Chương 4 : Bàn luận
4.3 Bàn luận về mối liên quan giữa điểm trung bình chất lượng cuộc sống
CLCS THEO PFDI-20 VÀ PFIQ-7 VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU:
Sa tạng chậu là một bệnh lý khá phổ biến ở phụ nữ và gây nên nhiều triệu chứng phiền tối khơng chỉ là triệu chứng sinh dục mà còn là các triệu chứng tiết niệu và hậu môn trực tràng. Các triệu chứng tiết niệu liên quan đến STC thường là tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt, tiểu khó, tiểu khơng hết. Sa đỉnh tức là sa tử cung hoặc mỏm cắt sau cắt tử cung thì thường liên quan đến các triệu chứng trằn, nặng bụng dưới hay vùng sinh dục, sờ thấy khối sa ra ngoài âm đạo, cảm giác vướng víu, khó chịu, cổ tử cung tiết dịch, lở loét, v.v. Còn đối với thành sau âm đạo thì thường liên quan đến sa trực tràng nên có thể kèm theo các triệu chứng như táo bón, tiêu khơng kiểm sốt,
tiêu đau, v.v. Những triệu chứng này thường được gọi chung là triệu chứng STC. Đánh giá mức độ nặng cũng như các yếu tố liên quan là một phần quan trọng trong thiết lập chế độ điều trị, tư vấn cho BN. Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng bộ câu hỏi PFDI-20 và PFIQ-7 để khảo sát các triệu chứng STC và mức độ ảnh hưởng của các triệu chứng này lên CLCS của người bệnh. Những bộ câu hỏi này được sử dụng rất nhiều trong những nghiên cứu đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị. Tuy nhiên hiện nay có rất ít những cơng trình nghiên cứu mối liên quan giữa mức độ STC và mức độ nặng của các triệu chứng cũng như ảnh hưởng của chúng lên CLCS của BN.
4.3.1 Mối liên quan giữa điểm trung bình CLCS với các đặc điểm dân số xã hội, tiền sử và thói quen sinh hoạt (Bảng 3.5Bảng 3.6):
Điểm CLCS PFDI-20 và PFIQ-7 đều không liên quan đến các đặc điểm về dân số xã hội, tiền sử và thói quen sinh hoạt ngoại trừ điểm PFDI-20 có khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm trình độ văn hóa khác nhau. Chúng tơi khơng tìm được các nghiên cứu liên quan đến vấn đề này.
4.3.2 Mối liên quan giữa điểm trung bình CLCS với mức độ sa tạng chậu theo POP-Q:
4.3.2.1. Mối liên quan giữa điểm trung bình POPDI-6 và POPIQ-7 với mức độ STC (Bảng 3.7Bảng 3.11):
Sa thành trƣớc: khơng có sự liên quan giữa độ sa thành trước với điểm POPDI-6. Tuy nhiên độ sa thành trước có liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ yếu với điểm POPIQ-7 (r=0,117).
Nghiên cứu của P.Teleman [69] thì độ sa thành trước có liên quan yếu đến 2 điểm số trên (r=0,221 và 0,173; p<0,05).
Sa đỉnh: điểm POPDI-6 và POPIQ-7 đều có liên quan với độ sa đỉnh. Sa càng
Điều này cũng đã được một vài nghiên cứu chỉ ra. Nghiên cứu của P.Teleman [69]cho thấy độ sa đỉnh cũng liên quan yếu đến 2 điểm số trên. Nghiên cứu của Digesu[24] mặc dù sử dụng bộ câu hỏi khác để đánh giá CLCS (bộ câu hỏi PQOL) nhưng cũng cho thấy độ sa đỉnh có liên quan mức độ trung bình đến mạnh với điểm số các triệu chứng: thấy khối sa ra ngồi âm đạo, khó chịu vùng âm đạo, trằn nặng bụng dưới. Ellerkmann [29] cũng cho rằng độ sa đỉnh có liên quan yếu đến trung bình các triệu chứng như khó chịu, trằn nặng vùng chậu.
Sa thành sau: khơng có mối liên quan giữa độ sa thành sau với điểm POPDI-
6 và POPIQ-7.
Tương tự vậy, Teleman [69] cũng kết luận khơng có mối liên quan giữa độ sa thành sau với 2 điểm số này. Kết quả nghiên cứu của Digesu[24] thì cho rằng độ sa thành sau có liên quan đến điểm triệu chứng “cảm thấy khối sa ngoài âm đạo”, tuy nhiên đối với các triệu chứng khác của khối sa thì khơng có liên quan.
Độ sa lớn nhất: có liên quan mức độ yếu đến hai điểm số trên. Tương tự vậy
Chan[19] cũng cho rằng điểm POPDI và POPIQ (phiên bản đầy đủ) cao hơn ở nhóm sa độ 3,4 so với sa độ 1,2. Độ sa lớn nhất trong nghiên cứu của Kaplan[43] cũng có liên quan mức độ trung bình với điểm POPDI-6 và POPIQ-7.
Hai bộ câu hỏi POPDI-6 và POPIQ-7 nhằm đánh giá mức độ các triệu chứng của khối sa như sờ thấy khối sa ra ngoài âm đạo, phải dùng tay đẩy lên khi đi tiêu/tiểu, cảm giác trằn nặng bụng dưới, v.v. ảnh hưởng lên CLCS của BN. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có mối liên quan giữa hai điểm số này với độ sa đỉnh và độ sa lớn nhất. Điều đó có nghĩa là sa càng nhiều thì các than phiền về triệu chứng khối sa càng nhiều. Tuy nhiên một liên quan mức độ cao cần có hệ số tương quan r tối thiểu là 0,6; trong khi đó hệ số r trong
nghiên cứu của chúng tôi cao nhất là 0,191. Điều này phản ánh thực tế là có những BN sa độ 3,4, tuy sờ thấy khối sa ra ngồi âm đạo nhưng họ lại ít để ý đến. Chỉ khi có các triệu chứng khối sa tiết dịch, lở loét, nhiễm trùng họ mới đi khám. Mặt khác mạng lưới y tế của chúng ta còn khá yếu kém nên người dân thiếu các thông tin tuyên truyền về bệnh. Vẫn còn nhiều phụ nữ cho rằng càng lớn tuổi thì bị STC là chuyện bình thường và cảm thấy xấu hổ, tự ti khi nói về bệnh của mình. Theo báo cáo của Nguyễn Thị Vĩnh Thành [3], BN sa từ độ 3 trở lên có thời gian từ khi phát hiện khối sa cho đến khi đi khám là rất lâu (lâu nhất là 40 năm). Bradley và cs[12] trong một nghiên cứu trên cộng đồng đã kết luận triệu chứng khối sa có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp trong dự báo STC. Tương tự vậy Barber và cs [10] cũng cho rằng câu hỏi “sờ thấy khối sa ra ngồi âm đạo” có thể dùng làm cơng cụ tầm sốt STC từ độ 2 trở lên ở nhóm dân số nguy cơ cao. Tuy nhiên ở nhóm nguy cơ thấp thì độ nhạy của câu hỏi trên khá thấp.
4.3.2.2. Mối liên quan giữa điểm trung bình CRADI-8 và CRAIQ-7 với mức độ STC (Bảng 3.8Bảng 3.11):
Sa thành trƣớc: khơng có mối liên quan giữa độ sa thành trước với điểm CRADI-8 và CRAIQ-7.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự với kết quả của Digesu[24]. Ellerkmann [29] cũng cho rằng khơng có sự liên quan giữa độ sa thành trước với triệu chứng tiêu không hết và dùng tay hỗ trợ khi đi tiêu. Tuy nhiên kết quả của Teleman[69] thì độ sa thành trước lại có liên quan yếu đến điểm CRAIQ-7 nhưng không liên quan đến điểm CRADI-8.
Sa đỉnh: khơng có mối liên quan giữa độ sa đỉnh với điểm CRADI-8 và
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự kết quả của Teleman{Teleman, 2015 #132} và Digesu [24] cho thấy độ sa đỉnh không liên quan đến các triệu chứng hậu môn trực tràng.
Sa thành sau: khơng có mối liên quan giữa độ sa thành sau với điểm CRADI-8 và CRAIQ-7.
Tuy nhiên các nghiên cứu khác lại chỉ ra một mối liên quan rõ ràng hơn giữa độ sa thành sau với các triệu chứng hậu môn trực tràng. Trong nghiên cứu của Digesu[24], có mối liên quan giữa độ sa thành sau với các triệu chứng táo bón, rặn khi đi tiêu, dùng tay đẩy khối sa lên khi đi tiêu. Ellerkmann và cs [29]cũng đã báo cáo về sự liên quan yếu giữa các triệu chứng tiêu khó, dùng tay đẩy, tiêu khơng hết với mức độ sa thành sau. Điều này có thể do nơi thu thập số liệu của chúng tôi là một bệnh viện chuyên về Sản phụ khoa, chưa phát triển nhiều về hậu mơn trực tràng nên có lẽ những BN bị STC có kèm triệu chứng hậu môn trực tràng sẽ tìm đến những trung tâm chuyên về vấn đề này nhiều hơn. Chúng tơi khơng có trường hợp nào đến khám vì triệu chứng hậu mơn trực tràng trong khi tỷ lệ này trong nghiên cứu của Ellerkmann[29] là 7,6%.
Độ sa lớn nhất: khơng có mối liên quan giữa độ sa lớn nhất với điểm
CRADI-8 va CRAIQ-7.
Nghiên cứu của Teleman [69], FitzGerald [31], Digesu [24] đều khơng tìm được mối liên quan giữa độ sa lớn nhất với điểm CLCS ảnh hưởng bởi triệu chứng hậu môn trực tràng. Kaplan [43] cũng cho rằng độ sa lớn nhất không liên quan với điểm CRADI-8 nhưng lại có liên quan nghịch mức độ yếu với điểm CRAIQ-7 (r= - 0,196, p<0,05).
Như vậy nhìn chung trong nghiên cứu của chúng tơi khơng tìm được bất kỳ mối liên quan nào giữa điểm số triệu chứng hậu môn trực tràng với mức độ sa tại các vị trí khác nhau. Các nghiên cứu trước đây cũng cho kết quả tương tự
ngoại trừ có mối tương quan yếu với độ sa thành sau. Điều này có thể được giải thích là do sa trực tràng cùng với sa thành sau âm đạo gây khó khăn cho quá trình tống phân. Nghiên cứu của Digesu[24] cho thấy tỷ lệ BN sử dụng tay để đẩy khối sa lên khi đi tiêu, phải rặn và có cảm giác tiêu không hết chiếm tỷ lệ cao, lần lượt là 30%, 55% và 60%.
Mặt khác cũng phải thấy là hệ thống POP-Q mặc dù đánh giá tốt mức độ sa của thành âm đạo nhưng lại không đại diện tốt cho cơ quan sa. Hai BN có cùng mức độ sa thành sau nhưng mức độ sa trực tràng lại khác nhau trên MRI khảo sát động học tống phân [5]. Bên cạnh đó táo bón cũng là một vấn đề thường gặp ở dân số chung, đặc biệt là phụ nữ lớn tuổi. Walter và cs [72] đã báo cáo rằng tỷ lệ táo bón ở phụ nữ cao hơn đàn ơng và có khoảng 20% phụ nữ từ 30-75 tuổi than phiền về táo bón. Tỷ lệ dùng thuốc nhuận trường cũng tăng theo tuổi và có 22% phụ nữ lớn tuổi sử dụng chúng ít nhất một trong bốn lần đi tiêu. Điều quan trọng là táo bón cùng với sự tăng áp lực ổ bụng thường xuyên cũng là một yếu tố nguy cơ và làm nặng thêm tình trạng STC. Cho nên điều trị táo bón là một yếu tố cần được quan tâm ở những BN bị STC.
4.3.2.3. Mối liên quan giữa điểm trung bình UDI-6 và UIQ-7 với mức độ STC (Bảng 3.9Bảng 3.11):
Sa thành trƣớc: độ sa thành trước có tương quan yếu với điểm UDI-6 và
UIQ-7.
Kết quả này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu của P.Teleman [69] cho thấy độ sa thành trước có tương quan nhưng mức độ yếu với điểm UIQ-7. Nghiên cứu này không cho thấy mối tương quan với điểm UDI-6. Mối tương quan này cũng được đánh giá kỹ hơn trong nghiên cứu của Digesu [24], độ sa thành trước khơng có tương quan đến điểm các triệu chứng tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt, tiểu ngắt quãng nhưng có tương quan triệu chứng
rặn đi tiểu và tiểu không hết. Ellarkmann và cs [29]cũng ghi nhận có sự tương quan yếu giữa độ sa thành trước ÂĐ và triệu chứng tiểu khó.
Sa đỉnh: khơng có mối tương quan giữa độ sa đỉnh với điểm UDI-6 và UIQ-
7.
Kết quả này cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Teleman[69]. Digesu [24]thì lại cho thấy có mối tương quan giữa độ sa đỉnh với điểm triệu chứng rặn khi đi tiểu và tiểu không hết. Tuy nhiên độ sa đỉnh không tương quan với điểm triệu chứng tiểu nhiều lần, tiểu gấp, tiểu khơng kiểm sốt, tiểu ngắt quãng.
Sa thành sau: khơng có mối tương quan giữa điểm UDI-6 và UIQ-7 với các
mức độ sa thành sau.
Điều này cũng được chứng minh trong nghiên cứu của Teleman [69] và Digesu[24].
Độ sa lớn nhất: khơng có mối tương quan giữa điểm triệu chứng tiết niệu với
các mức độ sa lớn nhất.
Nghiên cứu của Kaplan[43] và Centikaya [18]cho thấy độ sa lớn nhất có tương quan yếu đến điểm UDI-6 nhưng không tương quan đến điểm UIQ-7. Sự tương quan yếu giữa mức độ sa thành trước với điểm CLCS ảnh hưởng bởi triệu chứng tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi cho thấy sa thành trước càng nhiều thì ảnh hưởng của các triệu chứng tiết niệu lên CLCS càng nhiều. Tuy nhiên mức độ tương quan yếu cho thấy thực tế là cũng có những BN bị sa thành trước rất nhiều nhưng khơng có triệu chứng tiết niệu, ngược lại cũng có những BN than phiền nhiều về tiểu khó, tiểu khơng kiểm soát, v.v… nhưng sa thành trước chỉ độ 1 hoặc 2. Vấn đề này có thể là do mức độ sa thành trước không phản ánh được mức độ sa bàng quang hay niệu đạo. Hai BN có cùng mức độ sa thành trước nhưng mức độ sa bàng quang lại khác nhau kiểm chứng trên siêu âm [47]. Hơn nữa chúng tơi cũng khơng phân tích
sâu mối tương quan của từng triệu chứng riêng lẽ với mức độ STC. Có vài nghiên cứu đã cho thấy khi BN bị sa thành trước ÂĐ, sự thay đổi góc niệu đạo có thể làm BN bị TKKSKGS. Tuy nhiên khi mức độ sa càng tăng thì niệu đạo càng bị gập góc làm cho mức độ tiểu khơng kiểm sốt giảm bớt nhưng BN lại bị các triệu chứng tiểu tắc nghẽn như phải rặn đi tiểu, đẩy khối sa lên khi tiểu, tiểu không hết, v.v… [51]. Phẫu thuật điều trị STC có thể làm giảm bớt triệu chứng tiểu tắc nghẽn nhưng cũng có thể làm xuất hiện tiểu không kiểm soát tiềm ẩn mà trước đó khơng thấy[15]. Burrows [16] và Ellerkmann[29] cũng cho rằng BN càng bị sa nhiều thì càng ít bị tiểu khơng kiểm sốt. UDI-6 và UIQ-7 dùng để đánh giá CLCS của BN do ảnh hưởng bởi các triệu chứng tiết niệu nói chung bao gồm cả triệu chứng tiểu khơng kiểm sốt và tiểu tắc nghẽn. Có thể điều này đã làm cho tổng điểm UDI-6 và UIQ-7 của chúng tôi không thay đổi nhiều giữa các mức độ sa.
Một lý do khác giải thích cho sự tương quan yếu này là do triệu chứng tiết niệu có thể là do nhiều nguyên nhân khác chứ khơng phải chỉ là STC. Ví dụ như tiểu khơng kiểm sốt có thể do uống nhiều nước, nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bàng quang tăng hoạt, v.v… Chính vì vậy mà khảo sát chức năng đường niệu là một bước không thể bỏ qua ở những BN STC có triệu chứng tiết niệu nhằm loại trừ những ngun nhân có thể tiềm ẩn. Ngồi ra do các triệu chứng này được đánh giá theo bộ câu hỏi mà không dựa vào bất kỳ “tiêu chuẩn vàng” nào nên cũng không thể loại bỏ được sự sai lệch do tính chủ quan của nghiên cứu.
4.3.2.4. Mối liên quan giữa điểm PFDI-20 và PFIQ-7 với mức độ STC (Bảng 3.10Bảng 3.11):
Điểm PFDI-20 có tương quan thuận với mức độ sa đỉnh và độ sa lớn nhất. Tương tự, điểm PFIQ-7 tương quan thuận với mức độ sa thành trước và sa đỉnh ÂĐ. Tuy nhiên các mức tương quan này là yếu.
Kết quả này cũng tương tự với kết quả trong nghiên cứu của Kaplan[43]: độ sa lớn nhất có tương quan mức độ yếu tới điểm PFDI-20 và PFIQ-7. Nghiên cứu của Teleman[69] thì cho thấy hai điểm CLCS này có tương quan với độ sa thành trước nhưng không tương quan với độ sa đỉnh hay sa thành sau.
Sự tương quan giữa điểm PFDI-20 và PFIQ-7 với mức độ STC cho thấy STC càng nhiều thì càng gây nên nhiều triệu chứng làm ảnh hưởng đến CLCS của BN. Điều này càng đề cao vai trị của cơng tác tun truyền, thơng tin về bệnh, giúp người dân có thể phát hiện sớm được bệnh và điều trị kịp thời. Tuy nhiên sự tương quan này trong nghiên cứu của chúng tôi là ở mức độ yếu. Điều này cho thấy mức độ STC chỉ là một phần của thăm khám lâm sàng và không thể phản ánh được các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng sàn chậu, các rối loạn đường tiểu cũng như hậu môn trực tràng và mức độ mà các triệu chứng này ảnh hưởng lên BN. Người bác sĩ cần có cái nhìn tồn diện về cả triệu chứng thực thể và triệu chứng cơ năng của BN để có thể thiết lập một phác đồ điều trị phù hợp với từng người. Những BN có triệu chứng về tiết niệu và hậu môn trực tràng cần được thăm khám cũng như đánh giá kỹ để