015.
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
- Phương pháp chọn mẫu: ngẫu nhiên liên tiếp, khơng xác xuất. - Cỡ mẫu được tính theo công thức:
2 2 ) 2 / 1 ( d ) p 1 ( p Z n Với:
Z: là hệ số tin cậy, với độ tin cậy α = 95%, ta có: Z(1-α/2) = 1,96
p: là tỷ lệ trầm cảm ở bệnh nhân suy tim theo nhiên cứu của Jiang thực hiện trên 374 bệnh nhân suy tim nhập viện bằng cách sử dụng thang điểm Beck (Beck Depression Inventory Score) cho thấy rằng có 35% bệnh nhân có trầm cảm (điểm Beck ≥ 10) [69]. Do đó chúng tơi chọn p = 35%.
d: là sai số ước lượng, chúng tôi chọn d = 5% Vậy: 5856 , 349 ) 05 , 0 ( ) 35 , 0 1 ( 35 , 0 ) 96 , 1 ( n 2 2
Suy ra cỡ mẫu nghiên cứu: n = 350 ca.
Như vậy, chọn cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu là 350 trường hợp.
2.5. Xác định các biến số nghiên cứu
2.5.1. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 2.5.1.1. Chẩn đoán suy tim
a. Chẩn đoán xác định suy tim
Chẩn đoán suy tim mạn theo tiêu chuẩn Hội Tim Châu Âu năm 2012 (cập nhật 2016 khơng thay đổi tiêu chuẩn chẩn đốn) [73], [106].
+ Triệu chứng cơ năng: khó thở khi gắng sức hoặc khi nghỉ ngơi, mệt mỏi, uể oải, phù mắt cá chân.
+ Triệu chứng thực thể: nhịp tim nhanh, khó thở nhanh nông, rale ẩm đáy phổi, tràn dịch màng phổi, tĩnh mạch cổ nổi, gan to, phù ngoại biên.
+ Dấu chứng bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của tim lúc nghỉ: tim to, đánh trống ngực, âm thổi ở tim, siêu âm tim bất thường, BNP hoặc NT-proBNP tăng.
b. Chẩn đoán mức độ suy tim
Phân độ suy tim theo Hội Tim New York (New York Heart Association: NYHA)
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực. Vận động thể lực thơng thường khơng gây mệt, khó thở.
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực. Bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi. Vận động thể lực thơng thường dẫn đến mệt, khó thở.
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực. Mặc dù bệnh nhân khỏe khi nghỉ ngơi, nhưng chỉ vận động nhẹ đã có triệu chứng.
- Độ IV: Mệt, khó thở khi nghỉ ngơi.
c. Phân loại suy tim theo chức năng thất trái (tiêu chuẩn của Hội Tim Châu Âu 2012) [73]
- Suy tim với chức năng thất trái giảm (đủ 3 tiêu chuẩn) + Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim
+ Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim + Phân suất tống máu (EF) thất trái giảm
- Suy tim với chức năng thất trái bảo tồn (đủ 4 tiêu chuẩn)
+ Triệu chứng cơ năng điển hình của suy tim + Triệu chứng thực thể điển hình của suy tim
+ Phân suất tống máu (EF) thất trái bình thường hoặc giảm nhẹ và thất trái không dãn
+ Tổn thương cơ tim thích hợp (phì đại thất trái, dãn nhĩ trái) và/hoặc rối loạn chức năng tâm trương thất trái
2.5.1.2. Chẩn đoán rối loạn trầm cảm
Ở Việt Nam, phiên bản BDI-IA từ lâu đã được dịch sang tiếng Việt bởi Khoa tâm thần bệnh viện Bạch Mai, được các nhà tâm thần dùng rộng rãi trên lâm sàng để lượng giá mức độ của các triệu chứng rối loạn trầm cảm và được sử dụng trong nhiều nghiên cứu ở trong nước. Do đó trong nghiên cứu này chúng tơi sử dụng phiên bản BDI-IA được dịch từ bản tiếng Anh và có tham khảo các bản dịch tiếng Việt ở trong nước. Còn phiên bản BDI-II do vấn đề bản quyền nên hiện nay vẫn chưa được sử dụng phổ biến tại Việt Nam và vì vậy chúng tơi khơng sử dụng trong nghiên cứu này.
a. Chẩn đốn rối loạn trầm cảm: Dựa vào thang điểm Beck phiên bản BDI-
IA. Bệnh nhân được xác định rối loạn trầm cảm khi điểm số của thang điểm Beck ≥ 10.
b. Chẩn đoán mức độ rối loạn trầm cảm
Chẩn đoán mức độ rối loạn trầm cảm dựa vào điểm số thang điểm Beck với các tiêu chuẩn sau:
+ 10 – 16: rối loạn trầm cảm nhẹ
+ 17 – 29: rối loạn trầm cảm trung bình + 30 – 63: rối loạn trầm cảm nặng
2.5.1.3. Định nghĩa các biến số
- Tiền căn suy tim: đã được chẩn đoán và điều trị suy tim tại một bệnh viện và có giấy xuất viện.
- Khả năng lao động: có thể làm những cơng việc hằng ngày một cách bình thường.
- Vận động thể lực: bệnh nhân có khả năng vận động, tập thể dục hằng ngày với thời gian ít nhất là 30 phút.
- Tử vong do mọi nguyên nhân: tại thời điểm kết thúc nghiên cứu, ghi nhận tất cả các trường hợp tử vong bất kể nguyên nhân là gì.
- Bệnh đồng mắc: được định nghĩa là bệnh lý xảy ra đồng thời với suy
tim, có hay khơng có mối liên quan nhân quả với suy tim. Bệnh đồng mắc được ghi nhận lại một cách hệ thống thông qua các câu hỏi trực tiếp thỏa các điều kiện sau: (1) các bệnh được liệt kê trong chỉ số bệnh đồng mắc Charlson (Charlson Comorbidity Index) [29] (2) tất cả các bệnh đồng mắc được liệt kê trong hồ sơ y khoa của bệnh nhân; hoặc (3) bệnh đồng mắc biểu hiện trong quá trình thu nhận bệnh nhân và ở những lần thăm khám tiếp theo. Việc chẩn đoán một bệnh đồng mắc được xác nhận bằng cách rà soát các loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng, hoặc từ các xét nghiệm xác định có sẵn từ hồ sơ y khoa của bệnh nhân. Loại trừ những bệnh đã hồn tồn hồi phục (ví dụ, viêm phổi): + Bệnh tim thiếu máu cục bộ [46]: bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB) khi có bất kỳ một trong các điều kiện sau:
. Nhồi máu cơ tim (NMCT) đã được chẩn đốn: có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn: lâm sàng có cơn đau thắt ngực và hoặc men tim tăng phù hợp và hoặc điện tâm đồ biến đổi phù hợp NMCT.
. Những bệnh nhân chụp động mạch vành có hẹp > 70%. . Nghiệm pháp gắng sức dương tính.
+ Tăng huyết áp: được định nghĩa là khi thỏa 1 trong các tiêu chuẩn
sau: đã được chẩn đoán của bác sĩ là tăng huyết áp, đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp hoặc có bằng chứng của tăng huyết áp ở các lần thăm khám (hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mm Hg hoặc huyết áp tâm thu ≥ 140 mm Hg, đo ít nhất 2 lần ở 2 thời điểm khác nhau) [87].
+ Rung nhĩ: khi trên điện tâm đồ có rối loạn nhịp với đặc điểm: khoảng RR khơng đều ―hồn tồn‖, khơng phân biệt được sóng P, chiều dài
chu kỳ nhĩ thường biến thiên và < 200 mili giây (> 300 nhịp/ phút) [27], hiện đang được chẩn đoán và điều trị rung nhĩ.
+ Đái tháo đƣờng: khi thoả 1 trong các tiêu chuẩn sau:
. Có tiền sử đái tháo đường, bất kể thời gian mắc bệnh hay có đang được điều trị thuốc chống đái tháo đường hay không.
. Thỏa mãn tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội Đái tháo đường Hoa kỳ và Tổ chức Y tế thế giới, dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn sau: HbA1c ≥ 6,5%; hoặc lượng đường trong máu 8 giờ sau khi nhịn ăn uống ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L); hoặc lượng đường trong máu 2 giờ trong nghiệm pháp dung nạp glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L); hoặc đường trong máu bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) ở bệnh nhân có triệu chứng đái tháo đường cổ điển. Trong trường hợp tăng đường huyết không rõ ràng, kết quả sẽ được kiểm tra lại [18].
+ Rối loạn chuyển hóa lipid máu: khi thỏa mãn ≥ 1 trong các tiêu
chuẩn sau: xét nghiệm máu có cholesterol tồn phần ≥ 200 mg/dL (5,18 mmol/l); LDL-C ≥ 100 mg/dL (2,6 mmol/l); HDL-C < 40 mg/dL (1,03 mmol/l) ở nam và < 50 mg/dL (1,29 mmol/l) ở nữ; triglyceride ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/l) [127]; hiện đang điều trị thuốc hạ lipid máu.
+ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: Theo ―Chiến lược toàn cầu về
BPTNMT‖ (GOLD) năm 2013 [139] hay bản cập nhật năm 2017 [140]: BPTNMT được định nghĩa khi tỷ số FEV1/FVC sau nghiệm pháp giãn phế quản < 0,7 trên hô hấp ký, có triệu chứng phù hợp (khó thở, ho, khạc đàm mạn tính) và có phơi nhiễm quan trọng với các yếu tố nguy cơ.
+ Bệnh thận mạn: theo KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving
Global Outcomes) [83] là những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng thận, kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe người bệnh.
Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận mạn (BTM): dựa vào 1 trong 2 tiêu chuẩn sau:
a- Triệu chứng tổn thương thận (có biểu hiện 1 hoặc nhiều)
• Có Albumine nước tiểu (tỷ lệ albumin creatinine nước tiểu > 30mg/g hoặc albumine nước tiểu 24 giờ > 30mg/24giờ)
• Bất thường nước tiểu
• Bất thường điện giải hoặc các bất thường khác do rối lọan chức năng ống thận
• Bất thường về mơ bệnh học thận
• Xét nghiệm hình ảnh học phát hiện thận tiết niệu bất thường • Ghép thận
b- Giảm mức lọc cầu thận (Glomerular filtration rate: GFR) <60ml/ph/1,73 m2.
+ Cƣờng giáp [113]:
a- Lâm sàng:
• Hội chứng cường giáp
• Bướu giáp to lan tỏa, bướu giáp mạch • Các biểu hiện ở mắt, lồi mắt là đặc hiệu • Phù niêm trước xương chày
b- Cận lâm sàng:
• TSH giảm, FT4 tăng, T3 tăng, TRAb tăng
• Siêu âm tuyến giáp: hình ảnh tăng sinh mạch máu nhiều • Đo độ tập trung iode: có góc thốt
2.5.1.4. Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu Bảng 2.1. Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu
Tên biến số Loại biến Giá trị, đơn vị
Tuổi Liên tục Năm
Nhóm: <50, 50 - 59, 60 – 69, ≥ 70
Giới Danh định Nam, nữ
Tình trạng hơn nhân Danh định Có vợ / chồng, góa bụa, ly hơn, độc thân
Tình trạng gia đình Danh định Sống với người thân, không sống với người thân, sống một mình Trình độ học vấn Thứ tự Không biết chữ, cấp 1, cấp 2, cấp 3
- đại học
Nơi cư ngụ Danh định Thành thị, nông thôn
Dân tộc Danh định Kinh, Hoa, khác
Tôn giáo Danh định Phật giáo, Công giáo, Đạo khác Khả năng lao động Nhị giá Có, khơng
Số năm khơng lao động Liên tục Năm
Nhóm: < 10, 10 - < 20, 20 - < 30, ≥ 30
Phân độ suy tim NYHA Thứ tự I, II, III, IV Vận động thể lực Nhị giá Có, khơng Tiền căn suy tim Nhị giá Có, khơng Số lần nhập viện trong 12
tháng
Liên tục Số lần
Nhóm: khơng, 1 lần, 2 lần, ≥ 3 lần Thời gian suy tim Liên tục Năm
Tên biến số Loại biến Giá trị, đơn vị
5 năm, 6 – 10 năm, > 10 năm Creatinin huyết thanh Liên tục µmol/l
Hemoglobin Liên tục g/l
NT-proBNP Liên tục pg/ml
(nồng độ NT-proBNP > 35.000 pg/ml lấy giá trị là 35.000 pg/ml) Phân suất tống máu thất trái Liên tục %
Nhóm: PSTMTT giảm: EF < 40%, PSTMTT trung gian: 40 ≥ EF < 49, PSTMTT bảo tồn: EF ≥ 50% (Đo bằng phương pháp Simpson) Điểm trầm cảm Beck Liên tục Điểm
Tử vong do mọi nguyên nhân
Nhị giá Có, khơng
Thời gian tử vong Liên tục Tháng
2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 2.6.1. Phƣơng pháp thực hiện
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán suy tim theo tiêu chuẩn Hội Tim Châu Âu (ESC 2012) nhập viện khoa Nội Tim Mạch, Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định, được thực hiện các xét nghiệm thường qui: công thức máu, chức năng gan, thận, NT-proBNP, X quang ngực thẳng, điện tâm đồ và siêu âm tim.
Tất cả bệnh nhân được theo dõi và tiến hành điều trị theo phác đồ của khoa.
Khi tình trạng suy tim ổn định (các triệu chứng suy tim cải thiện và được bác sĩ điều trị cho xuất viện) và ngay ngày xuất viện, bệnh nhân sẽ được người thực hiện nghiên cứu phỏng vấn để thu thập thông tin về các đặc điểm nhân khẩu học (nơi cư ngụ, tơn giáo, dân tộc, trình độ học vấn, tình trạng hơn nhân, tình trạng gia đình, khả năng lao động...), tiền căn bệnh lý và người bệnh tự đánh giá các triệu chứng theo thang Beck. Thời điểm thực hiện phỏng vấn và tự đánh giá theo thang Beck là 9 – 10 giờ sáng của ngày bệnh nhân xuất viện. Đây là thời điểm bệnh nhân ổn định về lâm sàng, thức tỉnh và tâm trạng tương đối thoải mái vì thế việc đánh giá theo thang Beck sẽ chính xác hơn. Đối với các bệnh nhân khơng biết chữ thì người phỏng vấn sẽ đọc và bệnh nhân sẽ tự chọn lựa câu thích hợp.
Các bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu sẽ được chúng tôi lưu lại số điện thoại, theo dõi tái khám tại phòng khám ngoại trú tim mạch. Nếu bệnh nhân không tái khám chúng tôi sẽ liên hệ trực tiếp qua điện thoại. Toàn bộ bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu được chúng tôi trực tiếp gọi điện thoại để biết được tình trạng sống cịn sau khi xuất viện một năm.
2.6.2. Công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 2.6.2.1. Công cụ đo lƣờng
Thang điểm Beck - IA được rút gọn hơn nên ngắn, đơn giản, dễ sử dụng. Thang điểm Beck - IA bao gồm 21 mục: buồn, bi quan, thất bại, mất niềm vui, cảm giác tội lỗi, cảm giác bị trừng phạt, khơng thích bản thân, phê phán bản thân, ý nghĩ tự sát, khóc, tâm trạng bối rối, mất sự quan tâm, quyết định khó khăn, cảm thấy vô giá trị, mất năng lượng, mất ngủ, kích động, khơng ngon miệng, tập trung khó khăn, mệt, mất sự thích thú tình dục. Mỗi mục có 4 chọn lựa: 0, 1, 2 và 3 điểm, tổng điểm từ 0 – 63.
THANG ĐIỂM BECK – IA 1. 0- Tôi không cảm thấy buồn.
1- Tôi cảm thấy buồn.
2- Tôi luôn cảm thấy buồn và không thể thôi được.
3- Tôi buồn và khổ sở đến mức không thể chịu được.
7. 0- Tôi không cảm thấy thất vọng với bản thân.
1- Tôi thất vọng với bản thân. 2- Tôi ghê gớm bản thân. 3- Tôi căm thù bản thân.
2. 0- Tơi hồn tồn khơng nản lịng về tương lai.
1- Tơi cảm thấy nản lịng về tương lai.
2- Tơi khơng có gì để mong đợi một cách vui thích.
3- Tơi cảm thấy tương lai tuyệt vọng và tình hình khơng thể cải thiện được.
8. 0- Tơi khơng cảm thấy mình tệ hơn người khác.
1- Tơi tự chê mình vì sự yếu đuối và lỗi lầm của bản thân. 2- Tơi khiển trách mình vì những lỗi lầm của bản thân. 3- Tơi khiển trách mình vì mọi điều xấu xảy đến.
3. 0- Tôi không cảm thấy bị thất bại.
1- Tôi cảm thấy thất bại hơn một người bình thường.
2- Nhìn lại cuộc đời, những gì tơi thấy là một loạt thất bại. 3- Tơi cảm thấy mình là một người thất bại hồn tồn.
9. 0- Tơi khơng có bất kỳ ý nghĩ gì làm tổn hại bản thân.
1- Tơi có ý nghĩ làm tổn hại bản than, nhưng thường không thực hiện chúng.
2- Tôi muốn tự sát.
3- Tơi sẽ tự sát ngay khi có cơ hội.
4. 0- Tơi hồn tồn khơng bất mãn. 1- Tơi khơng thích thú những gì tơi vẫn ưa trước đây.
2- Tôi không thỏa mãn về bất kỳ cái gì nữa.
3- Tơi bất mãn và chán mọi thứ.
10 .
0- Tơi khơng khóc nhiều hơn thường lệ.
1- Hiện nay tơi khóc nhiều hơn trước kia.
2- Hiện nay tơi ln khóc. 3- Tơi đã từng có thể khóc, nhưng hiện nay tơi khơng thể khóc mặc dù tơi muốn khóc.
5. 0- Tơi hồn tồn khơng cảm thấy