ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Mẫu nghiên cứu 2.1.1. Mẫu nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân có răng tổn thương VQCMT tới khám tại khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đống Đa.
2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu
- Răng được chuẩn đoán VQCRMT dựa trên lâm sàng và trên phim XQ răng có đường kính ngang tổn thương 10mm.
- Ở các răng vĩnh viễn.
- Bệnh nhân hợp tác với thầy thuốc trong nghiên cứu với thời gian điều trị và theo dõi.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- Những răng bị nứt dọc, chân răng dị dạng, ống tuỷ bị tắc, răng số 8 và những răng không thể phục hồi thân răng bằng phục hình.
- Những răng bị viêm quanh răng giai đoạn III. - Bệnh nhân không hợp tác trong nghiên cứu.
2.1.4. Cỡ mẫu
80 bệnh nhân, có 86 trường hợp VQCRMT được chỉ định điều trị bằng phương pháp nội nha và chia 2 nhóm.
Nhóm I điều trị nha sử dụng hàn ống tuỷ bằng Cortisomol . Nhóm II điều trị nội nha sử dụng vật liệu hàn ống tuỷ AH26.
2.1.5. Địa điểm: Khoa Răng Hàm Mặt Bệnh viện Đống Đa Thời gian: 12/2007 đến 9/2008
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Can thiệp lâm sàng có đối chứng. Tiến hành trên 2 nhóm bệnh nhân theo dõi 6 tháng.
2.3. PHƯƠNG PHÁP THU THẬP SỐ LIỆU VÀ KHÁM BỆNH NHÂN 2.3.1. Khám lâm sàng 2.3.1. Khám lâm sàng
* Phương tiện, dụng cụ khám lâm sàng
- Bộ dụng cụ khám: Khay quả đậu, gương tròn nhỏ, gắp, thăm châm. - Ánh sáng đèn.
- Ghế máy nha khoa, đèn đọc XQ răng.
* Thông tin thu thập từ khám lâm sàng
Theo mẫu bệnh án thống nhất để thu thập thơng tin sau:
- Hành chính: Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ, điện thoại, nghề nghiệp. - Lý do khám bệnh.
- Tiền sử: Toàn thân và tại răng tổn thương + Có bị sang chấn va đập khơng? từ bao giờ? + Có bị sưng đau khơng? mấy lần? từ khi nào?
+ Có rị mủ khơng? Từ bao giờ? thường xun hay từng đợt?
+ Đã điều trị lần nào chưa? Hàn răng thông thường hay điều trị tuỷ? từ bao giờ?
- Vị trí răng tổn thương trên cung hàm. - Dấu hiệu lâm sàng khi khám.
+ Khám răng:
Màu sắc men răng: Có thay đổi màu sắc men răng hay khơng? Xác định bằng cách so sánh màu răng tổn thương với răng bên cạnh và răng đối diện dưới ánh sáng đèn chiếu khác nhau, bằng bẳng so màu. Nếu độ chênh lệch màu 3 số là đổi màu rõ và độ chênh lệch màu từ 1 - 2 số là đổi màu nhẹ.
Lỗ rị: Có rị mủ hay sẹo ở lợi vùng cuống răng tổn thương hay không. Độ lung lay răng:
Độ I: Cảm giác tay của thầy thuốc thấy lung lay.
Độ II: Lung lay theo chiều ngang mắt nhìn được hay < 1mm. Độ III: Lung lay theo chiều ngang > 1
Độ IV: Lung lay theo chiều ngang > 1 và theo chiều dọc. Bệnh nhân có bị viêm quanh răng hay khơng? ở giai đoạn nào? Tìm tổn thương sâu răng, lõm hình chêm; mịn răng.
Tìm dấu hiệu sang chấn khớp cắn: cho bệnh nhân cắn giấy than thấy răng tổn thương in màu đậm hơn.
Gõ dọc răng đau hay không?
2.3.2. Phim XQ răng
+ Chụp phim XQ răng tổn thương trước, trong, sau khi điều trị.
+ Đánh giá hình thái chân răng tổn thương, vùng cuống răng trước, trong, sau khi điều trị.
2.3.3. Bệnh án in sẵn (Phụ lục)
2.4. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ [4], [11]
Sự thành công của điều trị nội nha cho đến ngày nay các tác giả trong và ngoài nước cần phải tuân thủ theo 3 nguyên tắc.
- Vô trùng.
- Chuẩn bị ống tuỷ tốt.
- Hàn kín tồn bộ ống tuỷ chính đến hết đường ranh giới xương – ngà. Trong nghiên cứu này, phương pháp can thiệp bằng điều trị nội nha và quy trình thực hiện cho tất cả các răng VQCMT là như nhau. Chúng tơi tạo hình ống tuỷ theo phương pháp bước xuống (step - down) và trám bít ống tuỷ bằng phương pháp đơn côn.
2.4.1. Chuẩn bị
* Chuẩn bị bệnh nhân:
Giải thích cho bệnh nhân về tình hình răng miệng của bản thân, quá trình điều trị và theo dõi để bệnh nhân yên tâm, hợp tác tốt.
Làm vệ sinh răng miệng, lấy sạch cao răng trước khi tiến hành điều trị tuỷ; điều trị hết viêm cho trường hợp đang bị viêm răng cuống cấp hoặc bán cấp của VQCRMT.
* Chuẩn bị dụng cụ khám:
- Dụng cụ khám.
- Dụng cụ chữa tuỷ; hàn ống tuỷ.
- Các mũi khoan kim cương tròn, endo - Z, endo – acess. - Bộ nong, dũa tay K, H.
- Thước đo chiều dài làm việc. - Côn giấy, Gutta – percha, đèn cồn.
2.4.2. Phương pháp điều trị ở nhóm I
* Bước 1: Sát khuẩn: Chúng tôi dùng cồn Iốt hoặc Betadin để sát khuẩn
vùng răng sẽ tiến hành thủ thuật.
* Bước 2: Xác định điểm mở buồng tuỷ ở từng loại răng.
Chúng tơi dùng mũi khoan trịn để cắt men ngà, mũi khoan trụ để mở trần buồng tuỷ.
Dùng xilanh bơm rửa sạch tổ chức mủn ngà trong buồng tuỷ bằng ôxi già 3 - 5 thể tích, kiểm tra độ rộng cần thiết của trần buồng tuỷ đã mở được sau khi chặn nước bọt bằng bơng gịn và cây hút nước bọt tại răng làm thủ thuật và làm khô buồng tuỷ bằng hơi.
* Bước 3: Tạo hình ống tuỷ.
Tạo hình 1/3 trên và 1/3 giữa chân răng, sau khi xác định vị trí của lỗ ống tuỷ chúng tơi tiến hành nong rửa ở 2/3 trên chân răng bằng cây trâm số 30 hoặc 35 tuỳ theo độ rộng của từng ống tuỷ. Sau khi thay trâm chúng tôi bơm rửa ống tuỷ bằng oxy già 5 - 10 thể tích.
Răng VQCRMT khơng có lỗ rị chúng tơi sửa soạn ống tuỷ ở đoạn cách cuống răng 2 - 3mm bằng cách đối chiếu độ dài của cây trâm được dùng với độ dài của răng trên XQ để tránh biến chứng sưng đau sau điều trị.
Sau khi sửa xong ống tuỷ đến đoạn cong, cách chóp 3mm đưa cây nong số 30 cùng với chất làm trơn ống tuỷ xuống cho đến lúc gặp sức cản, xoay 2 vòng một cách thụ động (không cưỡng lại sức cản của thành ống tuỷ) tiếp theo là những cây trâm số 25, 20, 15... cho đến khi cách chóp 3mm. Bơm rửa ơxy già 5 - 10 thể tích thực hiện sau mỗi lần thay dụng cụ.
- Sửa soạn phần chóp sau khi đo chiều dài làm việc đến cách chóp 0,5 - 1m thì lần lượt đi xuống với các cây trâm nhỏ dần cho tới khi hết chiều dài làm việc. Rồi lần lượt dùng các cây trâm có số lớn dần để sửa soạn phần chóp cho đạt đến cây châm số 25.
Đối với VQCRMT có lỗ rị thì chúng tơi tiến hành nong rửa và tạo hình ống tuỷ đến hết chiều dài làm việc của ống tuỷ ngay trong lần điều trị đầu tiên.
Những trường hợp khơng có lỗ rị chúng tơi sửa soạn ống tuỷ ở đoạn cách cuống răng 2 - 3mm ở lần điều trị đầu tiên, những lần sau điều trị tiếp hoàn thiện nốt phần sửa soạn ống tuỷ.
* Bước 4: Kỹ thuật hàn ống tuỷ [5], [8], [9]
- Thử cơn chính
+ Đưa cơn chính vào ống tuỷ, cịn phải vừa khít chặt ở 1/3 dưới ống tuỷ,vừa khít tồn bộ chiều dài ống tuỷ (đến ranh giới xương ngà hoặc cách 1mm cuống răng) nhưng kéo ra dễ.
Đo chiều dài của đoạn côn vừa đánh dấu, nếu độ dài của côn đúng bằng chiều dài làm việc của ống tuỷ đã được xác định trước thì cơn này được chấp nhận. Nếu chiều dài côn vừa đo được dài hơn hay ngắn hơn thì phải điều chủng loại bằng cách cắt ngắn hoặc chọn côn khác và tiến hành đo lại như vậy. Nếu ngắn quá thì phải chuẩn bị lại ống tuỷ theo đúng chiều dài làm việc của ống tuỷ.
+ Chụp XQ thử côn: Trên phim XQ răng thấy côn tới gianh giới xương ngà là đạt yêu cầu.
- Làm khô ống tuỷ: bằng dùng bông vê trên trâm trơn nhiều lần hoặc côn giấy; làm khô ống tuỷ để đảm bảo cho chất hàn bám dính tốt vào
thành ống tuỷ một cách chắc chắn mà khơng có khe hở giữa chất hàn với thành ống tuỷ.
- Hàn ống tuỷ.
+ Sửa soạn xi măng trám bít: Cortisomol được đánh thành dạng paste có độ mịn, dẻo như kem có thể làm một trong hai loại test sau:
Test chảy xuống: gom ximăng trên cây trộn và nhấc lên, xi măng không được chảy trong vịng 10 - 12 giây, hoặc có thể dùng một cây tràm số 25 nhúng vào chất hàn và để thẳng đứng, chất hàn không được chảy trong vòng 5 - 10 giây.
Test kéo dài: Gom xi măng trên cây trộn và nhấc lên từ từ chất hàn sẽ chảy dài ít nhất 2,5cm mà không đứt.
Đưa chất hàn vào trong ống tuỷ bằng bằng cách nhúng côn Gutta- percha vào paste Cortisomol.
Côn Gutta-percha được chọn có cùng số với cây nong và được đánh dấu đúng bằng chiều dài làm việc của răng đã được xác định trên cây nong. Nếu cây nong đưa đi đưa lại trong ống tuỷ khơng dễ dàng thì chọn gutta-percha nhỏ hơn 1 số. Phết một chút chất hàn lên đầu côn và đưa từ từ hết chiều dài làm việc. Phần dư của cây cồn tại lỗ tuỷ được cắt bỏ bằng dụng cụ hơ nóng (nếu thừa).
- Kiểm tra kết quả hàn ống tuỷ bằng phim XQ răng sau khi hàn ống tuỷ.
2.4.3. Kỹ thuật điều trị VQCRMT ở nhóm II
2.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
Đánh giá kết quả điều trị dựa vào dấu hiệu lâm sàng và XQ ghi nhận ở thời điểm sau 1 tuần, 3 tháng, 6 tháng điều trị.
2.5.1. Đánh giá kết quả sau 1 tuần điều trị.
* Tốt:
- Bệnh nhân ăn nhai bình thường. - Lỗ rị liền sẹo hoặc khơng rò mủ.
- Gõ dọc không đau.
- XQ răng: Chất hàn ống tuỷ kín hồn tồn ống tuỷ.
* Trung bình:
- Bệnh nhân chưa dám ăn nhai vào răng tổn thương. - Lỗ rị liền sẹo hoặc khơng rị mủ.
- Gõ dọc đau nhẹ.
-XQ răng: Chất hàn ống tuỷ kín hồn tồn ống tuỷ.
* Kém:
- Bệnh nhân không nhai được vào răng tổn thương - Đau tức vùng cuống răng hay sưng đau.
- Rò mủ tái phát.
-XQ răng: Chất hàn ống tuỷ khơng kín hồn tồn ống tuỷ hoặc chất hàn ra vùng cuống nhiều.
2.5.2. Theo dõi sau 3 tháng điều trị
* Tốt:
- Bệnh nhân ăn nhai bình thường,khơng tái phát sưng đau. - Lỗ rò liền sẹo.
- Gõ dọc khơng đau.
- XQ răng: Đường kính ngang của tổn thương vùng cuống nhỏ lại bằng < 2/5 đường kính ngang trước điều trị.
* Trung bình:
- Bệnh nhân ăn nhai bình thường,khơng tái phát sưng đau - Lỗ rò liền sẹo.
- Gõ dọc khơng đau.
- XQ răng: Đường kính ngang của tổn thương vùng cuống nhỏ lại bằng 2/5 - 3/5 đường kính ngang trước điều trị.
* Kém:
- Bệnh nhân không nhai được vào răng đã điều trị, sưng đau tái phát. - Rò mủ tái phát.
- Gõ dọc đau.
- XQ răng: Kích thước của tổn thương vùng cuống to hơn hoặc không thay đổi so với trước điều trị.
2.5.3. Theo dõi sau 6 tháng
* Tốt:
- Bệnh nhân ăn nhai bình thường. - Lỗ rị liền sẹo, khơng tái phát. - Gõ dọc khơng đau.
- XQ răng: Đường kính ngang của tổn thương vùng cuống nhỏ lại bằng < 1/5 đường kính ngang trước điều trị.
* Trung bình:
- Lỗ rị liền sẹo, khơng tái phát. - Gõ dọc khơng đau.
- XQ răng: Đường kính ngang của tổn thương vùng cuống nhỏ lại bằng 1/5 - 2/5 đường kính ngang trước điều trị.
* Kém:
- Sưng đau tái phát nhiều lần. - Lỗ rò mủ tái phát.
- Gõ dọc đau.
- XQ răng: Kích thước của tổn thương vùng cuống to hơn hoặc không thay đổi so với trước điều trị.
2.6. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU
Toàn bộ số liệu được xử lý theo thuật tốn thống kê y học trên máy tính theo chương trình EPI - INFOR 6.0 của WHO.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới.
Giới Nhóm I Nhóm II Tổng số Nam 21 (26,25%) 14 (17,5%) 35 (43,75%) Nữ 19 (23,75%) 26 (32,5%) 45 (56,25%) Tổng 40 (50%) 40 (50%) 80 (100%)
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới
Nhận xét:
+ Chúng tôi nhận thấy VQCRMT ở nam giới chiếm 35/80(43,75%), nữ chiếm 45/80(56,25%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. + Nam của nhóm I cao hơn nam của nhóm II, nữ của nhóm II cao hơn nữ của nhóm I.
43.75%
56.25% Nam
Bảng 3.2. Phân bố nhóm bệnh nhân theo nhóm tuổi Tuổi Nhóm 40 - 59 60 - 79 Tổng số Nhóm I 19 (47,5%) 21 (52,5%) 40 (100%) Nhóm II 14 (35%) 26 (65%) 40 (100%) Tổng số 33 (41,25%) 47 (58,75%) 80 (100%) Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm bệnh nhân theo tuổi
Nhận xét:
+ Nhóm tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu là nhóm tuổi 60 -79 chiếm tỷ lệ (58,75%) cao hơn nhóm tuổi 40 - 59(41,25%). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
+ Trong nhóm tuổi 40 - 56: nhóm I chiếm tỷ lệ 23,75% cao hơn nhóm II chiếm tỷ lệ 17,5%. Nhóm tuổi 60 - 79: nhóm II chiếm tỷ lệ 32,5% cao hơn nhóm I chiếm tỷ lệ 26,25%. Sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
47.5 35 52.5 65 0 10 20 30 40 50 60 70 40 - 59 tuổi 60 - 79 tuổi Nhóm I Nhóm II
Bảng 3.3. Phân bố lý do đến khám theo răng ở 2 nhóm nghiên cứu Nhóm Lý do tới khám Nhóm I Nhóm II Tổng số Đau sưng 22 25 47 (54,65%) Lỗ rò mủ 13 11 24 (27,91%) Răng đổi màu 3 4 7
(8,14%) Ngẫu nhiên 5 3 8 ( 9,30%) Tổng số 43 (50%) 43 (50%) 86 (100%)
Biểu đồ 3.3. Phân bố lý do đến khám theo răng ở 2 nhóm nghiên cứu
22 25 13 11 3 4 5 3 0 10 20 30 40 50
Đau sưng Lỗ rị mủ Răng đổi màu Ngẫu Nhiên
Nhóm II Nhóm I
Nhận xét:
+ Ở cả 2 nhóm bệnh chúng tôi thấy, lý do tới khám do đau sưng chiếm tỷ lệ cao nhất 54,65%.
+ Có 18/8 trường hợp, chiếm 27,91% đến khám là do rò mủ.
+ Cịn các lý do khác chiếm tỷ lệ khơng đáng kể. Lý do ngẫu nhiên chiếm 9,30%, lý do răng đổi mầu chiếm 8,14%.
Bảng 3.4. Phân loại nguyên nhân VQCRMT theo nhóm nghiên cứu
Nguyên nhân Nhóm I Nhóm II Tổng số Sâu răng 25 21 46 (53,49%) Chấn thương 4 4 8 (9,30%) Sang chấn khớp cắn 13 16 29 (33,72%) Sau điều trị tuỷ 1 2 3
(3,49%) Tổng số 43 43 86
(100%)
Biểu đồ 3.4. Phân loại nguyên nhân VQCRMT theo nhóm nghiên cứu 25 21 4 4 13 16 1 2 0 5 10 15 20 25 30
Sâu răng CT SCKC Sau ĐT Tuỷ
Nhóm I Nhóm II
Nhận xét:
+ Nguyên nhân gây VQCRMT hay gặp nhất trong nghiên cứu của chúng tơi là ngun nhân sâu răng có 46/86 trường hợp, chiếm 53,49%. + Nguyên nhân đứng thứ hai là do sang chấn khớp cắn có 29/86 trường hợp, chiếm 33,72%.
+ Các nguyên nhân khác chiếm tỷ lệ thấp.
Bảng 3.5. Dấu hiệu lâm sàng theo nhóm nghiên cứu
Nhóm Dấu hiệu lâm sàng Nhóm I (n=43) Nhóm II (n=43) Tổng số (n=86) Lỗ rị mủ 27 (62,79%) 24 (55,81%) 51 (59,30%) Răng đổi màu 34
(79,07%) 37 (86,05%) 71 (82,56%) Gõ dọc đau nhẹ 20 (46,51%) 18 (41,86%) 38 (44,19%) Tỷ lệ %
Biểu đồ 3.5: Dấu hiệu lâm sàng theo nhóm nghiên cứu