⮚ Phẫu thuật mở thượng nhĩ - sào bào
Phẫu thuật mở ngược từ trước ra sau bắt đầu từ thượng nhĩ rồi vào sào đạo đến sào bào. Tiến hành đối với khối cholesteatoma nhỏ khu trú ở thượng nhĩ hoặc sào bào. Chúng ta có thể sử dụng ống nội soi để kiểm tra cholesteatoma ở các các vị trí khó kiểm soát như: sào bào, ngách nhĩ, ngách mặt và các vị trí khơng thể quan sát trực diện bằng kính hiển vi [35], [33], [40], [45].
❖Mở hòm nhĩ lối sau:
vào xương chũm trên các xương chũm thông bào tốt. Mục tiêu của phẫu thuật này là nhằm bóc tách tồn bộ túi cholesteatoma về phía ống tai [12], [13].
3.2.2. Các đường vào của phẫu thuật tai có cholesteatoma
Tùy từng loại phẫu thuật, vị trí tổn thương, các biến chứng kèm theo, cấu trúc xương chũm mà có thể áp dụng một trong ba kiểu mở vào xương chũm sau:
3.2.3.1 Đường vào sau tai
Đường vào xương chũm sau tai (postauricular) thường dùng đường rạch da sau tai nhưng cũng có thể dùng đường rạch trong trước tai của Shambaugh Lampert. Bắt đầu khoan mở từ mặt ngoài xương chũm vào sào bào, tiếp đến mở lên sào đạo, thượng nhĩ và mở rộng đến các nhóm thơng bào khác. Đường vào sau tai tạo trường phẫu thuật rộng, là đường vào kinh điển mà cho đến nay vẫn được sử dụng phổ biến [13].
Chỉ định: viêm tai cholesteatoma bệnh tích lan rộng, xương chũm thơng bào;
Vxương chũm mạn tính hồi viêm có biến chứng nội sọ, xuất ngoại ... [59]. Ứng dụng được cho cả 3 nhóm phẫu thuật tiệt căn, phẫu thuật bảo tồn và phẫu thuật tiệt căn - bảo tồn.
3.2.3.2 Đường vào trước tai
Đường vào xương chũm trước tai (preauricular) thường sử dụng đường rạch da trong trước tai (Shambaugh Lempert) nhưng cũng có thể dùng đường rạch da sau tai [13].
Khoan mở rộng vỏ xương chũm và hạ dần thành sau trên ống tai từ lỗ ống tai xương, mở vào thượng nhĩ rồi tiếp tục mở ra sau đến sào đạo - sào bào và các nhóm thơng bào quanh sào bào. Đường phẫu thuật này giúp hốc tiệt căn xương chũm được thu hẹp tự nhiên, giảm chảy tai sau phẫu thuật.
Chỉ định: bệnh tích lan rộng nhưng vẫn trong phạm vi xương chũm như
cholesteatoma sào bào - sào đạo - thượng nhĩ, Vxương chũm mạn tính loại nghèo thơng bào, Vxương chũm mạn tính hồi viêm khơng có biến chứng trên xương chũm đặc ngà. Chỉ dùng trong phẫu thuật tiệt căn xương chũm và phẫu thuật tiệt căn bảo tồn, khơng dùng trong phẫu thuật bảo tồn (vì phá bỏ thành sau trên ống tai ngoài).
Đường vào xương chũm xuyên ống tai (tranội soicanal) thường sử dụng đường rạch da trong ống tai, nếu cửa tai hẹp có thể rạch đường thứ 2 ở trần ống tai ngoài kéo dài đến rãnh trước tai.
Khoan trực tiếp vào thành sau trên ống tai ngồi xương mà khơng lấy bỏ vỏ xương chũm lành: bắt đầu ở tường thượng nhĩ, tiếp tục khoan đuổi theo bệnh tích để bộc lộ thượng nhĩ - sào đạo - sào bào theo hướng từ trước ra sau [12].
Chỉ định: viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma, tùy vị trí, mức độ lan của
tổn thương mà phẫu thuật mở thượng nhĩ, thượng nhĩ - sào đạo, thượng nhĩ - sào đạo - sào bào hoặc tiệt căn xương chũm.
Đường vào xuyên ống tai cũng có thể áp dụng trong phẫu thuật với kính hiển vi nhưng nó thực sự phù hợp với phẫu thuật nội soi. Khi ứng dụng vào phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm chỉ cần phá hủy tối thiểu các cấu trúc giải phẫu mà vẫn lấy triệt để bệnh tích khu trú và có thể CHTG khi đủ điều kiện.
3.2.4 Tạo hình hịm nhĩ trên nền hốc mổ tiệt căn xương chũm
Y văn thế giới có nhiều cách phân loại chỉnh hình tai giữa, theo phân loại của Tos M. có 5 type mà khi áp dụng cho phẫu thuật tiệt căn xương chũm cải biên thì màng nhĩ được tái tạo thay vì che kín tồn bộ hịm nhĩ sẽ chỉ che trung và hạ nhĩ do thượng nhĩ đã được mở thơng vào ống tai ngồi cùng sào đạo, sào bào [34]:
+ Type I: tạo hình màng nhĩ.
+ Type II: tạo hình màng nhĩ, tái tạo chuỗi xương con bằng trụ dẫn đi từ xương bàn đạp đến cán xương búa.
+ Type III: tạo hình màng nhĩ, tái tạo chuỗi xương con bằng trụ dẫn đi từ xương bàn đạp đến màng nhĩ.
+ Type IV: tạo hình màng nhĩ ở khoang hạ nhĩ gồm cửa sổ tròn và vòi nhĩ. + Type V: đế xương bàn đạp bị cố định, type Va: tạo cửa sổ ở ƠBK ngồi, dùng màng cân hoặc màng sụn che phủ nhưng hiện đã được thay thế bởi type Vb: nhấc đế xương bàn đạp ra, dùng màng cân hoặc màng sụn lót cửa sổ bầu dục và tạo hình màng nhĩ giống type IV.
3.2.5. Tạo hình xương con trên hốc mổ tiệt căn xương chũm
xương chũm, cơ bản có 2 loại [41], [44]:
+ Tạo hình xương con bán phần (partial ossicular replacement prosthesis PORP): trụ dẫn đi từ chỏm xương bàn đạp đến cán xương búa (THHN type 2) hoặc đến màng nhĩ (THHN type 3).
+ Tạo hình xương con toàn phần (total ossicular replacement prosthesis TORP): trụ dẫn đi từ đế xương bàn đạp hoặc cửa sổ bầu dục đến màng nhĩ (THHN type 3).
3.3. NG D NG N I SOI TRONG PH U THU T VIÊM TAI CÓ Ứ Ụ Ộ Ẫ Ậ
CHOLESTEATOMA
3.3.1. Sự ra đời các kỹ thuật phẫu thuật nội soi lấy cholesteatoma
Gần đây với chất lượng chăm sóc sức khỏe ngày càng cao, mơ hình bệnh tật có nhiều thay đổi. Xu hướng gặp nhiều các bệnh lý cholesteatoma khu trú, chưa có biến chứng, chưa có tổn thương nhiều đến sức nghe. Những trường hợp như vậy nếu phẫu thuật tiệt căn xương chũm sẽ ảnh hưởng nặng nề đến sức nghe cho bệnh nhân và tạo ra hốc mổ chũm rộng gây nhiều phiền phức trong việc vệ sinh tai sau này [6], [7].
Trước đây, mục tiêu của phẫu thuật xương chũm là lấy sạch bệnh tích và dẫn lưu hốc mổ tốt. Các yêu cầu khác về bảo tồn sức nghe và ít xâm lấn các mơ lành tính xung quanh ít được chú trọng. Trên cơ sở rất nhiều phẫu thuật được cải tiến chú trọng hơn đến mức độ xâm lấn tối thiểu và mang lại cuộc sống ít khó chịu hơn cho bệnh nhân thì các kỹ thuật phẫu thuật xương chũm bảo tồn đã được hình thành [1], [8].
Phẫu thuật tiệt căn kinh điển hay phẫu thuật tiệt căn - bảo tồn đi đường trước hoặc sau tai đều lấy bỏ phần vỏ xương chũm lành, tạo hốc mổ rộng, cửa tai cũng được chỉnh hình rộng gấp 2 đến 3 lần bình thường để tương ứng với hốc mổ (đảm bảo tỷ lệ Va/S). Hốc mổ lớn gây phiền toái khi tự vệ sinh tai, ảnh hưởng tới thẩm mỹ và gây khó khăn trong sử dụng máy trợ thính… nhưng lại là cần thiết để giải quyết bệnh tích nguy hiểm khi tổn thương đã lan rộng, kích thước sào bào lớn hoặc trong bệnh cảnh cấp cứu…, ngược lại, những trường hợp tổn thương khu trú, sào bào nhỏ, xương chũm đặc thì hốc mổ này lại là quá lớn. Cùng với sự phát triển và
phổ biến của việc ứng dụng CTscan trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý viêm tai xương chũm đã tạo điều kiện tốt hơn cho việc lựa chọn các đường vào xương chũm sao cho phù hợp với vị trí và hướng di chuyển bệnh tích cholesteatoma. Các kỹ thuật phẫu thuật xương chũm cũng dần dần được cải tiến, từ nguyên tắc phẫu thuật tiệt căn toàn bộ sang tiệt căn một phần, tùy thuộc vào bệnh tích trên phim Ctscan [3], [4], [5], [17].
Đối với những trường hợp khối cholesteatoma khu trú ở thượng nhĩ hoặc túi co kéo độ IV thì thực hiện phẫu thuật mở thượng nhĩ với đường vào xuyên ống tai rất thích hợp để lấy sạch bệnh tích và bảo tồn được xương chũm chưa tổn thương [22], [23].
Đối với các trường hợp cholesteatoma lan rộng hơn ra sau thì có thể áp dụng kỹ thuật khoan mở từ tường thượng nhĩ và thành sau trên ống tai ngồi ra phía sau rồi mở thơng tồn bộ thượng nhĩ, sào đạo, sào bào vào ống tai ngoài đã đi trực tiếp vào vùng tổn thương, dễ dàng bộc lộ, bóc tách triệt để bệnh tích khu trú và ln đảm bảo dẫn lưu. Với kích thước nhỏ do chỉ khoan mở thành sau trên ống tai ngoài mà vẫn giữ nguyên phần vỏ xương chũm lành nên đã giảm thiểu được các nhược điểm của hốc mổ tiệt căn xương chũm [42], [43].
3.3.2. Viêm tai có cholesteatoma được chẩn đốn sớm hơn
Trước kia, bệnh nhân thường đến khám khi tổn thương đã phá hủy rộng với nhiều biến chứng nguy hiểm: viêm màng não, áp xe não, viêm tĩnh mạch bên... Theo nghiên cứu của Nguyễn Thu Hương: trong gần 7 năm từ tháng 1 năm 1990 đến tháng 8 năm 1996 bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương đã phẫu thuật cho 740 trường hợp viêm tai có cholesteatoma trong đó có 228 trường hợp biến chứng nội sọ do tai [9]. Theo Trịnh Đắc Chung, trong 3 năm từ tháng 1 năm 2011 đến tháng 12 năm 2013 bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương đã điều trị cho 34 trường hợp biến chứng nội sọ do viêm tai giữa mạn tính [8], như vậy, con số này giảm xuống còn khoảng 1/3 so với thập kỷ 90.
Do tình hình kinh tế - xã hội phát triển, trình độ tri thức cũng như ý thức chăm sóc sức khỏe được nâng cao nên người bệnh đi khám sớm hơn. Kiến thức chuyên môn của bác sỹ cũng được cải thiện đặc biệt là trình độ chẩn đốn của các bác sĩ Tai
mũi họng đã tiến bộ cùng sự phát triển của nội soi trong thăm khám. Những lý do trên đã giải thích tại sao lượng bệnh nhân viêm tai cholesteatoma và túi co kéo độ IV đến khám và điều trị nhiều hơn trước mà số biến chứng nội sọ do viêm tai giữa mạn tính lại giảm đi, đồng thời số trường hợp được chẩn đốn khi bệnh tích cịn khu trú ở thượng nhĩ, sào đạo, sào bào lại nhiều lên.
Khám tai mũi họng thơng thường với đèn Clar có thể chẩn đốn viêm tai cholesteatoma nếu lỗ thủng màng nhĩ rộng, bờ nham nhở, có mủ bã đậu điển hình, nhưng dễ bỏ sót nếu lỗ thủng nhỏ hoặc bị vẩy che lấp hoặc túi co kéo độ IV. Ở các nước phát triển, khám tai bằng dụng cụ phóng đại như Otoscope hay kính hiển vi đã được áp dụng từ lâu nhưng ở Việt Nam, đến đầu các năm 2000 nội soi mới được áp dụng trong tai mũi họng đã cho kết quả khám chính xác hơn, tổn thương nguy hiểm được phát hiện ngay khi chỉ là lỗ thủng nhỏ ở màng chùng hay là dạng túi co kéo không kiểm sốt được hoặc là hiện tượng biểu bì bị qua mép lỗ thủng ở màng căng... Tuy nhiên phải gần 10 đến 20 năm sau, là cho đến gần đây việc áp dụng nội soi tai trong chẩn đoán bệnh lý viêm tai giữa mới được áp dụng rộng rải tại các cơ sở khám chữa bệnh ở khu vực miền trung.
3.3.3. C s gi i ph u c a ph u thu t l y cholesteatoma đ ng trong ng taiơ ở ả ẫ ủ ẫ ậ ấ ườ ố