Chương 2 : MÔ TẢ TRƯỜNG HỢP BỆNH
2.1. Vào viện lần 1
2.1.1. Tổ chức và thực hiện chăm sóc
2.1.1.1. Giai đoạn trước phẫu thuật:
Người bệnh vào viện lúc 8h 50 phút, ngày 29 tháng 6 năm 2021. Được chỉ định làm các xét nghiệm.
- Phần thực hiện y lệnh: Toàn bộ các chỉ định điều trị được thực hiện đầy đủ, kịp thời. Bệnh nhân được lấy máu xét nghiệm, hỗ trợ đưa đón làm các thủ tục chụp chiếu. Các kết quả được lấy và dán HSBA đúng quy định. Bác sỹ điều trị đã xem kết quả và giải thích cho người bệnh và gia đình người bệnh. - Phần ghi chép của Điều dưỡng: Tại phiếu nhận định người bệnh nhập viện ban đầu, Điều dưỡng đã ghi chép đầy đủ các thông tin trong phiếu.
Thông tin đảm bảo, đủ, đúng và phù hợp với tình trạng người bệnh. Người bệnh được giải thích, tư vấn về các dịch vụ sẽ sử dụng, được hướng dẫn cụ thể các quy định, nội quy của khoa phòng và giải đáp các băn khoăn, thắc mắc.
Bệnh nhân được chỉ định phẫu thuật ngày 05/07/2021.
Y lệnh thuốc ngày 04/7/2021: Seduxen 5mg x 1 viên uống 21h.
Điều dưỡng thực hiện đầy đủ y lệnh của Bác sỹ, người bệnh được chuẩn bị đầy đủ các thủ tục mổ cần thiết: hồ sơ, CLS, chuẩn bị về thể chất, tinh thần đầy đủ….chuẩn bị cho ngày làm phẫu thuật.
- Các tồn tại: Thời gian bệnh nhân ngoại trú Điều dưỡng không thể hiện trong phiếu chăm sóc. Phiếu chuẩn bị bệnh nhân trước mổ khơng tích được đầy đủ các thơng tin: Cắt móng tay, móng chân, tháo răng giả, đặc biệt ĐD không vệ sinh da vùng mổ …. Phần này là rất quan trọng yêu cầu người điều dưỡng phải kiểm soát tốt để chuẩn bị cho cuộc mổ, tránh nhiễm khuẩn... Khi rà soát các xét nghiệm cận lâm sàng cho cuộc mổ, bệnh nhân thực tế có phim XQ phổi và CT nhưng điều dưỡng ghi 01 phim. Điều này không chỉ ảnh hưởng đến việc kiểm sốt mà cịn cả việc bàn giao phim sang phòng mổ cho người bệnh.
2.1.1.2. Giai đoạn sau phẫu thuật
- Giai đoạn 24h đầu sau mổ
11h30 phút, bệnh nhân được đón từ phịng mổ về khu Điều trị.
Nhận định: Bệnh nhân tỉnh, tự thở đều, da niêm mạc hồng. Băng khơ, bệnh nhân có đau nhẹ vết mổ, Bn bí tiểu tiện, Mạch: 80 l/p, Nhiệt độ: 36.5oC, HA: 100/60; Nhịp thở: 19l/p, SPO2 98%.
hiện y lệnh đầy đủ theo hồ sơ, giáo dục sức khỏe. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:
+ Đo DHST:
+ Đo SPO2, lắp mornitor
+ Thực hiện y lệnh thuốc: 11h 40p- 22h + Giáo dục sức khỏe: 14h.
Đánh giá: Mẫu phiếu ghi chép khơng có phần ghi chép của ĐD phịng mổ, khơng bàn giao tình trạng NB khi chuyển từ phịng mổ về khoa điều trị. Mẫu phiếu ghi chép hiện tại khơng có phần ghi đánh giá.
Nhận xét: Quy trình điều dưỡng là cơng cụ để điều dưỡng thực hiện chăm sóc tồn diện và có hệ thống. Chăm sóc bệnh nhân sau mổ là một cơng việc quan trọng nhằm phát hiện kịp thời các rối loạn sau mổ, chủ động ngăn ngừa và xử lý tai biến, biến chứng. Chăm sóc sau mổ là cơng việc quan trọng góp phần khơng nhỏ đảm bảo cho thành cơng của phẫu thuật. Giai đoạn sau mổ là giai đoạn có nhiều rối loạn về sinh lý: đau, các biến chứng về tim mạch, hô hấp, chức năng thận, hạ thân nhiệt, rối loạn đơng máu,…Mục đích của việc theo dõi và chăm sóc sau mổ nhằm: Dự phịng và điều trị các biến chứng sau mổ, tăng cường khả năng hồi phục cho người bệnh.
Điều dưỡng vận chuyển NB từ phịng mổ về khoa an tồn. Tuy nhiên việc bàn giao tình trạng NB giữa ĐD phòng mổ và ĐD của khoa chưa có. Điều này ảnh hưởng rất lớn đến việc theo dõi người bệnh, thực hiện các y lệnh tiếp sau khi NB về khoa điều trị.
Phần nhận định người bệnh sau mổ, người điều dưỡng đã nhận định được đầy đủ các hệ cơ quan: Tình trạng hơ hấp của người bệnh, tình trạng vết mổ, tình trạng tim mạch, tình trạng thân nhiệt, tiết niệu… Một trong những
điểm quan trọng khi nhận định người bệnh sau mổ là đánh giá tình trạng đau sau mổ của người bệnh nhưng điều dưỡng chưa đánh giá mức độ đau của NB. Người điều dưỡng cần đánh giá rõ mức độ đau theo thang điểm VAS để báo bác sỹ và có hướng xử trí kịp thời.
Phần lập kế hoạch chăm sóc người bệnh 24h đầu sau mổ khơng có. Điều dưỡng dùng mẫu phiếu ghi chép cho NB ổn định để theo dõi NB sau mổ là chưa hợp lý. Đây có thể coi là giai đoạn quan trọng cần theo dõi sát. Đặc biệt là các biến chứng sớm sau mổ như: Chảy máu sau mổ thường xuất hiện ở những giờ đầu, Hiện tượng sốc, choáng sau mổ do đau,... Hiện tượng sốc sẽ khiến bệnh nhân thấy chống váng đầu óc, chóng mặt khó thở, các biến chứng hơ hấp, tuần hồn sau gây mê.
Phần thực hiện kế hoạch chăm sóc: Người điều dưỡng chủ yếu tập trung công việc vào khoảng thời gian đầu khi đón người bệnh về. Vì kế hoạch chăm sóc chưa cụ thể, đầy đủ và chi tiết nên phần thực hiện cịn thiếu nhiều nội dung chăm sóc như: Vấn đề về dinh dưỡng, vận động…
Cần Theo dõi sát hô hấp của người bệnh, đánh giá tần số, nhịp thở, kiểu thở, các dấu hiệu khó thở. Nếu nhịp thở nhanh hơn 30 lần/phút hay chậm dưới 15 lần/phút thì báo cáo ngay cho thầy thuốc. Theo dõi chỉ số oxy trên máy monitor. Dấu hiệu thiếu oxy trên người bệnh, tím tái, thở co kéo, di động của lồng ngực kém, nghe phổi.
Chăm sóc: Cung cấp đủ oxy, ln ln phịng ngừa nguy cơ thiếu oxy cho người bệnh. Tư thế người bệnh cũng ảnh hưởng đến khả năng thơng khí. Khi người bệnh mê cho nằm đầu bằng, mặt nghiêng sang một bên hoặc kê gối sau vai . Nếu người bệnh tỉnh, cho người bệnh nằm tư thế Fowler. Trong trường hợp người bệnh khó thở hay thiếu oxy, điều dưỡng thực hiện y lệnh cung cấp oxy. Nếu người bệnh tỉnh cần hướng dẫn người bệnh tham gia vào tập thở, cách hít thở sâu.
Sau mổ, điều dưỡng phải đo mạch, huyết áp và ghi thành bảng dễ theo dõi. Để phát hiện sớm dấu hiệu tụt huyết áp do chảy máu điều dưỡng luôn thăm khám, phát hiện chảy máu qua vết mổ, quan sát băng vết mổ. Nhận định tình trạng da niêm: Màu sắc, độ ẩm, nhiệt độ da, theo dõi số lượng nước tiểu mỗi giờ.
Giảm đau và giảm những khó chịu sau mổ: Có rất nhiều nguyên nhân khiến người bệnh đau, đau do tâm lý lo sợ, đau do mức độ trầm trọng của phẫu thuật, của chấn thương thực thể. Đau sau mổ phụ thuộc vào tâm sinh lý, mức độ chịu đựng người bệnh, bản chất phẫu thuật, mức độ chấn thương ngoại khoa. Vì thế điều dưỡng cần có sự động viên và giải thích tâm lý để người bệnh an tâm sau mổ. Điều dưỡng có thể thực hiện thuốc giảm đau, tư thế giảm đau, công tác tư tưởng cho người bệnh.
Mẫu phiếu chăm sóc hiện tại khơng có phần đánh giá là một phần thiếu sót cần được cải tiến và bổ sung ngay. Đánh giá kết quả chăm sóc là hoạt động kiểm tra lại kế hoạch chăm sóc đã lập ra (bệnh nhân có được chăm sóc khơng? Đạt được những mục đích nào? Ở mức độ nào? Những vấn đề được nêu trong chẩn đoán đã được đáp ứng thỏa mãn chưa?) Trên cơ sở đánh giá, phải nhận định lại và điều chỉnh kế hoạch chăm sóc, mục đích chăm sóc hiện tại và lâu dài, nâng cao chất lượng hiệu quả chăm sóc điều dưỡng.
Mặt khác người bệnh sau phẫu thuật được lắp monitor theo dõi liên tục trong 24h đầu, cài đặt chế độ tự động theo dõi hàng giờ trong 6h đầu và 3h/ lần ở những giờ tiếp theo. Tuy nhiên do mẫu phiếu chăm sóc hạn chế nên người điều dưỡng chỉ ghi được thông số dấu hiệu sinh tồn 2 lần.. Hơn nữa, y lệnh điều trị trong HSBA ghi rõ phân cấp chăm sóc của bệnh nhân sau mổ là chăm sóc cấp I nhưng Điều dưỡng không thể hiện được trên hồ sơ theo đúng phân cấp CS mà BS ra chỉ định. Đây cũng là mặt hạn chế vì khơng đảm bảo được về mặt pháp lý cho Điều dưỡng.
- Giai đoạn những ngày sau:
+Tình trạng đau sau mổ: Người bệnh được dùng giảm đau Morphin
10mg/ml x 1/2 ống tiêm bắp x 1 lần/ngày. Sau 2 ngày dùng giảm đau, tình trạng đau của NB được cải thiện. Điều dưỡng thực hciện y lệnh thuốc giảm đau đầy đủ, theo dõi sát và kiểm sốt đau tốt cho người bệnh.
+ Tình trạng dinh dưỡng: Dinh dưỡng đóng một vai trị rất quan trọng trong điều trị, đặc biệt là đối với bệnh nhân sau phẫu thuật. Bệnh nhân phẫu thuật nội soi đặt thanh nâng ngực đau nhiều khi hít thở vì vậy làm hạn chế nhu cầu ăn uống. Mặt khác NB đang có thể trạng gày cho thấy sự thiếu hút về dinh dưỡng. Tuy nhiên, thực tế Điều dưỡng đã chưa quan tâm tới chế độ dinh dưỡng cho NB, điều dưỡng tư vấn rất chung chung: Ăn mền, dễ tiêu mà chưa quan tâm đến NB đã ăn loại thức ăn gì? Số lượng mỗi bữa là bao nhiêu? NB ăn mấy bữa /ngày? NB ăn có ngon miệng không?... Khi bệnh nhân ăn kém ngon miệng sẽ hấp thu kém làm cơ thể thiếu dinh dưỡng dẫn đến giảm sức đề kháng, giảm khả năng miễn dịch, làm chậm quá trình hồi phục và kéo dài thời gian nằm viện.
+ Chế độ vận động: Hướng dẫn người bệnh tập vận động sớm, tập hít thở và cho bệnh nhân ăn uống trở lại sớm vào ngày thứ nhất sau mổ. Nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch sâu, viêm phổi do ứ đọng ở bệnh nhân là rất lớn nếu không được tập vận động sớm sau mổ. Từ ngày thứ hai sau mổ, bệnh nhân đã được Điều dưỡng hướng dẫn chế độ vận động, sang ngày thứ ba bệnh nhân ngồi dậy và có thể đi lại được.
+ Chăm sóc vết mổ: Vết mổ khơ sạch, được thay băng hàng ngày theo y lệnh, đúng quy trình kỹ thuật.
+ Về mặt tinh thần: Người bệnh và gia đình có lo lắng cho tình hình bệnh tật mặc dù đã được các bác sỹ giải thích rõ tiên lượng và hướng điều trị. Điều
dưỡng đã phối hợp tốt cùng người nhà động viên, hỗ trợ người bệnh để người bệnh cảm thấy thoải mái nhất.
+ Các biến chứng sau phẫu thuật: Bệnh nhân được theo dõi liên tục, các y lệnh được thực hiện đầy đủ, kịp thời. Bệnh nhân khơng có các biến chứng sau phẫu thuật. BN được hướng dẫn thay băng và cắt chỉ vết mổ tại cơ sở y tế địa phương sau khi ra viện.