Chương 2 : Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.7 Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
2.7.1 Phương pháp chọn mẫu
Để chọn các bệnh nhân tham gia nghiên cứu, phương pháp lấy mẫu liên tiếp được sử dụng đến khi đủ số lượng cỡ mẫu đã tính. Các bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
2.7.2 Công cụ đo lường
Thang điểm kết cục GOS: đánh giá tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật [13].
- Độ 1: bệnh nhân tử vong trong quá trình điều trị. - Độ 2: đời sống thực vật.
- Độ 3: hồi phục kém, tỉnh táo nhưng phải có người khác phục vụ trong cuộc sống hàng ngày.
- Độ 4: hồi phục khá tốt, bệnh nhân trở về với cuộc sống gia đình nhưng chưa trở lại công việc cũ .
- Độ 5: hồi phục tốt, bệnh nhân trở về với cuộc sống gia đình, xã hội hư trước khi phẫu thuật.
Thang điểm đánh giá sức cơ: được chia thành 6 độ [23].
- 0/5: liệt hoàn toàn.
- 1/5: cử động được ngọn chi.
- 2/5: cử động chi trên mặt phẳng ngang.
- 3/5: thắng được sức cản trọng lực nhưng không thắng được sức cản người khám.
- 4/5: kháng được sức cản của người khám. - 5/5: sức cơ bình thường.
Thang điểm House Brackmann: đánh giá liệt TK VII [77].
- Độ I: bình thường.
- Độ II: mặt đối xứng khi nghỉ, mất đồng động nhẹ, mắt nhắm kín dễ dàng, miệng mất đối xứng nhẹ, còn nếp nhăn trán.
- Độ III: mặt đối xứng khi nghỉ, mất đồng động nhẹ, mắt nhắm kín khi gắng sức, miệng mất đối xứng khi thực hiện động tác, còn nhăn được trán.
- Độ IV: mặt bất đối xứng, mất đồng động, mắt nhắm không kín khi gắng sức, miệng mất đối xứng rõ, không nhăn được trán.
- Độ V: mặt bất đối xứng, mất đồng động, mắt nhắm không kín, không nhăn được trán, miệng còn cử động được rất ít.
Phân độ mức độ lấy u: theo tác giả Matthieu Peyre [56], mức độ lấy u được
chia làm ba mức độ:
- Lấy trọn u: được định nghĩa là lấy toàn bộ khối u, tương ứng Simpson độ I và II.
- Lấy gần trọn u: được định nghĩa là lấy phần lớn u, chừa lại phần nhỏ u, đường kính u chừa lại dưới 1 cm trên CLVT có tiêm chất cản quang hay CHT có tiêm tương phản từ sau phẫu thuật, tương ứng Simpson III. - Lấy bán phần u hay sinh thiết u: đường kính khối u chừa lại trên 1 cm,
trên CLVT có tiêm chất cản quang hay CHT có tiêm tương phản từ sau phẫu thuật, tương ứng Simpson IV, V.
Tiêu chuẩn xác định dãn não thất [37]:
- Kích thước sừng thái dương > 2mm + các rãnh Sylvius, rãnh vỏ não bị xóa mờ.
- Kích thước sừng thái dương trên 2 mm và tỉ lệ giữa khoảng cách lớn nhất của 2 sừng trán/ khoảng cách bản trong bản sọ > 0,5.
- Dấu xuyên thành trên MRI.
Kết quả giải phẫu bệnh: chẩn đoán giải phẫu bệnh dựa trên tiêu chuẩn của
WHO theo ấn phẩm “Pathology & Genetic Tumor of the Nervous System" của Hiệp hội Ung thư thế giới năm 2000 [67]. Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lí do khoa Giải phẫu bệnh của bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện ĐHYD TPHCM thực hiện.
2.7.3 Phương tiện
Khung cố định đầu Sugita. Kính vi phẫu Carl Zeiss S88. Bộ dụng cụ vi phẫu.
Hệ thống CUSA.
2.7.4 Các bước tiến hành
Sau khi đã được thông qua đề cương nghiên cứu tại Hội đồng khoa học của trường. Tiến hành các bước như sau:
Thông qua hội đồng khoa học của bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện ĐHYD TPHCM là nơi tiến hành nghiên cứu.
Tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện ĐHYD TPHCM: các bệnh nhân được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, kiểm tra các chống chỉ định và tiêu chuẩn loại trừ dựa vào hỏi bệnh, kiểm tra các xét nghiệm đông cầm máu, chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ cũng như hình ảnh học cộng hưởng từ não trong hồ sơ bệnh án. Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu, không có tiêu chuẩn loại trừ và có chỉ định điều trị sẽ được thảo luận về điều trị và giới thiệu về nghiên cứu. Đánh giá khả năng tuân thủ của bệnh nhân, giải thích về bản đồng thuận, hiểu rõ được ưu khuyết điểm của phương pháp điều trị. Các bệnh nhân không có xét nghiệm trong vòng 1 tháng sẽ được kiểm tra cận lâm sàng và chọn vào mẫu nghiên cứu các bệnh nhân thỏa yêu cầu. Chọn mẫu liên tiếp các đối tượng tự nguyện tham gia nghiên cứu, bệnh nhân được chọn cho đến khi đủ số lượng mẫu.
Phiếu thu thập số liệu bệnh nhân (Phụ lục 1) được ghi nhận từ khi bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu cho đến thời điểm nghiên cứu chấm dứt theo dõi hay khi bệnh nhân tử vong.
Bước 1: Khám lâm sàng và chuẩn bị trước phẫu thuật
Thu thập các dữ liệu lâm sàng.
Thu thập các dữ liệu cận lâm sàng trên hình ảnh CHT.
Chỉ định phẫu thuật [59]:
Chỉ định mổ khi:
• Bệnh nhân có dấu thần kinh khu trú do chèn ép thân não hay chèn ép các TK sọ.
• U chèn ép thân não trên CHT có tiêm tương phản từ.
Đủ các xét nghiệm cần thiết và được sự đồng ý của bệnh nhân và thân nhân bệnh nhân.
Tất cả trường hợp đều được mổ vi phẫu.
Chuẩn bị trước mổ
Đối với trường hợp u gây phù não dexamethasone được cho trong 3 ngày trước phẫu thuật (12 đến 24 mg/ ngày), được duy trì sau khi phẫu thuật cho tất cả các bệnh nhân, liều dùng 12 - 24 mg/ ngày, ít nhất trong 3 ngày [89].
Kháng sinh dự phòng thường là cefazolin 2g tiêm tĩnh mạch trước mổ, lập lại mỗi 6 giờ và ngưng trong vòng 24 h.
Tất cả bệnh nhân đều được mang vớ chống huyết khối sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân được tiêm dưới da heparin trọng lượng phân tử thấp dự phòng dự phòng huyết khối tĩnh mạch ngày sau phẫu thuật nếu CT kiểm tra sau mổ không ghi nhận xuất huyết nội sọ. Sau phẫu thuật, bệnh nhân được tập vận động chủ động sớm ở các bệnh nhân không khiếm khuyết vận động hay các bài tập vận động thụ động ở những người bệnh có khiếm khuyết TK [84].
Đường mổ dưới chẩm sau xoang xích ma:
Tư thế người bệnh
Nằm nghiêng ôm gối, người bệnh được nằm nghiêng người hơi sấp ngực tựa vào gối, lưng được giữ băng thiết bị kê lưng, vai được kéo xuống ra khỏi phẫu trường, tay cùng bên để dọc theo thân người, dùng một khăn cuộn dưới nách để làm giảm chèn ép vào đám rối TK cánh tay. Tay đối bên được để dưới thân người trên bệ kê tay, những vị trí tì đè được che phủ bằng vải cách nhiệt để tránh loét. Cổ được ở tư thế trung tính nếu bệnh nhân có hẹp ống sống cổ. Trong trường hợp bệnh nhân không hẹp ống sống cổ thì cổ được giữ ở tư thế gập, cách xương ức khoảng 3 cm nhằm tránh tăng áp lực đường thở. Sau khi đã kê tư thế thân người, đầu người bệnh được cố định bằng hệ thống 4 đinh ốc của khung Mayfield hay Sugita, xoay về bên đối diện u khoảng 30 độ. Dùng một khăn cuộn dưới nách để làm giảm chèn ép vào đám rối TK cánh tay [46].
Đường rạch da
Cạo tóc sau tai vừa đủ để bộc lộ bộ các mốc giải phẫu phục vụ cho việc mở sọ. Đường rạch da bộc lộ xương tương ứng với xoang xích-ma và hơn một nửa xoang ngang. Đường rạch da ngay sau vành tai ngồi khoảng 4 cm đi về phía trên xoang ngang khoảng 3cm xuống tới vùng cổ bên vượt qua mõm chũm khoảng 4 – 5cm, có thể cắt rộng cơ để bộc lộ rộng vùng dưới chẩm nhằm tiếp cận sàn sọ nền sọ dễ dàng hơn.
Hình 2.2: Đường rạch da và các mốc giải phẫu. Ts: xoang ngang, Ss: xoang xích ma, T-Sj: chỗ nối xoang ngang và xoag xích ma, MT: mỏm chũm, xoang xích ma, T-Sj: chỗ nối xoang ngang và xoag xích ma, MT: mỏm chũm,
FM: lỗ lớn. “Nguồn: Julius July, 2019”[46]
Khoan sọ 1 lỗ vùng dưới chẩm, ngay dưới asterion về phía trong khoảng 5mm. Gặm rộng xương sọ ngay dưới bờ xoang ngang và đến xoang xích-ma. Màng cứng gần xoang xích-ma rất mỏng. Bóc tách nhẹ nhàng từ xoang ngang ở phía trên xoang xích-ma ở phía dưới, tương ứng với điểm vào của tĩnh mạch liên lạc xương chũm. Gặm rộng xương sọ với đường kính 5 cm. Khi tế bào xương chũm được lộ ra phải được trám kín bằng sáp để phòng
ngừa rò dịch não tủy ra mũi sau mổ. Các vị trí chảy máu trên xoang tĩnh mạch được ép bằng spongel và gòn [46].
Hình 2.3: Xác định điểm asterion: tương ứng bờ dưới chố nỗi xoangngang và xoang xích ma, lỗ khoan sọ băng khoan tốc độ cao ngay dưới điêm ngang và xoang xích ma, lỗ khoan sọ băng khoan tốc độ cao ngay dưới điêm này lệch vào trong 5 mm. “Nguồn: Julius July, 2019”[46]
Mở màng cứng tạo thành một góc giữa xoang tĩnh mạch ngang và xoang xích ma. Sau đó mở rộng màng cứng theo hình chữ thập, các lá màng cứng này được cố định bằng các mũi khâu vào màng xương hoặc cơ.
Hình 2.4: Mở màng cứng và treo màng cứng vào cân cơ. “Nguồn:
Phương pháp lấy u:
Màng cứng được xẻ chữ thập và treo về phía bờ xương. PTV với sự hỗ trợ của kính vi phẫu vén nhẹ mặt dưới tiểu não sát bờ lỗ chẩm, tiếp cận bể lớn và bể góc cầu tiểu não, sau đó dùng bayonet hay dùng kéo phá màng nhện [9]. Sau khí lót gòn trên bề mặt tiểu não, vén nhẹ nhàng tiểu não bộc lộ u. Tùy vào từng vị trí, kích thướng và hướng phát triển của u mà phẫu thuật viên chọn lựa bước xử trí tiếp theo.
Cắt gốc u: dùng bipolar đốt và cắt gốc u sát màng cứng. Một số u tăng sinh nhiều mạch máu, động tác cắt và đốt gốc u có thể gây chảy máu nhiều. Phẫu thuật viên có thể cầm máu bằng spongel và surgicel. Sau khi đã cắt được phần lớn gốc u, tiến hành giảm khối u bằng kéo và CUSA cho đến khi u còn lại một lớp mỏng (hình 1).
Hình 2.5: Giảm khối bằng hút và kềm gắp u. Cửa sổ thao tác giữa cácTK sọ. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70]. TK sọ. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70].
Các TK sọ có thể được xác định tại vị trí vào thân não hay tại vị trí TK đi vào các lỗ ở sàn sọ, ví dụ như lỗ OTT, lỗ tĩnh mạch cảnh. TK được phẫu
tích khỏi u bằng cách bóc tách lớp màng nhện khỏi bao u bằng đốt lưỡng cực trong khi giữ các thần kinh sọ bằng hút ở tay còn lại (hình 2).
Hình 2.6: Xác định các TK sọ: dựa vào vị trí đi vào thân não hay tại vịtrí đi vào các lỗ ở sàn sọ. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70]. trí đi vào các lỗ ở sàn sọ. “Nguồn: Rhoton, 2000” [70].
Việc phẫu tích các thần kinh sọ chỉ được tiến hành khi giảm khối trong lòng u đã được tiến hành đáng kể, dẫn đến giảm lực căng của u đè lên các thần kinh sọ và lớp màng nhện phân cách u và thần kinh sọ được bộc lộ (Hình 3).
Hình 2.7: Các TK sọ được phẫu tích khỏi u sau khi đã giảm khối.
Trong quá trình giảm khối u, có thể xảy ra tình trạng u chảy máu nhiều, việc đốt cầm máu chỉ được áp dụng cho các nguồn chảy máu nhiều hay các động mạch nuôi u, tránh việc đốt bừa bãi nhằm tránh tổn thương do nhiệt trên các cấu trúc thần kinh mạch máu vùng góc cầu tiểu não. Việc đốt cầm máu gần các thần kinh sọ nên được hạn chế.
Đối với u có gốc bám nằm trước OTT, do phức hợp TK VII, VIII bị đẩy vòng ra sau, thao tác lấy u khó khăn hơn do không gian làm việc bị giới hạn bởi phức hợp TK VII, VIII. Phẫu thuật viên cũng tiến hành giảm khối u phía trên và phía dưới phức hợp TK VII, VIII cho đến khi khối u co lại, tạo thuận lợi cho việc bóc tách TK ra khỏi u. Đối với các trường hợp u to, các dây TK này bị kéo dãn mỏng, hay thậm chí bị u bao quanh, phẫu thuật viên chủ động chừa lại u, phần u này sẽ được xạ phẫu gamma knife bổ xung để làm chậm sự phát triển của khối u.
Đối với các u có gốc bám ngoài OTT: các TK VII, VIII bị đẩy ra trước, phức hợp TK IX, X, XI bị đẩy xuống dưới, điều này tạo thuận lợi cho việc lấy u vì không gian làm việc tương đối rộng rãi hơn.
Sau khi giảm khối u đáng kể, PTV tiến hành bóc tách xung quanh ranh giới u khỏi tiểu não và thân não, dùng gòn nhỏ chặn giữa mặt phẳng bóc tách trong khi dùng bipolar tách dần khối u. Những mạch máu nhỏ nuôi u được đốt và cắt. Các thần kinh sọ và mạch máu lớn được bóc tách khỏi u.
Sau khi u được lấy đi, PTV tiến hành cầm máu tỉ mỉ bằng bipolar, spongel và surgicel, chú ý gốc bám của u và những vị trí khó quan sát như mặt đá của tiểu não.
Vị trí gốc bám u nên được đốt và cắt triệt để nếu được. Nếu không thể cắt triệt để gốc u, phẫu thuật viên nên tiến hành đốt màng cứng tại vị trí gốc bám u (hình 4).
Hình 2.8: Cấu trúc TK mạch máu sau khi lấy trọn u. “Nguồn: Rhoton,
2000” [70].
Đuôi màng cứng được ghi nhận khoảng 2/3 các trường họp UMNMSXĐ. Đuôi màng cứng nên được đốt và cắt nhằm tránh tái phát u.
Bít các lỗ xương và xoang chũm bằng cách trét sáp kĩ càng, tránh trường hợp dò dịch não tủy sau mổ.
May kín màng cứng, đóng vết mổ từng lớp nhằm tránh trường hợp phồng vết mổ và dò dịch não tủy qua vết mổ.
Vá kín màng cứng và may vết mổ từng lớp. Không dẫn lưu.
Bước 3: Đánh giá kết quả sau mổ và biến chứng
Đánh giá kết quả gần dựa vào tình trạng bệnh nhân ngay tại thời điểm bệnh nhân ra viện dựa trên thang điểm GOS.
Để thuận tiện cho việc phân tích số liệu, GOS được chia thành ba nhóm [98]:
• GOS tốt gồm GOS 4 và GOS 5.
• GOS xấu gồm GOS 2 và 3.
• GOS 1: tử vong.
Đánh giá dấu thần kinh khu trú sau mổ.
• Sức cơ: chia làm 5 độ.
• Tổn thương các TK sọ: IV, V, VI, VII, VIII, IX, X.
Ghi nhận các biến chứng:
- Máu tụ: tạo cục máu đông tại vị trí phẫu thuật.
- Dập não: dập não tại vị trí hố mổ ghi nhận trên CLVT sọ não.
- Dãn não thất sau mổ: dãn não thất trên lều, ghi nhận trên CLVT sọ não. - Nhiễm trùng vết mổ.
- Dò dịch não tủy qua vết mổ. - Viêm màng não.
Bước 4: Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật
Sau khi xuất viện, tất cả bệnh nhân đều tái khám sau 1 tuần. Trước khi xuất viện chúng tôi đều lưu thông tin liên lạc của bệnh nhân cũng như cung cấp thông tin liên lạc của các BS tham gia nghiên cứu để bệnh nhân có thể trực tiếp liên hệ định kỳ.
Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi sau khi ra viện 3 tháng và 12 tháng sau mổ và sau đó cứ mỗi năm một lần. Trường hợp bệnh nhân đến khám sớm hơn vì có triệu chứng sẽ được ghi nhận thêm.
Bệnh nhân sẽ được khám trực tiếp đánh giá GOS và các dấu thần kinh khu trú.
Chụp CHT có tiêm chất tương phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang 3 tháng và 12 tháng sau mổ. Nếu ghi nhận thành phần bắt thuốc trên
CHT có tiêm chất tương phản từ hay CLVT có tiêm chất cản quang, bệnh nhân sẽ được xạ phẫu gamma knife tại Đơn vị gamma knife Bệnh viện Chợ Rẫy.
Nghiên cứu sinh chịu trách nhiệm: