Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 59 bệnh nhân được chẩn đốn đa chấn thương có gãy xương lớn, được cấp cứu và điều trị tại Bệnh viện Quân y 103, trong thời gian từ tháng 7/2015 đến tháng 01/2018.
1.5.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân được chẩn đốn đa chấn thương có đủ các tiêu chuẩn các định nghĩa của Patel A. (1971) và Trentz O. (2000) [2],[28].
- Bệnh nhân vào cấp cứu tại Bệnh viện Quân y 103 trong 6 giờ đầu kể từ khi bị thương và chưa được điều trị thực thụ tại các tuyến trước, trước khi vào viện.
- Bệnh nhân đa chấn thương có kèm theo gãy xương lớn. Các xương lớn bao gồm xương chậu, xương đùi, xương chày và xương cánh tay. Ổ gãy xương cần được tiến hành can thiệp phẫu thuật kết hợp xương, trong thời gian nằm viện tại Bệnh viện Quân y 103.
1.5.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân nghiên cứu
- Bệnh nhân đã tử vong trước khi phẫu thuật kết hợp xương.
- Bệnh nhân được chuyển đến cơ sở điều trị khác trước khi phẫu thuật xử trí kết hợp xương hoặc trước khi đạt tiêu chuẩn ra viện.
- Bệnh nhân không đủ thông tin theo mẫu nghiên cứu.
1.6. Phương pháp nghiên cứu 1.6.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu, mô tả lâm sàng, theo dõi dọc.
1.6.2. Cỡ mẫu
- Thuận tiện.
- Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở 59 bệnh nhân, có đủ tiêu chuẩn lựa chọn.
1.6.3. Phương pháp nghiên cứu
Lập hồ sơ bệnh án nghiên cứu cho tất cả các bệnh nhân khi vào viện và thu thập các biến số nghiên cứu theo bệnh án nghiên cứu mẫu (Phụ lục).
1.6.3.1. Các biến số về đặc điểm chung của BN nghiên cứu
- Tuổi: phân loại các lứa tuổi theo WHO. - Giới tính: nam/nữ.
- Nguyên nhân chấn thương: tai nạn giao thông, tai nạn ngã cao và các tai nạn khác (đổ tường, sập nhà, tai nạn máy công nghiệp…)
- Cơ cấu tổn thương: Các tổn thương được chia thành sáu vùng giải phẫu theo phân chia của Baker S. P. và cộng sự (1974) [30], các vùng tổn thương bao gồm:
(1) Sọ não và cổ: gồm các tổn thương ở da đầu, xương sọ, nhu mô não; cột sống và tuỷ sống cổ.
(2) Hàm mặt: bao gồm các tổn thương ở phần mềm và xương vùng hàm mặt.
(3) Ngực: bao gồm tổn thương các xương ở lồng ngực, tổn thương các cơ quan trong lồng ngực; cột sống và tuỷ sống đoạn ngực.
(4) Bụng: bao gồm tổn thương các tạng trong ổ bụng, sau phúc mạc, các tạng trong tiểu khung; xương cột sống và tủy sống đoạn thắt lưng.
(5) Chi thể và xương chậu: các tổn thương xương, khớp, phần mềm của tứ chi và tổn thương ở xương khung chậu.
(6) Da: các vết thương lóc da, tổn thương bỏng.
- Tỷ lệ theo số vùng tổn thương trên bệnh nhân đa chấn thương. - Tỷ lệ tử vong và sống sót theo số vùng tổn thương.
- Cơ cấu tổn thương kết hợp. - Số lượng ổ gãy xương. - Tỷ lệ gãy xương lớn.
- Tỷ lệ tử vong, sốc chấn thương và suy hô hấp cấp.
- Tỷ lệ tử vong, sốc và suy hô hấp theo cơ cấu tổn thương.
- Thời gian đến viện: tính bằng giờ; từ lúc bị chấn thương đến khi vào Bệnh viện Quân y 103.
- Các biện pháp cấp cứu ban đầu đã thực hiện trước khi đến bệnh viện.
- Thời gian nằm viện: là số ngày tính từ khi bệnh nhân vào viện tới khi bệnh nhân ra viện.
- Bệnh nhân sống và tử vong.
+ Bệnh nhân sống: bao gồm những bệnh nhân đã ra viện trong tình trạng khơng cần một hỗ trợ nào về hô hấp và tuần hoàn.
+ Bệnh nhân tử vong: bao gồm những bệnh nhân tử vong tại bệnh viện và những bệnh nhân quá nặng gia đình xin về (sau đó được kiểm chứng và xác định đã tử vong).
1.6.3.2. Đánh giá chức năng các cơ quan ở bệnh nhân đa chấn thương
* Các cơ quan đánh giá chức năng:
- Tuần hoan
+ Mạch: đếm trực tiếp (mạch quay, mạch cảnh, mạch bẹn) hoặc đo bằng máy Monitoring.
+ Huyết áp động mạch: đo huyết áp động mạch không xâm nhập bằng máy Monitoring, hoặc đo huyết áp tại 1/3 giữa - 1/3 dưới cánh tay hoặc có thể đo huyết áp động mạch xâm nhập.
+ Chỉ số sốc - SI (Shock Index, Allgower’s Shock Index) SI = Tần số mạch/Huyết áp động mạch tâm thu
Các mức độ của chỉ số sốc (Theo Pape H. C. và cộng sự - 1999) [57]. Bình thường: SI = 0,5 - 0,7
Tình trạng sốc: SI > 0,9
Tình trạng đe dọa tính mạng nặng nề: SI ≥ 1,5
+ Chẩn đoán sốc: dựa theo các tiêu chuẩn chẩn đốn sốc chấn thương theo Nguyễn Thụ (2006) [89]:
Ví dụ mạch ≥ 100 lần/ 1 phút, huyết áp tối đa ≤ 90 mmHg thì chỉ số Sốc SI > 0,9.
- Tri giác
+ Rối loạn tri giác được đánh giá bằng điểm Glasgow, theo thang điểm Glasgow (GCS) của Teasdale G. và Jennett B. (1974) [90].
+ Rối loạn tri giác được chia thành ba mức độ như sau: Rối loạn tri giác mức độ nhẹ: điểm Glasgow từ 14-13. Rối loạn tri giác mức độ trung bình, điểm Glasgow 12-9. Rối loạn tri giác mức độ nặng: điểm Glasgow từ 8-3.
- Hô hấp
+ Tần số thở: đếm tần số di động của lồng ngực trong 1 phút. Bình thường: tần số thở từ 16 - 20 chu kỳ/1phút
Rối loạn tần số thở: tần số thở ≥ 30 hoặc ≤ 10 chu kỳ/1phút + Độ bão hòa oxy (SpO2): đo bằng máy theo dõi Monitoring. Bình thường: SpO2> 95%.
+ Khí máu động mạch.
- Gan
+ Xét nghiệm: nồng động SGOT, SGPT, Blirubin trong huyết tương.
- Thận
+ Xét nghiệm: Ure, Creatinin, K+ + Theo dõi số lượng nước tiểu.
- Đông máu
+ Các chỉ tiêu: Số lượng Tiểu cầu, PT, APTT, Fibrinogen, Can xi máu.
1.6.3.3. Đánh giá độ nặng tổn thương bằng bảng điểm RTS, AIS và ISS.
Các bảng điểm đánh giá
- Điểm chấn thương sửa đổi RTS (Revised Trauma Score):
Điểm RTS được tính theo Bảng điểm chấn thương sửa đổi của Champion HR và cộng sự (1989) [32]. Theo đó điểm RTS là tổng của ba điểm đánh giá rối loạn chức năng (Bảng
2.1) gồm Huyết áp tối đa, điểm Glasgow và tần số thở.
Bảng 2.1: Bảng điểm chấn thương sửa đổi RTS [32]
Điểm Glasgow Huyết áp tối đa Tần số thở Điểm
13 - 15 > 89 10 – 29 4
9 - 12 76 - 89 > 29 3
6 - 8 50 - 75 6 – 9 2
4 - 5 1 - 49 1 – 5 1
3 0 0 0
+ Điểm RTS có giá trị từ 0 đến 12, căn cứu vào số điểm để phân mức độ rối loạn chức năng sinh lý như sau:
RTS > 10: Rối loạn chức năng vừa hoặc nhẹ.
RTS = 8 - 10: Rối loạn chức năng nặng, nguy cơ tử vong cao. RTS ≤ 7: Rối loạn chức năng rất nặng, tử vong khó tránh khỏi. - Điểm AIS (Abbreviated Injury Scale):
+ Mức độ tổn thương từng vùng được đánh giá bằng thang điểm tổn thương rút gọn phiên bản 1990 và 1998 (AIS - 90 và AIS - 98) của Hiệp hội Y học giao thông Mỹ (Association for the Advancement of Automotive Medicine - AAAM) và thang điểm tổn thương tạng (Organ Injury Scale) của Hiệp hội phẫu thuật viên chấn thương Mỹ (American Association for the Surgeons of Trauma - AAST) [33].
+ Sau khi có chẩn đốn quyết định về tổn thương dựa trên triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và ghi nhận trong mổ, đối chiếu giữa các tổn thương với bảng điểm AIS in sẵn để cho điểm AIS cho từng cá nhân. Mỗi vùng có thể có nhiều tổn thương dẫn đến sẽ có nhiều điểm AIS, tương ứng mỗi điểm cho một tổn thương.
+ Mức độ tổn thương phân chia theo điểm AIS như sau: AIS = 1: Tổn thương mức độ nhẹ.
AIS = 2: Tổn thương mức độ vừa.
AIS = 3: Tổn thương mức độ nặng, chưa đe doạ tính mạng. AIS = 4: Tổn thương mức độ nặng, đe doạ tính mạng.
AIS = 5: Tổn thương mức độ trầm trọng, nguy cơ tử vong cao. AIS = 6: Tổn thương không thể sống sót.
+ Điểm ISS được tính trên cơ sở điểm AIS của các tổn thương ở mỗi vùng, phương pháp tính điểm theo Baker S. P. và cộng sự (1974) [30]. Theo đó, điểm AIS cao nhất ở mỗi vùng và điểm AIS ở ba vùng tổn thương nặng nhất được bình phương, tổng bình phương điểm AIS của ba vùng tổn thương nặng nhất là điểm ISS.
ISS = AIS2 vùng I + AIS2 vùng II + AIS2 vùng III
+ Điểm ISS của bệnh nhân đa chấn thương có giá trị từ 18 - 75. Mức độ tổn thương đánh giá bằng điểm ISS được chia thành ba mức theo Copes WS (1988) [91]:
ISS = 18 - 24: Tổn thương mức độ nặng.
ISS = 25 - 40: Tổn thương mức độ rất nặng, nguy cơ tử vong cao. ISS = 41 - 75: Tổn thương nguy kịch, ít khả năng sống sót.
1.6.3.4. Nghiên cứu sự thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với mối liên
quan với độ nặng tổn thương
- Khảo sát sự thay đổi nồng độ IL-6 và IL-10 huyết tương tại các thời điểm nghiên cứu (sau đây gọi tắt là nồng độ IL-6 và IL-10).
- Tỷ lệ IL-6/IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu.
- Nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/IL-10 ở nhóm bệnh nhân tử vong và nhóm cịn sống.
- Giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ IL-6, IL-10, tỷ lệ IL-6/IL-10. + Sự biến đổi nồng độ IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm RTS. + Sự biến đổi nồng độ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm RTS. + Sự biến đổi tỷ lệ IL-6/L-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm RTS. + Mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với điểm RTS. + Sự biến đổi nồng độ IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm AIS. + Sự biến đổi nồng độ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm AIS. + Sự biến đổi tỷ lệ IL-6/IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm AIS.
+ Mối liên quan giữa nồng độ IL-6 và IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với bảng điểm AIS. + Sự biến đổi nồng độ IL-6 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm ISS.
+ Sự biến đổi nồng độ IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm ISS. + Sự biến đổi tỷ lệ IL-6/IL-10 tại các thời điểm nghiên cứu với điểm ISS. + Mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với điểm ISS.
- Mối tương quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với điểm RTS, điểm ISS.
- Xác định mối liên quan giữa nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 với độ nặng tổn thương theo điểm ISS, RTS.
1.6.3.5. Nghiên cứu mối liên quan giữa sự thay đổi nồng độ IL-6, IL-10 và thời điểm
phẫu thuật kết hợp xương.
- Thời điểm phẫu thuật kết hợp xương:
+ Từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 sau chấn thương. + Từ ngày thứ 5 sau chấn thương trở đi.
- Phẫu thuật kết hợp xương kỳ 2: là phẫu thuật kết hợp xương thực thụ sau khi sử dụng các phương pháp cố định xương tạm thời trong quá trình điều trị; và điều trị những tổn thương khác cho đến khi bệnh nhân ổn định:
+ Chỉ định kết hợp xương
Chỉ định kết hợp xương chi thể căn cứ vào các tiêu chí dưới đây.
• Tình trạng tồn thân đã ổn định (tính theo tiêu chuẩn ổn định về hồi sức ở bệnh nhân đa chấn thương của Trentz O. (2000) [28].
Huyết động ổn định, không cần dùng thuốc vận mạch.
Thở bình thường, khơng có tình trạng thiếu oxy (PaO2 >95%).
Chức năng đơng máu trong mức bình thường.
Nhiệt độ cơ thể mức bình thường.
Bài tiết nước tiểu > 1 ml/kg/h. + Các phương tiện kết hợp xương
Khung cố định ngoài.
Đinh nội tủy.
Nẹp vít.
+ Biến chứng sau phẫu thuật kết hợp xương:
• Viêm phổi: Theo Vũ Văn Đính (2015) [92].
Sốt > 380C
Trên phim Xquang lồng ngực có bóng mờ của tổn thương nhu mơ phổi
• Nhiễm trùng huyết: Theo Vũ Văn Đính (2015) [92].
Cấy máu (+) 2 lần hoặc cấy máu và cấy ổ tiên phát, thứ phát có cùng 1 loại vi khuẩn.
• Suy đa tạng: Theo Vũ Văn Đính (2015) [92].
Có các biểu hiện của nhiễm khuẩn hoặc có các biểu hiện của giảm tưới máu tổ chức .
Điểm SOFA ≥ 3 điểm, và tăng ít nhất 01 điểm so với lúc vào viện và ít nhất có hai tạng suy và tồn tại ít nhất trong vịng 24 giờ.
- Kết quả điều trị:
- Liên quan, giá trị tiên lượng giữa nồng độ IL-6, IL-10 trước và sau phẫu thuật với biến chứng sau mổ.
- Giá trị tiên lượng biến chứng nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10. - Liên quan giữa thời điểm phẫu thuật và biến chứng.
- So sánh nồng độ IL-6, IL-10 và tỷ lệ IL-6/IL-10 sau phẫu thuật với thời điểm phẫu thuật kết hợp xương.
- Giá trị tiên lượng của nồng độ IL-6 ngay trước phẫu thuật và ngày đầu sau phẫu thuật với biến chứng sớm.
- Giá trị tiên lượng của tỷ lệ IL-6/IL-10 ngay trước phẫu thuật và ngày đầu sau phẫu thuật với biến chứng sớm.
- Giá trị tiên lượng của nồng độ IL-10 ngay trước phẫu thuật và ngày đầu sau phẫu thuật với tiên lượng suy đa tạng.
- Khảo sát nồng độ IL-6, IL-10 và mối liên quan với thời điểm phẫu thuật.
- Sự biến đổi của nồng độ IL-6, IL-10 liên quan thời điểm trước và sau phẫu thuật.
1.6.3.6. Quá trình điều trị
Thực hiện theo quy trình chẩn đốn và điều trị của Bệnh viện Quân y 103. - Hồi sức tích cực.
- Phẫu thuật xử lý tổn thương: Phân loại phẫu thuật xử trí đa chấn thương theo Stahel P. F. (2005) [21]:
+ Phẫu thuật cấp cứu (phẫu thuật cứu sống tính mạng): những phẫu thuật phải thực hiện ngay, nếu khơng sẽ nguy hiểm tới tính mạng.
+ Phẫu thuật cấp cứu trì hỗn: những phẫu thuật phải thực hiện càng sớm càng tốt, nhưng có thể trì hỗn lại (trong vịng 24 giờ kể từ khi vào viện) để hồi sức đến khi tình trạng bệnh nhân ổn định.
+ Phẫu thuật kết hợp xương sớm: là phẫu thuật cố định ổ gãy xương lớn thực thụ bằng phương tiện kết hợp xương bên trong (đinh nội tủy, nẹp vít) hoặc khung Cố định ngồi thực hiện trong vòng 24 giờ đầu kể từ khi vào viện.
+ Phẫu thuật kết hợp xương kỳ hai: là phẫu thuật kết hợp xương thực thụ sau khi sử dụng các phương pháp cố định tạm thời trong quá trình điều trị những tổn thương khác cho đến khi bệnh nhân ổn định.
1.6.3.7. Xét nghiệm định lượng nồng độ IL-6, IL-10 huyết thanh
- Thời điểm lấy máu xét nghiệm IL-6, IL-10.
+ T0: lấy trong 6 giờ đầu kể từ khi bị chấn thương.
+ T1: 12 giờ sau chấn thương. + T2: 24 giờ sau chấn thương.
+ T3: 48 giờ sau chấn thương. + T4: 72 giờ sau chấn thương.
+ T5: ngay trước phẫu thuật kết hợp xương. + T6: 24 giờ sau phẫu thuật kết hợp xương
- Địa điểm xét nghiệm IL-6, IL-10: Trung tâm Nghiên cứu Y Dược Quân sự, Học viện Quân y
- Quy trình lấy máu xét nghiệm cytokine:
Dụng cụ:
+ Ống đựng máu sạch, vô trùng, sử dụng một lần. + Ống Eppendorf 2ml.
+ Bơm tiêm 5ml sử dụng một lần, kim tiêm loại to. + Bình đựng bệnh phẩm, loại cách nhiệt tốt.
+ Đá khô hoặc đá thường dùng để giữ nhiệt độ 40C trở xuống. + Bút dạ hoặc nhãn giấy ghi tên bệnh nhân.
Tiến hành theo trình tự:
+ Lấy máu tĩnh mạch, số lượng mỗi lần là 3ml.
+ Sau khi hút máu vào bơm tiêm, tháo bỏ kim tiêm rồi bơm máu vào ống đựng có sẵn Heparin, bơm nhẹ nhàng để tránh vỡ hồng cầu.
+ Đặt ống có bệnh phẩm vào bình đá khơ, giữ lạnh ở nhiệt độ 40C trong 2 giờ từ ngay