CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN CƠ SỞ LÝ THUYẾT
1.3 Phương pháp đo lường và giải thích khơng cơng bằng theo chiều ngang
1.3.3 Mơ hình phi tuyến với sự chuẩn hóa gián tiếp
Việc đo lường sử dụng chăm sóc sức khỏe thường là đếm số nguyên dương, như số lần đi khám bác sĩ, số ngày trong bệnh viện. Trong một mẫu, thường sẽ có một tỷ lệ lớn quan sát khơng có sử dụng và rất ít quan sát tương ứng với cá nhân bị bệnh nghiêm trọng sử dụng rất nhiều chăm sóc sức khỏe trên mức trung bình. Điều này có thể được xem xét phù hợp với mơ hình các yếu tố quyết định khả năng sử dụng hay không sử dụng một cách riêng biệt từ số lần đi khám có điều kiện đối với bất kỳ sử dụng nào. Mặc dù phương pháp hồi quy chuẩn hóa gián tiếp tối thiểu thơng thường có thể được sử dụng với những dữ liệu như vậy, nhưng nó sẽ khơng đảm bảo rằng giá trị được dự đốn từ hồi quy chuẩn hóa (phương trình 2.3) nằm trong phạm vi (0,1) cho phép đối với các biến nhị phân và bằng hoặc trên 0 đối với việc đếm số dương. Điều này có thể tránh được bằng việc sử dụng ước lượng phi tuyến tính.
Mơ hình phi tuyến về mối quan hệ giữa biến chăm sóc sức khỏe y mà có thể là biến nhị phân hay số đếm và biến nhu cầu (x) và biến kiểm soát (z) trong một dạng phương trình tổng qt G có dạng như sau:
yi=G !+ "j j ! xji+ #k k ! zki " # $$ % & ''+$i (2.5)
Trong đó, G có thể là mơ hình probit, logit, Poison, negative binomial nào đó. Nếu khơng có biến z trong phương trình (2.5) thì giá trị dự đốn có được từ mơ hình có thể được hiểu là việc sử dụng được kỳ vọng theo nhu cầu. Việc sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu có thể được định nghĩa như là sử dụng thực tế trừ việc sử dụng được kỳ vọng theo nhu cầu như phương trình (2.3) chỉ trong trường hợp giá trị trung bình của dự đoán được thêm vào, hơn là giá trị trung bình của biến thực tế để đảm bảo giá trị trung bình của việc sử dụng được chuẩn hóa bằng với giá trị trung bình của việc sử dụng thực tế.
Tuy nhiên, việc đưa biến z vào mơ hình là để có thể tránh được độ lệch biến bị loại bỏ. Trong mơ hình hồi quy phi tuyến, điều này dẫn đến một vấn đề là vì tác động của các biến z đối với sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu có thể khơng hồn tồn bị vô hiệu bằng cách cho z bằng giá trị trung bình của nó hoặc thiết lập thành bất kỳ vector hằng số nào khác. Kết quả là phương sai của sử dụng chuẩn hóa nhu cầu sẽ phụ thuộc vào các giá trị mà các biến z
được thiết lập trong phương pháp chuẩn hóa và sẽ ảnh hưởng đến các phương pháp đo lường bất bình đẳng liên quan đến thu nhập, chẳng hạn như chỉ số tập trung. Do đó, sử dụng được chuẩn hóa có thể được định nghĩa như sau:
ˆ yiIS =yi!G ! +ˆ "ˆjxji j " +"!ˆkzk # $ %% & ' ((+1 n G ! +ˆ "ˆjxji j " +"!ˆkzk # $ %% & ' (( i=1 n " (2.6)
Trong đó n là quy mơ mẫu, nghiên cứu có thể chọn thiết lập các biến z
bằng giá trị trung bình của biến (zk) để có được dự đốn. Lưu ý rằng giá trị trung bình của yˆiIS bằng giá trị trung bình của y nhưng bởi vì G khơng phải là
mơ hình cộng hưởng tuyến tính nên phương sai của nó sẽ khác nếu các biến z
được thiết lập cho vài vector giá trị khác.
Không công bằng theo chiều ngang có thể được định lượng là phần chênh lệch giữa các chỉ số tập trung của sử dụng chăm sóc sức khỏe thực tế và chỉ số được dự đoán theo nhu cầu đối với thu nhập hoặc tương đương là sử dụng chăm sóc sức khỏe được chuẩn hóa theo nhu cầu đối với thu nhập. Chỉ số khơng cơng bằng theo chiều ngang được tính theo cơng thức sau:
HI=2&"#CCneed!predicted!CCactual$%=Cy
i!Cyˆ
iX =CCyˆ
iIS (2.7) Trong đó, HI và CCyˆ
iIS là chỉ số không công bằng theo chiều ngang,
CCneed-predicted và Cy
i là chỉ số tập trung của sử dụng chăm sóc sức khỏe được dự đốn theo nhu cầu, CCactual vàCyˆ
iX là chỉ số tập trung của sử dụng chăm sóc sức khỏe thực tế.
1.3.4 Giải thích khơng cơng bằng theo chiều ngang
Theo Wagstaff (2000), nếu biến sức khỏe được xác định như là một hàm tuyến tính của các yếu tố quyết định thì chỉ số tập trung của nó có thể được phân tích thành sự đóng góp của mỗi yếu tố quyết định, được tính tốn như sản phẩm của độ co giãn của biến sức khỏe đối với các yếu tố quyết định và chỉ số tập trung sau cùng. Điều này có thể giải thích sự bất bình đẳng liên quan đến kinh tế - xã hội trong sử dụng chăm sóc sức khỏe. Thực tế, phương pháp phân tích trên cho phép không công bằng theo chiều ngang trong sử dụng có thể được đo lường và giải thích theo một cách rất thuận tiện. Chỉ số tập trung cho việc sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu chính xác bằng giá trị có được bằng cách trừ sự đóng góp của tất cả biến nhu cầu từ chỉ số tập trung không được chuẩn hóa (van Doorslaer, Koolman và Jones 2004). Ngồi sự thuận tiện, lợi thế của cách tiếp cận này là nó cho phép tránh được sự phân chia các yếu tố quyết định có khả năng gây tranh cãi thành biến nhu cầu (x)
và biến kiểm soát (z) và vì thế xác định sự hợp lý, khơng hợp lý hoặc khơng cơng bằng, bất bình đẳng trong chăm sóc sức khỏe. Kết quả phân tích đầy đủ có thể được trình bày và có thể chọn các nhân tố nào để xem như biến x và nhân tố nào xem như biến z.
Kết quả phân tích rút ra từ một mơ hình chăm sóc sức khỏe tuyến tính. Nếu một mơ hình khơng tuyến tính được sử dụng, sự phân tích có thể có chỉ khi một vài phép tính gần đúng tuyến tính được sử dụng cho mơ hình phi tuyến. Một trong những khả năng là nhằm sử dụng để ước tính tác động từng phần được ước lượng tại giá trị trung bình (van Doorslaer, Koolman và Jones 2004). Như vậy, một phép tính gần đúng tuyến tính cho phương trình 2.5 được đưa ra như sau:
yi=!m+ !j m xji j ! + !k m zki k ! +ui (2.8)
Trong đó !jm và !km là trung bình hay tác động từng phần, dy dxj và
dy dzk, của mỗi biến được xem như tham số cố định và được ước lượng tại
trung bình mẫu; ui là phần sai số bao hàm (implied error term) bao gồm các sai số gần đúng. Bởi vì phương trình 2.8 là dạng cộng hưởng tuyến tính nên kết quả phân tích (Wagstaff, van Doorslaer và Watanabe 2003) có thể được áp dụng, chẳng hạn như chỉ số tập trung cho y có thể được viết như sau:
C= !j m xj µ ( ) j ! Cj+ "k m zk µ ( ) k ! Ck+GCu µ (2.9)
Trong đó, µ là trung bình của qi, xj là trung bình của biến nhu cầu, zk
là trung bình của biến khơng phải kiểm sốt, Cj là chỉ số tập trung của biến nhu cầu, Ck là chỉ số tập trung của biến kiểm soát, GCu là chỉ số tập trung cho phần sai số được tổng qt hóa.
Bởi vì tác động từng phần được ước lượng tại giá trị nào đó của biến, chẳng hạn trung bình nên sự phân tích này khơng phải là duy nhất. Đó là giá
phải trả khơng thể tránh được cho phép tính gần đúng tuyến tính. Tương tự như vậy, khơng giống như trường hợp thực sự tuyến tính, chỉ số khơng công bằng theo chiều ngang HIWV có được bằng cách trừ sự đóng góp nhu cầu trong phương trình 2.9 khỏi chỉ số tập trung khơng được chuẩn hóa sẽ không bằng chỉ số tập trung đối với sự sử dụng được chuẩn hóa theo nhu cầu được tính tốn từ việc ước tính các tham số của mơ hình phi tuyến như trình bày ở phần trước.
1.4 Tóm tắt các nghiên cứu có liên quan
Macinko J và Lima-Costa M F (2012) sử dụng dữ liệu từ cuộc khảo sát mẫu hộ gia đình quốc gia do Viện Vật lý và Thống kê Brazil thực hiện năm 1998, 2003 và 2008 để đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI) đối với việc tiếp cận và sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ở Brazil. Nghiên cứu sử dụng 05 loại biến nhu cầu (trong đó có biến tuổi theo giới tính, tự đánh giá sức khỏe) và 07 loại biến biến không phải nhu cầu (bao gồm: biết đọc và viết, trình độ học vấn, thu nhập hộ gia đình hàng tháng, khu vực thành thị/nơng thôn, vùng địa lý, kế hoạch sức khỏe cá nhân và có tham gia bảo hiểm y tế) để đo lường chỉ số không công bằng theo chiều ngang đối với việc đi khám bác sĩ, đi khám nha sĩ, nằm viện và sử dụng dịch vụ y tế. Kết quả, HI đối với biến có đi khám bác sĩ, khám nha sĩ, sử dụng dịch vụ y tế của 3 năm đều dương, nghĩa là hướng về người giàu (tức là người giàu đi khám bác sĩ nhiều hơn người nghèo), ngược lại HI đối với biến nằm viện của 3 năm đều âm, nghĩa là hướng về người nghèo (tức là người nghèo nằm viện nhiều hơn người giàu).
Vallejo-Torres L (2010) nghiên cứu sự không công bằng theo chiều ngang trong sử dụng dịch vụ chăm sóc sức khỏe ban đầu ở Anh. Nhà nghiên cứu sử dụng dữ liệu từ khảo sát y tế ở Anh năm 2001 và 2002 để tính tốn chỉ số không công bằng theo chiều ngang đối với việc đi khám bác sĩ tại ở sinh
sống (General Practitioner) và đi khám điều dưỡng thực hành (Practice nurse). Nghiên cứu sử dụng 10 loại biến nhu cầu (trong đó có các biến giới tính, tuổi, mối quan hệ giữa tuổi và giới tính, tự đánh giá sức khỏe, có hay khơng mắc 14 bệnh mãn tính, số lượng bệnh mãn tính, có hay khơng việc bệnh mãn tính làm giới hạn hoạt động cá nhân) và 11 loại biến không phải nhu cầu (trong đó có các biên thu nhập hộ gia đình tương đương hàng năm, trình độ giáo dục cao nhất, dân tộc, tình trạng hơn nhân, mức độ đơ thị hóa). Kết quả, HI của việc khám bác sĩ âm.
Urbanos-Garido R M (2001) đo lường sự không công bằng trong phân phối chăm sóc sức khỏe cơng ở Tây Ban Nha Nhà nghiên cứu sử dụng bộ dữ liệu từ cuộc khảo sát sức khỏe người dân Tây Ban Nha năm 1997 và phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang để đo lường sự không cơng bằng theo chiều ngang đối với 4 loại hình khám chữa bệnh là khám bác sĩ tại nơi sinh sống, khám chuyên gia, sử dụng dịch vụ khẩn cấp và khám nội trú. Kết quả HI đối với khám bác sĩ tại nơi sinh sống, khám chuyên gia và khám nội trú âm, cho thấy sự tồn tại không công bằng hướng về người nghèo, HI trong sử dụng dịch vụ khẩn cấp dương cho thấy tồn tại không công bằng hướng về người giàu.
Tóm tắt chương 1:
Cơng bằng sức khỏe được định nghĩa theo nhiều cách khác nhau, hiện nay chưa có một khái niệm thống nhất về cơng bằng sức khỏe. Nghiên cứu này sử dụng định nghĩa gần đây nhất của Braveman, đó là cơng bằng sức khỏe là tình trạng khơng cịn sự khác biệt (chỉ bao gồm sự khác biệt có thể phịng tránh được hoặc chịu sự tác động của các chính sách) về sức khỏe và các yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe giữa các nhóm khác nhau trong xã hội (PAHE, 2011). Nghiên cứu sử dụng phương pháp đo lường sự không công bằng theo chiều ngang được phát triển bởi van Doorslaer, Wagstaff (2008) và
những tác giả khác để đo lường. Phương pháp này nhằm đánh giá cơng bằng trong sử dụng chăm sóc sức khỏe bằng cách tính đến việc các cá nhân có nhu cầu khác nhau và sự khác nhau trong nhu cầu sức khỏe phải được chuyển thành cầu dịch vụ sức khỏe và sử dụng dịch vụ sức khỏe khác nhau. Chỉ số không công bằng theo chiều ngang (HI) được được định nghĩa như là sự khác nhau giữa việc sử dụng chăm sóc sức khỏe được quan sát và được kỳ vọng cho nhu cầu sức khỏe của cá nhân.
CHƯƠNG 2
MƠ HÌNH NGHIÊN CỨU
Chương này trình bày khái quát dữ liệu được sử dụng, các biến, trong mơ hình và quy trình phân tích thực hiện nghiên cứu đề tài.
2.1 Dữ liệu
Nghiên cứu sử dụng bộ dữ liệu khảo sát mức sống hộ gia đình năm 2008 do Tổng cục Thống kê thực hiện. Tính đến nay, Tổng cục Thống kê đã tiến hành 08 cuộc điều tra mức sống lớn với hai tên gọi khác nhau là khảo sát mức sống dân cư (1993-1994, 1997-1998) và khảo sát mức sống hộ gia đình (năm 2002, năm 2004, năm 2006, năm 2008 và năm 2010). Trong số các bộ dữ liệu trên, có hai bộ dữ liệu khảo sát chuyên sâu về y tế là bộ dữ liệu VHLSS 2006 và VHLSS 2008. Đề tài sử dụng bộ dữ liệu VHLSS 2008.
Mục đích của khảo sát mức sống năm 2008 là nhằm thu thập thông tin làm căn cứ đánh giá mức sống, đánh giá tình trạng nghèo đói và phân hóa giàu nghèo để phục vụ cơng tác hoạch định các chính sách, kế hoạch và các chương trình mục tiêu quốc gia của Đảng và Nhà nước. Khảo sát mức sống năm 2008 tiến hành phỏng vấn với hộ gia đình và xã. Đối với hộ gia đình, phỏng vấn một số đặc điểm về nhân khẩu học, các đặc điểm về kinh tế - xã hội của các thành viên trong hộ như tuổi, giới tính, tình trạng hơn nhân, thu nhập của hộ, chi tiêu của hộ, trình độ của từng thành viên trong hộ. Đối với xã, khảo sát những điều kiện kinh tế - xã hội cơ bản của xã/phường có tác động đến mức sống của người dân nơi họ sinh sống như hệ thống hạ tầng kinh tế - xã hội chủ yếu, tình trạng kinh tế, bảo vệ mơi trường. Mẫu khảo sát gồm 55.134 hộ gia đình được chọn từ 3.063 xã, phường trên cả nước và 15.000 hộ gia đình được chọn từ 1.000 địa bàn của Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 1999.
2.2 Các biến trong mơ hình
Nghiên cứu sử dụng một loại biến kiểm soát đại diện cho nhu cầu chăm sóc sức khỏe và những nhân tố khác khơng phải nhu cầu theo hướng dẫn của World Bank (2008).
2.2.1 Biến phụ thuộc
Biến phụ thuộc được sử dụng trong mơ hình là biến khám chữa bệnh. Biến khám chữa bệnh thể hiện việc một cá nhân có đi khám hoặc chữa bệnh tại các cơ sở y tế trong 12 tháng qua hay không, bao gồm khám ở khu vực công, tư và mời thầy thuốc về nhà.
2.2.2 Các biến độc lập
Các biến độc lập được sử dụng trong nghiên cứu được chia làm hai loại là biến nhu cầu và biến không phải nhu cầu. Việc phân chia biến nhu cầu và biến không phải nhu cầu dựa theo hướng dẫn của World Bank.
Các biến nhu cầu
Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của mỗi cá nhân được dự đoán bởi các biến tuổi theo giới tính và tình trạng sức khỏe. Biến tuổi theo giới tính được chia làm 12 loại gồm 6 nhóm tuổi: 0-17, 18-34, 35-44, 45-64, 65-74 và từ 75 trở lên tương ứng hai giới tính nam và nữ, trong đó nam trong độ tuổi 0-17 là loại tham chiếu. Biến tình trạng sức khỏe được sử dụng trong mơ hình bao gồm biến thể hiện việc một cá nhân có bị bệnh trong 4 tuần qua hay không, số ngày nằm một chỗ trong 12 tháng qua, số ngày nghỉ việc hoặc không tham gia được các hoạt động bình thường trong 12 tháng qua.
Các biến không phải nhu cầu
Các biến không phải nhu cầu bao gồm: trình độ cao nhất, thu nhập bình quân đầu người trong một năm, tình trạng hơn nhân, dân tộc, tham gia bảo hiểm y tế, khu vực, vùng địa lý.
Biến trình độ giáo dục cao nhất phản ánh bằng cấp cao nhất mà cá nhân đạt được (khơng tính bằng giáo dục dạy nghề), bao gồm: khơng có bằng cấp, tiểu học, trung học cơ sở, trung học phổ thông, cao đẳng, đại học và sau đại