1. Họ vă tín: Tuổi:
2. Địa chỉ:
3. Địa dư: Thănh thị * Nông thôn *
4. Ngăy phỏng vấn:5. Nghề nghiệp: - Nông dđn * - HSSV * 5. Nghề nghiệp: - Nông dđn * - HSSV * - Tự do * - Nội trợ * - CBCNV * - Khâc * 6. Triệu chứng: 6.1 Ngứa - Có * -Không*
6.2 Đau rât - Có * - Không *
6.3 Tiểu tiện buốt - Có * - Không *
6.4 Tiết dịch ĐD - Có * - Không *
7. Câc yếu tố thuận lợi liín quan đến nấm Candida sp gđy bệnh AD7.1 Tiền sử dùng thuốc - Có * Không* 7.1 Tiền sử dùng thuốc - Có * Không*
7.2 Bệnh kết hợp - Có * Không*
7.3 HC suy giảm miễn dịch mắc phải - Có * Không*
7.4 QHTD khi viím đm đạo - Có * Không*
7.5 Nguồn nước tắm giặt chính - Có * Không*
7.6 Nguồn nước vệ sinh phụ nữ - Có * Không*
7.7 Thụt rửa đm đạo thường xuyín - Có * Không*
7.8 Rửa AH-AD dung dịch sât khuẩn - Có * Không*
8.1 Bị lần thứ mấy trong năm 1 2 3 48.2 Thời gian tâi phât mỗi lần lă bao lđu 8.2 Thời gian tâi phât mỗi lần lă bao lđu
8.3 Chồng (bạn tình) triệu chứng sau mỗi lần bạn viím ĐĐ Có* không*
8.4 Khâm chuyín khoa, uông theo đơn Có* không*
8.5 Tự mua thuốc Có* không*
8.4 Đê dùng thuốc điều trị: ……… 8.5 Mỗi đợt dùng bao nhiíu ngăy 8.5 Mỗi đợt dùng bao nhiíu ngăy