Sử dụng bơng tẩm adrenaline để bóc tách da ống tai.
Hình 3.10. Dùng bơng tẩm adrenaline tách da ống tai
13. Tách vạt da thành sau ống tai và cố định lại, để chuẩn bị cho bước mở tường dây VII. Được gọi là vạt Kerner.
14. Dùng móc nhọn kéo vạt da ra khỏi lưng mũi khoan để tránh tổn thương da ống tai.
Hình 3.11. Fishhook retractor được dùng để mở rộng ống tai ngoài
15. Tách khung nhĩ và lật màng nhĩ vào tai giữa, để tiếp cận khối cholesteatoma ở đây.
Hình 3.12. Bóc tách da ống tai đến sát khung nhĩ
16. Theo bệnh tích cholesteatoma đến thượng nhĩ và sào đạo bằng cách dùng currett nạo xương thành sau thượng nhĩ và chuẩn bị chặt cầu khi cần thiết.
Hình 3.13. Dung curette nạo tường thượng nhĩ
17. Nếu cholesteatoma xâm nhập vào thượng nhĩ từ độ III, cần phải khoan mở một phần thành sau ống tai.
Hình 3.14. Mở thượng nhĩ độ III, bóc tách khối cholesteatoma bộc lộ dây thừng nhĩ chui ra từ mỏm tháp.
18. Sử dụng mũi khoan kim cương kích thước 2mm, tưới nước ngắt quảng. 19. Bảo vệ vạt ống tai-màng nhĩ khỏi mũi khoan bằng cách đặt lên nó một mảnh bơng gịn hoặc một miếng nhơm.
Hình 3.15. Dùng bơng gịn bảo vệ vạt da khi khoan
20. Dùng curette nạo thành xương ống tai và thượng nhĩ để bộc lộ sào đạo. Phải bộc lộ đường đi của dây VII trong hòm nhĩ và lồi ống bán khuyên bên trong suốt quá trình nạo xương.
Hình 3.17.. Khoan mở vào sào đạo bằng mũi kim cương 2mm.
21. Lồi ống bán khuyên ngoài thường được bộc lộ rõ sau khi khoan mở tường thượng nhĩ, theo hướng mấu ngắn xương đe để mở rộng sào đạo hướng vào thượng nhĩ. Tốt nhất khơng nên dùng khoan ở vị trí này.
Hình 3.18. Hố mổ tiệt căn bán phần thông thương rộng rãi đến xương chũm
22. Bắt đầu khoan mở góc trên thượng nhĩ, khoan hướng về phía hố não giữa để mở rộng thượng nhĩ.
Hình 3.19. Cholesteatoma đã được bộc lộ sau khi đã mở rộng thượng nhĩ
Hình 3.20. Mở rộng thượng nhĩ bộc lộ sào đạo và lồi ống bán khuyên bên
24. Không nên mở rộng thành sau ống tai xương phía thấp để tránh tổn thương ống bán khuyên bên và dây VII. Vì ở vị trí này rất hiếm khi có cholesteatoma và sẽ gây khó khăn cho việc tái tạo thành ống tai sau này.
Hình 3.21. Quan sát sào bào bằng optic 70 độ
25. Lấy một mảnh sụn bình tai để tái tạo ống tai ngồi. Để tránh mảnh sụn này rơi vào xương chũm phía sau có thể sử dụng một ít keo sinh học dán mảnh sụn này lại.
Hình 3.22. Tái tạo thành ống tai bằng mảnh sụn bình tai
26. Sử dụng một mảnh sụn khác để che lấp tường thượng nhĩ. Tránh che lấp phần xương con được bảo tồn (nếu có).
Hình 3.23. Tái tạo tường thượng nhĩ bằng sụn khác
27. Sử dụng mảnh cân cơ thái dương che phủ toàn bộ màng nhĩ, tường thượng nhĩ và thành sau ống tai.
Hình 3.24. Phủ vạt tồn bộ màng nhĩ, thượng nhĩ, thành sau ống tai
28. Dùng spongel chèn quanh vạt da để tránh lật vạt. Hoặc có thể dùng keo sinh học mà khơng cần nhét spongel.
KẾT LUẬN
Viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma hiện vẫn là vấn đề y tế quan trọng của các nước đang phát triển, bệnh có xu hướng khu trú, hoạt động chậm và ít biến chứng hơn so với trước đây.
Phương pháp điều trị phẫu thuật gần như là bắt buộc để giải quyết tình trạng dai dẳng và để dự phòng các biến chứng sau này.
Phẫu thuật mở đường sau tai khơng cịn phù hợp với sự thay đổi mơ hình bệnh lý hiện tại. Hiện nay phương pháp mở đường trong tai cho thấy có nhiều ưu điểm rõ rệt.
Kính hiển vi được sử dụng trong phẫu thuật đường xuyên ống tai đã từ khá lâu nhưng do chùm ánh sáng tuyến tính, khơng thể điều chỉnh góc nhìn thuận tiện nên dần được thay thế bằng phẫu thuật nội soi.
Quy trình phẫu thuật tiệt căn xương chũm đường trong tai kết hợp tái tạo tai giữa qua nội soi đã hoàn thiện và được áp dụng nhiều nơi trên thế giới.
TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT
1. Huỳnh Thanh Nhân, Phạm Ngọc Chất (2011), Tổn thương chuỗi xương con
trên CT Scan xương thái dương trong viêm tai giữa mạn cholesteatoma, Tạp chí
Y Học TP HCM, tập 15 (1), tr. 132-135.
2. Lê Trần Quang Minh (2006), Phẫu thuật chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai xương chũm mãn tính có cholesteatoma, Tạp chí Y Học TP HCM, tập
10 (1), tr. 12-15.
3. Nguyễn Hải Triều, Chu Lan Anh, Nguyễn Hữu Dũng (2022), Khảo sát hình
ảnh xương chũm trên CT Scan xương thái dương ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính khơng cholesteatoma tại bệnh viện Tai Mũi Họng TP. Hồ Chí Minh từ tháng 8/2020 đến tháng 6/2021, Tạp chí Y Học TP HCM, tập 26 (1), tr. 292-
296.
4. Nguyễn Hoàng Nam (2003), Đánh giá eo nhĩ qua nội soi, Tạp chí Y Học TP
HCM, tập 7 (1), tr. 30-33.
5. Nguyễn Quang Tú, Nguyễn Thị Ngọc Dung, Nguyễn Thành Lợi (2009),
Khảo sát tương quan hình ảnh Schuller, CT Scan với bệnh tích trong phẫu thuật viêm tai giữa mạn cholesteatoma, Tạp chí Y Học TP HCM, tập 13 (1), tr. 194-
200.
6. Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thanh Thế, Hồ Lê Hồi Nhân (2013), Nghiên cứu vai trị phẫu thuật nội soi mở sào bào thượng nhĩ xuyên ống tai, Tạp chí Y
Học Thực Hành (899), số 12.
7. Nguyễn Tấn Phong (2014), Nghiên cứu chẩn đoán cholesteatoma tai tiềm ẩn
qua nội soi, cắt lớp vi tính, đối chiếu với kết quả phẫu thuật, Tạp chí Y Học
Thực Hành (902), số 1.
8. Nguyễn Văn Thức, Phạm Ngọc Chất (2014), Tái tạo thành sau ống tai ngoài
bằng san hô cứng một thì trong phẫu thuật điều trị viêm tai giữa mạn cholesteatoma, Tạp chí Y Học TP HCM, tập 18 (1), tr. 252-255.
9. Nguyễn Vũ Lâm, Nguyễn Triều Việt, Dương Hữu Nghị (2019), Đánh giá kết
quả phẫu thuật tiệt căn xương chũm tối thiểu đường ống tai trên bệnh nhân viêm tai xương chũm mạn tính tại bệnh viện Tai Mũi Họng Cần Thơ,
10. Nguyễn Trọng Cường (2014), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng các biến chứng do viêm tai xương chũm cấp tính, Luận văn thạc sỹ y học,
Trường Đại Học Y Hà Nội.
11. Nguyễn Thị Tố Uyên (2018), Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tiệt căn xương chũm đường trong ống tai ở bệnh nhân viêm tai giữa mạn tính có cholesteatoma, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
12. Nguyễn Thu Hương (2017), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
đánh giá kết quả phẫu thuật viêm tai giữa cholesteatoma tái phát, Luận án tiến sĩ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Phạm Kiên Hữu (2013), Phẫu thuật điều trị các trường hợp viêm tai giữa mạn
qua đường tiếp cận trước tai (đường Shambaugh), Tạp chí Y Học TP HCM, tập
17 (1), tr. 168-171.
14. Phạm Ngọc Chất, Nguyễn Văn Đức, Đặng Hoàng Sơn (2003), Bước đầu áp
dụng chỉnh hình xương con bằng xương đe tự thân trong điều trị viêm tai giữa mạn tính, thủng màng tai, Tạp chí Y Học TP HCM, tập 7 (1), tr. 25-29.
15. Phan Cảnh Tú, Nguyễn Hữu Khôi (2007), Điều tra dịch tễ bệnh tai mũi họng
ở trẻ em tuổi mẫu giáo tại các trường mầm non quận 8-TP. HCM, Tạp chí Y
Học TP HCM, tập 11 (1), tr. 115-118.
16. Phan Văn Đức, Phạm Ngọc Chất, Phạm Ngọc Hoa (2013), Tổn thương ống
bán khuyên trong xương thái dương: đối chiếu trên CT Scan và lâm sàng trong viêm tai giữa mạn cholesteatoma, Tạp chí Y Học TP HCM, tập 17 (1), tr. 192-
198.
17. Trần Thịnh, Trần Viết Luân, Lê Trần Quang Minh (2019), Đánh giá kết quả
phẫu thuật khoét rỗng đá chũm tường thấp có chỉnh hình tai giữa trong điều trị viêm tai giữa mạn có cholesteatoma, Tạp chí Y Học TP HCM, tập 23 (3), tr.
125-131.
18. Trương Mỹ Thục Uyên, Lê Trần Quang Minh, Võ Quang Phúc (2007),
Nghiên cứu liệt mặt ngoại biên trên các bệnh nhân phẫu thuật tai xương chũm tại BV. Tai Mũi Họng TP.HCM từ tháng 1-2001 đến tháng 6-2006, Tạp chí Y
TIẾNG ANH
19. Anschuetz, L., Presutti, L., Marchioni, D., et al (2018), “Discovering middle
ear anatomy by transcanal endoscopic ear surgery: a dissection manual”, Journal of Visualized Experiments, (131).
20. Anschuetz, L., Yacoub, A., Buetzer, T., et al (2021), “Quantification and comparison of droplet formation during endoscopic and microscopic ear surgery: a cadaveric model”, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 164 (6),
pp. 1208-1213.
21. Baazil, A. H., Eggink, M. C., De Wolf, M. J., et al (2022), “Identifying epithelial borders in cholesteatoma surgery using narrow band imaging”, European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 279 (7), pp. 3347-
3354.
22. Bae, M. R., Kang, W. S., Chung, J. W. (2019), “Comparison of the clinical results of attic cholesteatoma treatment: endoscopic versus microscopic ear surgery”, Clinical and Experimental Otorhinolaryngology, 12 (2), pp. 156.
23. Basonbul, R. A., Ronner, E. A., Kozin, E. D., et al (2021), “Systematic review
of endoscopic ear surgery outcomes for pediatric cholesteatoma. Otology & Neurotology”, 42 (1), pp. 108-115.
24. Dixon, P. R., James, A. L. (2020), “Evaluation of residual disease following transcanal totally endoscopic vs postauricular surgery among children with middle ear and attic cholesteatoma”, JAMA Otolaryngology-Head & Neck
Surgery, 146 (5), pp. 408-413.
25. Farahani, F., Shariatpanahi, E., Jahanshahi, J., et al (2015), “Diagnostic performance of endoscopic and microscopic procedures for identifying different middle ear structures and remaining disease in patients with chronic otitis media: a prospective cohort study”, PLoS One, 10 (7).
26. Ferri, G., Fermi, M., Alicandri-Ciufelli, M., et al (2019), “Management of jugular bulb injuries during endoscopic ear surgery: our experience. Journal of Neurological Surgery Part B: Skull Base”, 80 (06), pp. 608-611.
cholesteatoma: a comparison between decades”, The Journal of International
Advanced Otology, 16 (3), pp. 367.
28. Im, G. J., do Han, K., Park, K. H., et al (2020), “Rate of chronic otitis media
operations and cholesteatoma surgeries in South Korea: a nationwide population-based study (2006-2018)”, Scientific reports, 10 (1), pp. 1-10. 29. Lustig, L. R., Limb, C. J., Baden, R., & LaSalvia, M. T. (2018), “Chronic
otitis media, cholesteatoma, and mastoiditis in adults”, UpToDate Waltham,
MA (citirano 145 2019).
30. Kapadiya, M., Tarabichi, M. (2019), “An overview of endoscopic ear surgery
in 2018”, Laryngoscope Investigative Otolaryngology, 4 (3), pp. 365-373.
31. Kozin, E. D., Lehmann, A., Carter, M., et al (2014), “Thermal effects of endoscopy in a human temporal bone model: implications for endoscopic ear surgery”, The Laryngoscope, 124 (8), pp. 332-339.
32. Kumral, T. L., Uyar, Y., Yıldırım, G., et al (2013), “Does endoscopic surgery
reduce recurrence of the petrous apex cholesteatoma?”, Indian Journal of
Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 65 (4), pp. 327-332.
33. Minoda, R., Miwa, T. (2019), “Non-microscopic middle ear cholesteatoma surgery: a case report of a novel head-up approach”, Otology &
Neurotology, 40 (6), pp. 777.
34. Parab, S. R., Khan, M. M. (2019), “Minimal invasive endoscopic ear surgery:
a two handed technique”, Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck
Surgery, 71 (2), pp. 1334-1342.
35. Parab, S. R., Khan, M. M. (2019), “Endoscopic management of tympanic membrane retraction pockets: a two handed technique with endoscope holder”, Indian Journal of Otolaryngology and Head & Neck Surgery, 71 (4),
pp. 504-511.
36. Park, J. H., Ahn, J., Moon, I. J. (2018), “Transcanal endoscopic ear surgery
for congenital cholesteatoma”, Clinical and experimental
otorhinolaryngology, 11 (4), pp. 233.
37. Pollak, N. (2017), “Endoscopic and minimally-invasive ear surgery: A path to
Surgery, 3 (03), pp. 129-135.
38. Presutti, L., Gioacchini, F. M., Alicandri-Ciufelli, M., et al (2014), “Results
of endoscopic middle ear surgery for cholesteatoma treatment: a systematic review”, ACTA Otorhinolaryngologica Italica, 34 (3), pp. 153.
39. Preyer, S. (2017), “Endoscopic ear surgery-a complement to microscopic ear
surgery”, Hno, 65 (1), pp. 29-34.
40. Sajjadi, H. (2013), “Endoscopic middle ear and mastoid surgery for cholesteatoma”, Iranian journal of otorhinolaryngology, 25 (71), pp. 63.
41. Sajjadi, H. (2017), “Endoscopic transcanal modified canal wall down‐ ‐
mastoidectomy for cholesteatoma”, World Journal of Otorhinolaryngology‐
Head and Neck Surgery, 3 (3), pp. 153-159.
42. Silva, M. N. L., Selaimen, F. A., da Costa Huve, et al (2022), “Endoscopic-
Assisted Canal Wall-up Tympanomastoidectomy for Reduction of Residual Cholesteatoma”, International Archives of Otorhinolaryngology, 26(02),
pp.260-264.
43. Verma, B., Dabholkar, Y. G. (2020), “Role of endoscopy in surgical
management of cholesteatoma: a systematic review”, Journal of otology, 15 (4),
pp. 166-170.
44. Wisotzky, E. L., Rosenthal, J. C., Wege, U., et al (2020), “Surgical guidance
for removal of cholesteatoma using a multispectral 3D-endoscope”, Sensors, 20
(18).
45. World Health Organization (2004), Chronic suppurative otitis media: burden
of illness and management options.
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42941/9241591587.pdf? sequence=1&isAllowed=y