2.1.1. Bài thuốc Khương hoạt nhũ hương thang – Y tụng kim giỏm.
Cụng thức: Khương hoạt Nhũ hương Độc hoạt Phũng phong Kinh giới Tục đoạn Đương quy 12g 4g 12g 8g 12g 12g 12g Xớch thược Xuyờn khung Trần bỡ Đào nhõn Hồng hoa Đan bỡ 12g 12g 8g 8g 8g 12g
Tỏc dụng: thuốc khu phong trừ thấp, hành khớ hoạt huyết, bổ can thận. Cỏch dựng: Sắc uống ngày một thang x 30 ngày
2.1.2 Cao thấp khớp II
Cụng thức:
Xấu hổ 16g Thổ phục linh 12g
Thiờn niờn kiện 12g Dõy gắm 12g
Đau xương 12g Kờ huyết đằng 12g
Tầm xuõn 12g Tầm xoong 12g
Hy thiờm thảo 12g
Dạng cao lỏng đúng chai của bệnh viện Y học cổ truyền trung ương. Cỏch dựng: Uống ngày 50ml chia 2 lần
2.1.3 Methotrexate
Viờn 2,5 mg x 4 viờn 1 tuần, uống một lần cả liều vào một ngày cố định trong tuần.
Acid folic (vitamin B9)
Liều dựng 10 mg/tuần, uống cỏch ngày uống methotrexate 1 – 2 ngày.
2.2. Đối tượng nghiờn cứu.
Bệnh nhõn đến khỏm và điều trị Viờm khớp dạng thấp tại khoa Nội của BVYHCTTW từ thỏng 11/2011 đến thỏng 09/2012, được chẩn đoỏn Viờm khớp dạng thấp giai đoạn I và II theo tiờu chuẩn dưới đõy.
2.2.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
Theo YHHĐ chọn bệnh nhõn viờm khớp đạng thấp theo tiờu chuẩn: Tiờu chuẩn ACR 1987
1. Cứng khớp buổi sỏng kộo dài trờn một giờ.
2. Sưng đau (viờm) ớt nhất 3 trong số 14 vị trớ khớp: ngún gần, bàn ngún, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chõn, bàn ngún chõn 2 bờn.
3. Sưng đau (viờm) ớt nhất 1 trong 3 vị trớ khớp: ngún gần, bàn ngún, cổ tay. 4. Cú tớnh chất đối xứng
3. Cú hạt dưới da
4. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tớnh 5. X quang điển hỡnh
Bệnh diễn biến ớt nhất 6 thỏng
Chẩn đoỏn VKDT khi cú từ 4/7 tiờu chuẩn trở lờn
Bệnh nhõn được chọn ở giai đoạn 1 và 2 theo tiờu chuẩn Steinbroker: Giai đoạn 1: Mất vụi đầu xương, vận động bỡnh thường.
Giai đoạn 2: Loóng xương rừ, khuyết nhỏ và hốc đầu xương, khe khớp hẹp, hạn chế vận động một phần.
Theo YHCT chọn bệnh nhõn bị chứng tý theo hai thể: phong hàn thấy tý và phong thấp nhiệt tý theo tiờu chuẩn như sau [7].
TỨ CHẨN
THỂ LÂM SÀNG
PHONG THẤP HÀN Tí PHONG THẤP NHIỆT Tí
VỌNG
-Chậm chạp, nặng nề chõn tay.
- Sắc mặt xanh, rờu lưỡi trắng nhợt. - Khớp sưng khụng đỏ -Chậm chạp, lo õu, mệt mỏi, người gầy. - Sắc mặt hồng, rờu lưỡi vàng, chất lưỡi đỏ. - Khớp sưng đỏ
VĂN Hơi thở khụng hụi Hơi thở hụi
VẤN
- Cỏc khớp ở tứ chi đau nhức, đau tăng khi vận động.
- Khớp sưng to hoặc khụng sưng, khụng núng đỏ. Lõu ngày cú thể teo cơ, biến dạng khớp.
- Người lạnh, sợ giú, sợ lạnh, thớch ấm núng.
- Chõn tay nặng nề, khú vận động.
-Trời lạnh, ẩm thấp đau tăng. -Đại tiện phõn nỏt hoặc bỡnh thường.
- Cỏc khớp ở tứ chi đau nhức, đau tăng khi vận động.
- Khớp sưng to, núng, đỏ. Lõu ngày cú thể teo cơ, cứng khớp, biến dạng khớp.
- Người núng, phỏt sốt, ra mồ hụi, phiền khỏt, sợ giú.
- Cỏc khớp đau nhức, khú vận động.
-Đại tiện tỏo, tiểu tiện vàng.
THIẾT
-Tại chỗ đau khụng núng, khụng cự ỏn.
-Da khụ, cơ nhục nhẽo. -Mạch phự hoón hoặc phự khẩn
-Tại chỗ đau núng, cự ỏn. -Cơ nhục nhẽo.
2.2.2 Tiờu chuẩn loại trừ:
- Viờm khớp dạng thấp cú kốm: Suy gan, suy thận, suy tim, suy thượng thận, bệnh truyền nhiễm, bệnh nhõn cú tổn thương phổi.
- Bệnh nhõn khụng tham gia đầy đủ thời gian nghiờn cứu.
2.2.3 Đối tượng nghiờn cứu:
Bệnh nhõn đến khỏm và điều trị bệnh viờm khớp dạng thấp tại khoa Nội của BVYHCTTW từ thỏng 11/2011 đến thỏng 9/2012
2.2.4 Địa điểm và thời gian nghiờn cứu
Nghiờn cứu tại khoa Nội của BVYHCTTW từ thỏng 11/2011 đến thỏng 9 /2012
2.3. Phương phỏp nghiờn cứu
2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
Nghiờn cứu theo phương phỏp thử nghiệm lõm sàng, ghộp cặp tương đồng (tuổi, giới, giai đoạn bệnh) so sỏnh trước sau, cú đối chứng.
Cỡ mẫu nghiờn cứu can thiệp:
2pq n1 = n2 = Z2
(α, β ) x
(p1 - p2)2
Trong đú:
n1: Cỡ mẫu của nhúm can thiệp. n2: Cỡ mẫu của nhúm chứng. α : Sai lầm loại 1, tớnh bằng 5% β : Sai lầm loại 2, tớnh bằng 10%.
Ta được: Z2
(α, β ) = 10,5
p1 : Tỉ lệ bệnh nhõn đạt kết quả tốt sau điều trị của nhúm chứng. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lấy p1 = 0, 2 theo nghiờn cứu của Nguyễn Văn Tõm (2002 ) [23].
p2: Tỉ lệ bệnh nhõn đạt kết quả tốt sau điều trị mong muốn của nhúm can thiệp. Trong nghiờn cứu này chỳng tụi lấy p2 = 0,6
p = = 0,32 2
q = 1 - p = 0,68
- Từ đú tớnh được : n1 = n2 = 28,56
Lấy n = n1 = n2 = 30
2.3.2. Nội dung nghiờn cứu
Lập bệnh ỏn theo mẫu thống nhất (phụ lục 2), trước và sau khi nghiờn cứu tất cả cỏc bệnh nhõn đều được khỏm tỉ mỉ và làm cỏc xột nghiệm cần thiết cho nghiờn cứu.
2.3.3. Cỏc chỉ số nghiờn cứu
* Về lõm sàng:
- Sự thay đổi chỉ số VAS (phụ lục 1)
- Sự thay đổi của chỉ số Ritchie (phụ lục 1) - Sự thay đổi chỉ số Lee (phụ lục 1)
- Mức độ sưng khớp (đo bằng chu vi khớp). - Thời gian cứng khớp buổi sỏng.
- Theo thể bệnh của YHCT.
- Cỏc triệu chứng khỏc trờn lõm sàng: Buồn nụn, đau đầu, sẩn ngứa, rối loạn tiờu húa, phự ngoại biờn, thuốc dễ uống hay khú uống.
Cỏc chỉ số trờn được theo dừi vào thời điểm lỳc mới vào (T0), sau điều trị 1 tuần (T1), sau điều trị 4 tuần (T4).
*Về cận lõm sàng
- Giai đoạn bệnh theo YHHĐ.
- Tốc độ mỏu lắng, tớnh theo chỉ số K.
K =
2 - Cụng thức mỏu
- Sinh húa mỏu: AST, ALT, urờ, creatinin. - Sinh húa nước tiểu: tế bào niệu, protein niệu.
Cỏc chỉ số trờn được làm vào thời điểm lỳc mới vào (T0), sau 4 tuần (T4). * Đỏnh giỏ kết quả chung [24]:
- Loại A (tốt): Cỏc chỉ số lõm sàng, cận lõm sàng giảm từ >80 – 100% so với trước điều trị (khớp hết sưng, đau, hết cứng khớp buổi sỏng, chỉ số VAS, chỉ số Ritchie và chỉ số Lee về 0, vận động bỡnh thường. Thể trạng tốt trở lờn. Cỏc chỉ số cận lõm sàng về bỡnh thường. Mỏu lắng k<10).
-Loại B (khỏ): Cỏc chỉ số lõm sàng và cận lõm sàng giảm từ >50 -80% so với trước điều trị (khớp hết sưng, cũn đau khi vận động. Chỉ số VAS 1-3 điểm, chỉ số Ritchie và chỉ số Lee giảm 50 – 80%. cứng khớp buổi sỏng giảm nhưng chưa về bỡnh thường. Sợi huyết giảm 50 – 80%.Tốc độ mỏu lắng k>10mm).
- Loại C (trung bỡnh): Cỏc chỉ số lõm sàng và cận lõm sàng giảm từ 20 – 50% so với trước điều trị (khớp cũn sưng, chỉ số VAS 4-6 điểm, cỏc chỉ số Ritchie và chỉ số Lee giảm ớt. Cứng khớp buổi sỏng kộo dài, sợi huyết và mỏu lắng khụng giảm hoặc giảm khụng đỏng kể).
- Loại D (kộm): Bệnh nặng lờn hoặc khụng thay đổi, phải dựng phương phỏp khỏc (khớp cũn sưng, chỉ số VAS 7-10 điểm, cỏc chỉ số Ritchie và chỉ số Lee tăng lờn hoặc khụng thay đổi. Cứng khớp buổi sỏng kộo dài, sợi huyết và mỏu lắng khụng giảm ).
60 bệnh nhõn viờm khớp dạng thấp đến khỏm được phõn vào hai nhúm theo phương phỏp ghộp cặp (trong giai đoạn cấp: nhẹ, vừa, nặng).
- Nhúm nghiờn cứu uống Methotrexate 2,5mg x 4 viờn/tuần, acid folic 10 mg/tuần và bài thuốc Khương hoạt nhũ hương thang thời gian liờn tục mỗi ngày 1 thang trong 4 tuần.
- Nhúm đối chứng uống Methotrexate 2,5mg x 4 viờn/tuần, acid folic 10 mg/tuần và Cao thấp khớp II 50ml/ ngày, thời gian liờn tục 4 tuần. Thu thập cỏc chỉ số theo mẫu bệnh ỏn (phụ lục 2)
* Sơ đồ tiến hành nghiờn cứu:
2.3.5. Xử lý số liệu
Xử lý số liệu bằng SPSS 19.0 sử dụng cỏc thuật toỏn thống kờ y học
2.3.6. Đạo đức trong nghiờn cứu y học:
BỆNH NHÂN VÀO VIỆN
KHÁM LS VÀ CLS ∆(+) VKDT TẠI T0
GHẫP CẶP (Theo tuổi, giới, Giai đoạn bệnh) UỐNG METHOTREXATE ACID FORLIC NNC(n1=30) NĐC( n2=30) KHƯƠNG HOẠT NHŨ
HƯƠNG THANG CAO THẤP KHỚP II
KHÁM LÂM SÀNG VÀ LÀM XẫT NGHIỆM TẠI THỜI GIAN T0, T1 VÀ T4
- Chỉ những bệnh nhõn sau khi được giải thớch rừ về mục đớch và yờu cầu của nghiờn cứu, và tự nguyện tham gia mới được chọn.
- Nếu bệnh nhõn khụng tham gia nghiờn cứu vẫn sẽ được khỏm và điều trị với cỏc phương phỏp khỏc đảm bảo tốt cho bệnh nhõn.
- Mọi thụng tin cỏ nhõn được giữ bớ mật.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIấN CỨU