Phần 1 TỔNG QUAN
1.1. Đau liên quan đến ung thƣ
1.1.4.4. Các thuốc giảm đau sử dụng trong quản lý đau liên quan đến ung thư
Các loại thuốc giảm đau opioid thƣờng dùng
Các chất chủ vận hoàn toàn opioid như morphin, oxycodon, oxymorphon, fentanyl được sử dụng phổ biến. Các thuốc có thời gian bán thải ngắn như morphin, hydromorphon, fentanyl, oxycodon thường được lựa chọn hơn vì dễ hiệu chỉnh liều so với thuốc có thời gian bán thải dài như methadon. Bên cạnh đó tramadol, codein là các opioid yếu cũng được sử dụng để giảm đau ung thư [77].
Morphin được bào chế với nhiều công thức và dạng dùng như đường uống, tiêm, đặt trực tràng. Ở những bệnh nhân chưa sử dụng opioid, morphin thường được xem xét như lựa chọn bắt đầu tiêu chuẩn [70].
Fentanyl có thể được sử dụng với nhiều đường dùng khác nhau như tiêm, dùng qua da, qua niêm mạc, khoang miệng,…Đường dùng qua da không được chỉ định như một opioid tác dụng nhanh, chỉ nên dùng sau khi đau đã được kiểm soát đầy đủ bởi các opioid khác và thường được lựa chọn cho những bệnh nhân không thể nuốt, dung nạp kém với morphin hoặc tuân thủ điều trị kém [21, 71, 104]. Tổng quan hệ thống các thử nghiệm lâm sàng cho thấy rằng fentanyl qua da cho hiệu quả giảm đau tương tự morphin đường uống ở bệnh nhân đau trung bình và nặng. Tuy nhiên, tỷ lệ táo bón, nôn, buồn nôn, buồn ngủ, bí tiểu thấp hơn morphin [44, 110]. Fentanyl giải phóng nhanh qua niêm mạc có hiệu quả tốt trong kiểm soát đau đột xuất [56, 69, 81, 115].
Hydromorphon đã được chứng minh giúp giảm đau hiệu quả ở bệnh nhân ung thư không được kiểm soát đầy đủ bằng các thuốc giảm đau khác. Hydromorphon lợi thế hơn morphin trong kiểm soát cơn đau đột xuất đồng thời có xu hướng giảm liều cần thiết trong khi morphin yêu cầu tăng liều theo thời gian [45, 64]. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chất chuyển hóa của hydromophon có thể gây độc tính trên thần kinh bao gồm giật cơ, tăng đau và động kinh nhiều hơn chất chuyển hóa của morphin [100, 121].
Oxycodon được chứng minh là có tác dụng giảm đau với tác dụng không mong muốn tương tự morphin. Vì vậy, hai thuốc này có thể được sử dụng thay thế cho nhau trong lựa chọn ban đầu cho bệnh nhân ung thư [86, 87].
16
Codein là một opioid yếu, là một tiền thuốc được chuyển hóa tại gan nhờ CYP2D6 thành chất có hoạt tính. Vì vậy, sự đa hình gen CYP2D6 tạo nên hiệu quả giảm đau khác nhau giữa các cá thể, một tỷ lệ đáng kể những người mang gen chuyển hóa kém bị giảm hoặc không đạt tác dụng giảm đau, ngược lại một số khác chuyển hóa nhanh gây tăng độc tính khi dùng codein [55, 94]. Kết quả thử nghiệm lâm sàng so sánh 2 liệu pháp điều trị morphin liều thấp (≤30mg/ngày) với opioid yếu (tramadol/codein + paracetamol) ở bệnh nhân có mức độ đau trung bình cho thấy nhóm sử dụng morphin cho hiệu quả điều trị tốt hơn, nhanh hơn, điểm tổng thể tình trạng của bệnh nhân cải thiện hơn. Trong khi, tần suất tác dụng phụ của hai nhóm là tương đương. Đồng thời, nhóm sử dụng opioid yếu đòi hỏi thay đổi phương pháp điều trị thường xuyên hơn vì giảm đau không đầy đủ. Vì vậy tại một số quốc gia, việc sử dụng codein để giảm đau đã bị tạm ngưng [13, 120].
Tramadol là một opioid yếu, tác dụng yếu hơn 10 lần so với morphin, có tác dụng giảm đau với đau trung bình và trung bình-nặng [16, 43].
Các loại thuốc giảm đau non-opioid thƣờng dùng
Paracetamol và các NSAID được chỉ định để quản lý đau ung thư mức độ nhẹ và sử dụng phối hợp với opioid trong quản lý đau trung bình, đau nặng [77, 120].
Paracetamol được sử dụng rộng rãi ở dạng đơn độc hoặc trong chế phẩm kết hợp với opioid. Tác dụng không mong muốn của paracetamol thường liên quan đến độc tính trên gan nên cần sử dụng cẩn trọng đặc biệt trong biệt dược phối hợp opioid để tránh quá liều [3].
Bệnh nhân ung thư có nguy cơ cao gặp tác dụng phụ tiềm tàng của hóa trị như độc tính trên tim, gan, thận và có các bệnh mắc kèm trên thận, đường tiêu hóa. Những vấn đề này có thể trầm trọng hơn khi sử dụng NSAID. Do đó, các NSAID được sử dụng một cách thận trọng, đặc biệt khi dùng lâu dài. Các NSAID phổ biến bao gồm ibuprofen, naproxen, diclofenac và NSAID ức chế chọn lọc COX-2 được ưu tiên sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có nguy cơ cao với loét dạ dày [77].
Các thuốc hỗ trợ giảm đau
Thuốc hỗ trợ giảm đau được sử dụng bổ sung phụ thuộc vào phân loại đau, các tình trạng mắc kèm để tối ưu việc quản lý đau cho từng bệnh nhân cụ thể. Các thuốc
17
hỗ trợ giảm đau bao gồm: các corticosteroid; các thuốc chống trầm cảm; các thuốc chống động kinh; tác nhân tại chỗ như lidocain và một số loại thuốc khác [77, 120]. Các thuốc này được sử dụng phổ biến để quản lý đau xương, đau thần kinh, đau nội tạng và có thể giúp giảm yêu cầu sử dụng opioid. Thuốc chống trầm cảm và thuốc chống động kinh là đặc biệt quan trọng trong quản lý đau thần kinh [53, 68].
Các thuốc chống trầm cảm thường được sử dụng bao gồm amitriptylin, imipramin, nortriptylin, desipramin, duloxetin, venlafaxin. Tác dụng giảm đau của các thuốc chống trầm cảm không phụ thuộc vào tác dụng chống trầm cảm, liều yêu cầu để giảm đau có thể thấp hơn và thời gian khởi phát tác dụng giảm đau thường nhanh hơn [77]. Gabapentin và pregabalin là các thuốc chống động kinh thường được sử dụng. Gabapentin giúp giảm đau niêm mạc ở bệnh nhân nhận hóa trị, xạ trị kết hợp đồng thời giảm nhu cầu sử dụng opioid ở các bệnh nhân này [14, 15, 25, 95]. Trong một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên, pregabalin cho thấy tác dụng giảm đau hiệu quả hơn fentanyl qua da trong điều trị đau thần kinh ở bệnh nhân ung thư [83]. Các corticosteroid hữu dụng trong giảm đau thần kinh, đau xương, tắc ruột ác tính bởi tác dụng chống viêm [48, 72, 116]. Dexamethason thường được sử dụng do ít tác động đến chuyển hóa muối nước.