Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Qua nghiờn cứu 120 bệnh nhõn ung thƣ biểu mụ tuyến phổi đến xột nghiệm tại Trung tõm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, chỳng tụi nhận thấy:
4.1. Một số đặc điểm về giới và tuổi
Kết quả của chỳng tụi cho thấy cú 84/120 trƣờng hợp bệnh nhõn là nam (70%), cú 36/120 bệnh nhõn nữ (30%). Tỷ lệ UTBMT của nam so với nữ là 2,33/1. Về kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc đều nhận thấy nam giới cú tỷ lệ mắc bệnh nhiều hơn nữ giới. Khi so sỏnh kết quả này với cỏc tỏc giả khỏc thỡ tỷ lệ nam/nữ của chỳng tụi khỏ tƣơng đồng: Theo Burns D.M 1994 tỷ lệ nam/nữ là 3,2/1[26]. Greenlee R.T, Murray T, Bolden và cộng sự 2000 tỷ lệ nam/nữ là 2,53/1[40]. Theo Nguyễn Tiến Tuõn 2004 tỷ lệ nam/nữ là 2,75/1[17]. Lờ Trung Thọ 2007 tỷ lệ nam/nữ 2,87/1[13]. Nhƣ vậy, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi phự hợp với xu hƣớng phụ nữ mắc UTBMT phổi ngày càng cao trờn thế giới.
Nghiờn cứu đặc điểm tuổi của 120 bệnh nhõn, chỳng tụi thấy tuổi mắc thấp nhất là 32 tuổi, tuổi mắc cao nhất là 80 tuổi, tuổi mắc trung bỡnh là 60 tuổi; nhúm tuổi cú nhiều bệnh nhõn UTBMT phổi nhất là nhúm tuổi 60-69 (cú 40 trƣờng hợp, chiếm 33,33%), tiếp đến là nhúm tuổi 50 -59 (cú 38 trƣờng hợp, chiếm 31,67%). Nhúm tuổi <30 khụng cú bệnh nhõn nào. Tớnh chung nhúm tuổi trung niờn và tuổi già (trờn 40 tuổi), tỷ lệ UTBMT phổi chiếm 95,94%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơng tự với kết quả nghiờn cứu của một số tỏc giả khỏc, nhƣ:
Nguyễn Tiến Tuõn (2004) nghiờn cứu 60 bệnh nhõn UTBMT phổi thấy độ tuổi cú tỷ lệ mắc cao nhất là 51 -60 (chiếm 30,5%), lứa tuổi >41 chiếm 91,66% [17].
Theo Hoàng Đỡnh Chõn (1996), tỷ lệ UTBMT phổi phõn bố theo cỏc nhúm nhƣ sau: 20 -40 tuổi chiếm 10,3%, nhúm tuổi 40 -60 chiếm 75,9%, lứa tuổi trờn 60 chiếm 13,8% [2].
Nghiờn cứu của Phựng Thị Phƣơng Anh (1999) thỡ lứa tuổi <40 chiếm 7,75%, 40 -60 tuổi chiếm 59,68% và lứa tuổi >60 chiếm 32,56%[1].
Theo Lờ Trung Thọ (2002), phõn bố UTBMT phổi nhƣ sau: nhúm bệnh nhõn <30 tuổi chiếm 0,35%, từ 30 - 40 tuổi chiếm 25,4%, nhúm tuổi 41 -50 chiếm 25,8%, nhúm tuổi 51 -60 chiếm 24,82%, từ 61 – 70 tuổi chiếm 31,56% và nhúm tuổi >70 chiếm 8,86% [12].
Đa số cỏc tỏc giả đều ghi nhận UTBMT phổi mắc nhiều nhất ở nhúm tuổi trung niờn và ngƣời cao tuổi.
4.2. Thời gian phủ chất hiện màu ảnh hƣởng đến chất lƣợng tiờu bản
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, tiến hành thử nghiệm với 02 mốc thời gian phủ chất hiện màu DAB là 01 phỳt và 03 phỳt, nhận thấy tất cả cỏc tiờu bản đƣợc phủ ở 1 phỳt đều đạt chất lƣợng, tiờu bản khụng bị nền, bắt màu lan tỏa. Cũn ở khoảng thời gian là 03 phỳt thỡ chỉ cú 80% tiờu bản đạt chất lƣợng và cú thể đỏnh giỏ đƣợc. Từ đú chỳng tụi xõy dựng đƣợc quy trỡnh tối ƣu cho kỹ thuật húa mụ miễn dịch phỏt hiện đột biến gen EGFR với thời gian phủ chất hiện màu khoảng 01 phỳt.
4.3. Bộc lộ EGFR
Ung thƣ phổi là một bệnh lý phổ biến cú thể gõy tử vong và là nguyờn nhõn gõy tử vong hàng đầu trong cỏc ca tử vong do bệnh ung thƣ trờn toàn thế giới. Ở những bệnh nhõn cú bệnh khu trỳ và chƣa di căn qua hạch, phẫu thuật cú thể mang lại tỷ lệ thời gian sống trong khoảng thời gian 5 năm là 40%
Kể từ khi ghi nhận cú sự biểu hiện và hoạt động quỏ mức EGFR ở cỏc khối u ở ngƣời và cú liờn quan đến hậu quả xấu trờn lõm sàng; cỏc thuốc ức chế EGFR – Tyrosine Kinase (EGFR – TKI) đó đƣợc phỏt triển và chứng
minh hiệu quả điều trị ở những bệnh nhõn UTBM tế bào khụng nhỏ đó thất bại với húa trị trƣớc đú. Điều trị đớch phõn tử tập trung chủ yếu vào cỏc dấu ấn, con đƣờng sinh học của tế bào cú liờn quan đến bệnh sinh gõy ung thƣ. Trong hầu hết cỏc trƣờng hợp, bao gồm cả những bất thƣờng phõn tử liờn quan đến chuyển dạng ỏc tớnh, cỏc thụ thể trờn bề mặt tế bào, cỏc protein hoặc enzyme truyền tớn hiệu, những enzyme liờn quan đến phõn bào, chết theo chƣơng trỡnh, di cỳ, xõm nhập hoặc biến đổi DNA. Những điều trị đớch can thiệp vào những bƣớc cụ thể liờn quan đến sự hỡnh thành và duy trỡ bệnh lý ỏc tớnh. Với cỏc cơ chế tỏc động đặc hiệu, điều trị đớch nhỡn chung cải thiện đƣợc tỡnh trạng dung nạp điều trị so với cỏc điều trị húa chất hiện tại. Tiến bộ trong sinh học ung thƣ phổi dẫn đến việc xỏc định cỏc thụ thể yếu tố tăng trƣởng biểu bỡ (EGFR) tớn hiệu dƣờng nhƣ là một mục tiờu điều trị hàng đầu cho EGFR – TKI bao gồm erlotinib và gefitinib. Đỏp ứng EGFR – TKI đƣợc Fukuoka M, Kris MG và CS bỏo cỏo ở 10 -27% bệnh nhõn ung thƣ phổi khụng tế bào nhỏ sau thất bại với húa trị liệu. Theo một số nghiờn cứu trờn thế giới, tỷ lệ đỏp ứng EGFR – TKI là 70 – 80% cho cỏc khối u cú đột biến EGFR và 10% cho cỏc khối u khụng cú đột biến. Cỏc nhúm thuốc điều trị đớch hiện nay đƣợc nghiờn cứu hầu nhƣ đều cú mục đớch chớnh là ngăn chặn dũng thỏc tớn hiệu đƣờng truyền vào trong tế bào của EGFR. Hai nhúm thuốc chớnh hiện nay là: Khỏng thể đơn dũng ức chế EGFR ở phần ngoài màng tế bào, chất ức chế tiểu phõn tử tyrosine kinase EGFR. Việc nghiờn cứu EGFR là để tiờn lƣợng và tỡm ra phƣơng phỏp điều trị hiệu quả cho bệnh nhõn[9],[10],[43].
Qua nghiờn cứu 120 bệnh nhõn UTBMT phổi, tỷ lệ dƣơng tớnh của EGFR là 83,335, tỷ lệ õm tớnh của EGFR là 16,67%. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cho thấy tỷ lệ dƣơng tớnh EGFR tƣơng đồng với một số tỏc giả:
Nghiờn cứu của Trịnh Tuấn Dũng và CS (2011) trờn 62 trƣờng hợp UTPKTBN đƣợc xột nghiệm bằng húa mụ miễn dịch, thấy tỷ lệ EGFR dƣơng tớnh là 79,35%[7]. Nghiờn cứu của Hsu KH và CS cú tỷ lệ EGFR dƣơng tớnh là 74,2%[46].
Tuy nhiờn kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cao hơn kết quả nghiờn cứu của nhiều tỏc giả khỏc:
-Kết quả nghiờn cứu của Allan R. Li và cs (2008) cho thấy tỷ lệ EGFR dƣơng tớnh là 48%.[22]
-Nghiờn cứu của Ferenc Pinter (2008), tỷ lệ dƣơng tớnh của EGFR là 59%[38].
-Lynette M. Sholl, Beow Y. Yeap, A.John Iafrate và cs (2009), nghiờn cứu trờn 65 bệnh nhõn UTBMt cho thấy tỷ lệ EGFR dƣơng tớnh là 29,2%[60].
Cú sự khỏc biệt về kết quả húa mụ miễn dịch với dấu ấn EGFR ở một số nghiờn cứu trong và ngoài nƣớc so với kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi vỡ mấy lý do sau:
-Khỏc về sử dụng khỏng thể khỏng protein EGFR đột biến: hiện trờn thị trƣờng cú rất nhiều hang sản xuất khỏng thể này, do vậy độ nhạy của chỳng khụng giống nhau.
-Mẫu mụ làm xột nghiệm cú trong tớnh trạng tốt hay khụng: cú đƣợc vựi ngay trong dung dịch cố định formol trung tớnh 10% khụng.
-Trong cựng một khối u phổi khụng phải ở mọi vựng mụ u cỏc tế bào u cũng cú đột biến giống nhau. Cú nghĩa là cú vựng tế bào u cú đột biến EGFR, cú vựng lại khụng cú đột biến này.
4.4 Liờn quan giữa bộc lộ EGFR với cỏc yếu tố
4.4.1. Liờn quan giữa bộc lộ EGFR với tuổi
Theo nghiờn cứu của chỳng tụi thỡ nhúm bệnh nhõn <60 tuổi cú 51/58 trƣờng hợp EGFR dƣơng tớnh (87,93%) và 7/58 trƣờng hợp õm tớnh (12,06%).
Với bệnh nhõn ≥60 thỡ cú 49/62 trƣờng hợp dƣơng tớnh (79,03%) và 13/62 trƣờng hợp õm tớnh (20,96%).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơng tự kết quả nghiờn cứu của Zhiyoung Liang và Cs (2010), tỷ lệ EGFR ở nhúm bệnh nhõn <60 tuổi là 68.3% và nhúm bệnh nhõn ≥60 là 68.5%[111].
Nghiờn cứu của IPASS ở chõu Á cho thấy tỷ lệ đột biến EGFR trong số bệnh nhõn <65 tuổi là 56% và ≥65 tuổi là 68%[47].
4.4.2. Liờn quan giữa bộc lộ EGFR với giới
Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy trong 84 trƣờng hợp nam cú 69/84 cú EGFR dƣơng tớnh (82,14%) và 15/84 trƣờng hợp õm tớnh (17,85%). Với nữ giới là 31/36 trƣờng hợp dƣơng tớnh (86,11%) và 5/36 trƣờng hợp õm tớnh (13,89%).
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tƣơng tự kết quả nghiờn cứu của Zhiyong Liang và CS (2010) nghiờn cứu 133 trƣờng hợp UTBMT phổi cho thấy tỷ lệ dƣơng tớnh EGFr ở nam và nữ lần lƣợt là 66.1% và 70.4%[111].
Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi khỏc với nghiờn cứu của Marius I Ilie và cs (2010), tỷ lệ dƣơng tớnh ở nữ là 54,5% và ở nam là 31.2%[64].
4.5. Đối chiếukết quả giữa húa mụ miễn dịch và phƣơng phỏp PCR phỏt hiện đột biến gen EGFR trong UTBMT phổi đột biến gen EGFR trong UTBMT phổi
Nghiờn cứu của chỳng tụi nhận thấy với mẫu bộc lộ dƣơng tớnh 2+ và 3+ trờn húa mụ miễn dịch thỡ cũng phỏt hiện đột biến gen EGFR bằng phƣơng phỏp PCR với tỷ lệ tƣơng ứng là 90% và 100%.
Độ nhạy và độ đặc hiệu của phƣơng phỏp nhuộm húa mụ miễn dịch gen EGFR đặc hiệu E746 – A750 và L858R là khỏ cao và chỉ cú hai loại này của đột biến EGFR (hai loại chớnh chiếm hơn 90%) đƣợc đỏnh giỏ bởi húa mụ miễn dịch cũn cỏc loại đột biến khỏc với tần số thấp hơn cú thẻ khụng đƣợc kiểm tra bằng húa mụ miễn dịch vỡ chƣa cú khỏng thể đột biến đặc hiệu (chƣa
sản xuất). Vỡ vậy nếu ung thƣ phổi với đột biến EGFR qua kiểm tra õm tớnh nờn tiếp tục làm them phƣơng phỏp PCR. Tuy nhiờn húa mụ miễn dịch là một phƣơng phỏp sang lọc hữu ớch đầu tay cho việc phỏt hiện EGFR đột biến cú chứa EGFR đột biến của E746 – A750 hoặc L858R cú ý nghĩa cho việc điều trị nhắm đớch[9].
Thử nghiệm húa mụ miễn dịch cú một số ƣu điểm hơn so với kỹ thuật phõn tớch DNA, chẳng hạn nhƣ cú thể nghiờn cứu mối liờn quan giữa đặc điểm hỡnh thỏi tế bào u với hiện tƣợng đột biến gen, trong khi đú khụng thể sử dụng kỹ thuật phõn tớch DNA cho toàn bộ mụ u.
Tớnh khụng đồng nhất về đột biến EGFR trong mụ u đó giải thớch hiện tƣợng tế bào u trỏnh đƣợc liệu phỏp điều trị trỳng đớch EGFR tyrosine kinase (TKI). Nhƣ vậy, một số tế bào u khụng bị đột biến EGFR sẽ vẫn sống sút sau điều trị nờn u tiếp tục phỏt triển trở lại.
Phƣơng phỏp húa mụ miễn dịch cú thể thực hiện đƣợc ngay cả khi mẫu mụ rất nhỏ, thậm chớ chỉ cú vài tế bào u trong mảnh mụ nhỏ đú. Điều này khụng thể thực hiện đƣợc bằng kỹ thuật phõn tớch DNA. Yờu cầu mẫu mụ tối thiểu cho phõn tớch DNA theo kỹ thuật thong dụng hiện nay là số lƣợng tế bào u so với tế bào lành cú trong mẫu sinh thiết cần đạt từ 30 – 50%. Nếu khụng đàm bảo điều này, kết quả phõn tớch DNA dễ bị õm tớnh giả[9][10][63].
Hiện nay, kỹ thuật pyrosequencing đƣợc cụng nhận là kỹ thuật phõn tớch DNA cú độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất cũng cần số lƣợng tế bào u từ 5 – 10%. Tuy nhiờn, đõy là kỹ thuật phức tạp, trang thiết bị rất tốn kộm nờn thế giới mới chỉ cú ớt cơ sở cú khả năng làm đƣợc xột nghiệm này.
KẾT LUẬN
Qua nghiờn cứu 120 bệnh nhõn UTBMT phổi đƣợc thực hiện xột nghiệm đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật húa mụ miễn dịch tại trung tõm Giải phẫu bệnh – Tế bào học Bệnh viện Bạch Mai, chỳng tụi rỳt ra một số kết luận sau:
1. Phõn bố bệnh theo tuổi: nhúm tuổi từ 50 – 69 cú tỷ lệ mắc bệnh ung thư
biểu mụ tuyến của phổi cao nhất.
2. Thời gian phủ chất hiện màu DAB tối ưu là khoảng 1 phỳt.
3. Tỷ lệ đột biến gen EGFR trong ung thư biểu mụ tuyến của phổi chiếm
KHUYẾN NGHỊ
Thử nghiệm húa mụ miễn dịch cú một số ƣu điểm hơn so với kỹ thuật phõn tớch DNA,từ đú chỳng tụi khuyến nghị húa mụ miễn dịch nờn là một phƣơng phỏp sang lọc hữu ớch đầu tay cho việc phỏt hiện EGFR đột biến cú chứa EGFR đột biến của E746 – A750 hoặc L858R cú ý nghĩa cho việc điều trị nhắm đớch.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt:
1. Lờ Tuấn Anh (2015), Húa-xạ trị đồng thời ung thư phổi khụng tế bào nhỏ
giai đoạn III, Đại học Y dƣợc thành phố Hồ Chớ Minh, Hồ Chớ Minh.
2. Hoàng Đỡnh Chõn (1995), Nghiờn cứu kết quả điều trị phẫu thuật ung
thư phế quản theo cỏc týp mụ bệnh học và cỏc giai đoạn lõm sàng, Đại
học Y Hà Nội, Hà Nội.
3. Trần Văn Chƣơng (2015), Nghiờn cứu mụ bệnh học ung thư biểu mụ phổi cú ứng dụng phõn loại IASLC/ATS/ERS 2011 cho cỏc mảnh sinh
thiết phổi, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
4. Cung Văn Cụng (2015), Nghiờn cứu đặc điểm hỡnh ảnh cắt lớp vi tớnh đa dóy đầu thu ngực trong chẩn đoỏn ung thư phổi nguyờn phỏt ở
người lớn, Viện nghiờn cứu khoa học Y Dƣợc lõm sàng 108, Hà Nội.
5. Phạm Nguyờn Cƣờng (2015), Nghiờn cứu phõn loại mụ bệnh học ung thư biểu mụ phổi theo WHO 2004 và IASLC/ATS/ERS 2011 cú sử dụng
dấu ấn húa mụ miễn dịch, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
6. Nguyễn Bỏ Đức (2006), Tỡnh hỡnh ung thƣ ở Việt Nam giai đoạn 2001 - 2004 qua ghi nhõn ung thƣ tại 5 tỉnh thành Việt Nam. Y học thực
hành, 541, 9-17.
7. Nguyễn Minh Hà (2014), Xỏc định đột biến gen EGFR và gen KRAS quyết định tớnh đỏp ứng thuốc trong điều trị bệnh ung thư phổi khụng tế
bào nhỏ, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
8. Phạm Duy Hiển, Trần Văn Thuẩn, Đặng Thế Căn và cs (2009), Kết quả ghi nhận ung thƣ tại một số vựng ở Việt Nam giai đoạn 2006 - 2007.
Tạp chớ Y học Thành phố Hồ Chớ Minh, 13, 53-64.
9. Mai Trọng Khoa, Ngụ Thựy Trang, Nguyễn Thị Lan Anh và cs (2016), Nghiờn cứu tiến cứu, dịch tễ học phõn tử đỏnh giỏ tỡnh trạng đột biến gen EGFR ở cỏc bệnh nhõn Việt Nam mắc ung thƣ phổi dạng biểu mụ tuyến, giai đoạn tiến triển. Tạp chớ ung thư học Việt Nam, 2, 30-36.
10. Mai Trọng Khoa, Trần Đỡnh Hà, Phạm Cẩm Phƣơng và cs (2016), Xỏc định đột biến gen EGFR trờn bệnh nhõn ung thƣ phổi khụng tế bào nhỏ tại bệnh viện Bạch Mai. Tạp chớ ung thư học Việt Nam, 2, 235-242. 11. Phạm Văn Lỡnh (2010), Nghiờn cứu ứng dụng dao Gamma trong điều
trị ung thƣ phổi tại bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc - Đại học Huế.
Tạp chớ khoa học, 63, 107-120.
12. Lờ Trung Thọ (2002), Nghiờn cứu ỏp dụng phõn loại mụ bệnh học ung thư
biểu mụ phế quản của tổ chức y tế thế giới, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
13. Lờ Trung Thọ (2007), Nghiờn cứu ỏp dụng phõn loại mụ bệnh học ung
thư biểu mụ phế quản của tổ chức y tế thế giới (2004), Đại học Y Hà
Nội, Hà Nội.
14. Lờ Trung Thọ (2015), Cập nhật phõn loại mụ bệnh học ung thƣ phổi.
Tạp chớ Ung thư học, 3, 111-120.
15. Nguyễn Văn Tỡnh, Ngụ Quý Chõu và Nguyễn Văn Hƣng (2015), Bộc lộ yếu tố phiờn mó tuyến giỏp (TTF1) của ung thƣ biểu mụ tuyến phế quản. Y học Việt Nam, 436, 79-85.
16. Tạ Văn Tờ, Lờ Hoàng Minh, Phạm Hựng Võn và cs (2012). Nghiờn cứu dịch tễ học ở mức phõn tử của bệnh lý ung thư phổi khụng tế bào nhỏ, dạng tuyến, giai đoạn tiến triển, trờn cỏc bệnh nhõn chõu Á nhằm đỏnh
giỏ tỡnh trạng đột biến gen EGFR: Nghiờn cứu PIONEER.
17. Hoàng Minh Tỳ, Trần Bảo Ngọc, Nguyễn Thị Hoa và cs (2016), Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng và kết quả sớm húa trị phỏc đồ Paclitaxel, Cisplatin cỏc bệnh nhõn ung thƣ phổi khụng tế bào nhỏ giai đoạn IIIB, IV tại bệnh viện Trung ƣơng Thỏi Nguyờn. Tạp chớ ung thư học Việt
Nam, 1, 157-162.
18. Hoàng Anh Vũ, Cao Văn Động, Ngụ Thị Tuyết Hạnh và cs (2011), Đột