I. Một vài nét về bảo hiểm y tế hà nộ
3.Thực trạng hoạt động của cơ quan
Bảo hiểm y tế có 3 mảng hoạt động lớn đó là: + Công tác khai thác và phát hành thẻ BHYT.
+ Công tác giám định chi phí khám chữa bệnh BHYT. + Công tác tài chính kế toán.
Ba mảng hoạt động trên có mối liên hệ mật thiết với nhau và góp phần quan trọng trong quá trình hoạt động và phát triển của BHYT Hà nội.
a. Công tác khai thác và phát hành thẻ.
Đây là công tác hết sức quan trọng, đợc xác định là khâu then chốt của đầu vào, nó tạo điều kiện cho các hoạt động BHYT tiếp theo. Tuy nhiên trong thời gian đầu hoạt động còn nhiều mới mẻ nên sự nhận thức của công chúng cha cao, do vậy trong khâu vận động tuyên truyền để khai thác gặp không ít khó khăn. BHYT Hà nội đã chú trọng khai thác các đối tợng thuộc diện bắt buộc nh: hu trí, mất sức thông qua ký kết hợp đồng với BHXH Hà nội; các đơn vị hành chính sự nghiệp thông qua hợp đồng với cơ quan quản lý tiền lơng là Sở tài chính Hà nội; các doanh nghiệp Quốc doanh thông qua hợp đồng với chi cục thuế Hà nội. Ngoài ra BHYT Hà nội còn trực tiếp bám sát các địa bàn để vận động tuyên truyền các đơn vị, cơ quan, xí nghiệp tham gia BHYT với nhiều hình thức tuyên truyền rộng rãi. Số lợng cơ quan tham gia hiện nay là trên 4000 đơn vị, cơ quan, xí nghiệp, trờng học. Trong năm 2000 cơ quan phát hành đợc 875758 thẻ đạt tỷ lệ 35% dân số (so với bình quân của cả nớc là 15%) và là một trong những địa phơng dẫn đầu trong cả nớc. Bảo hiểm y tế cho ngời nghèo cũng đợc thực hiện từ năm 1995, đến nay có 95000 ngời nghèo (80%) có thẻ BHYT. Đồng thời BHYT Hà nội cũng là một trong những tỉnh, thành dẫn đầu cả nớc về số thẻ phát hành cho đối tợng học sinh sinh viên (đạt 41% tổng số học sinh sinh viên).
Công tác này cũng đợc xác định là khâu then chốt của đầu ra, vì vậy BHYT Hà nội đã tập trung đầu t tăng cờng cán bộ và nâng cao nghiệp vụ giám định BHYT, nâng cấp mạng vi tính quản lý từng bệnh nhân có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại tất cả các cơ sở khám chữa bệnh, nhằm đáp ứng yêu cầu về quản lý. Công tác giám định đã góp phần đảm bảo quyền lợi cho ngời có thẻ BHYT, cho các cơ sở khám chữa bệnh và đảm bảo an toàn quỹ BHYT.
Xuất phát từ nhận thức trên đây, BHYT Hà nội đã mở rộng mạng lới hợp đồng khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT ngày càng mở rộng lớn và tăng cờng biên chế giám định viên. Những năm đầu do tổ chức cán bộ còn thiếu nên BHYT Hà nội mới tổ chức hợp đồng khám chữa bệnh với cơ sở thuộc sở thuộc Sở y tế quản lý và một số ít cơ sở ngoài ngành, phần thanh toán đa tuyến các bệnh viện Trung ơng trên địa bàn Hà nội do BHYT Việt nam giúp đỡ. Năm 1993, BHYT Hà nội ký hợp đồng khám chữa bệnh với 23 bệnh viện, trung tâm y tế, phòng khám đa khoa khu vực nội thành. Đến nay BHYT Hà nội đã hợp đồng với trên 50 cơ sở khám chữa bệnh là các viện, trung tâm y tế của Sở y tế, Bộ y tế, Bộ quốc phòng, Bộ nội vụ và các tuyến với BHYT của 61 tỉnh, thành phố trong cả nớc.
Các cơ sở y tế đã phục vụ hàng triệu lợt ngời có thẻ BHYT khám chữa bệnh, hàng trăm nghìn lợt ngời đợc nằm điều trị tại viện, bệnh viện do quỹ BHYT Hà nội chi trả.
c. Công tác tài chính kế toán.
công tác tài chính kế toán đợc thực hiện theo đúng nguyên tắc về quản lý kinh tế và quy định hiện hành của nhà nớc. Công tác thu chi quỹ BHYT chặt chẽ, đúng chế độ quy định, có sổ sách theo dõi rõ ràng. Hàng năm đều có kiểm toán nên không có sai phạm trong quản lý quỹ BHYT. Qua kết quả thanh tra của Bộ công an năm 1998, BHYT Hà nội đã thực hiện đúng các quy định quản lý quỹ BHYT, không có sai phạm trong quản lý kinh tế.
Số thu qua các năm nh sau: (Đơn vị: tỷ đồng).
Năm 1997 1998 1999 2000 2001 Chỉ tiêu KH 42,6 68,5 78,3 97,5 116,2 Thực hiện 42,6 74,0 80,8 98,3 120,5 Đạt so với KH 99,9% 108% 100,8% 100,8% 103,5%
Qua hơn 9 năm hoạt động, mặc dù còn rất nhiều khó khăn, song BHYT Hà nội đã từng bớc khắc phục và vợt lên những khó khăn đó để đạt đợc những kết quả đáng khích lệ:
+ Chính sách BHYT ngày càng đợc khẳng định rõ bản chất nhân đạo, tính u việt và trở thành nhu cầu tất yếu trong đời sống xã hội của nhân dân, điều này đợc biều hiện trong việc thực hiện thí điểm Bảo hiểm y tế toàn dân ở Huyện Sóc Sơn, và chơng trình này cũng đã đợc nhân hởng ứng khá nhiệt tình.
+ Quyền lợi của ngời có thẻ BHYT đợc đảm bảo, các thủ tục hành chính đã dần đ- ợc cải thiện gọn nhẹ, đúng nguyên tắc.
+ Hệ thống khám chữa bệnh đã đáp ứng kịp thời, ngày một nâng cao chất lợng khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT khi không may họ gặp phải ốm đau đến khám chữa bệnh. Đặc biệt các dịch vụ y tế đã đa về gần dân hơn, kể cả BHYT tự nguyện, do đó đáp ứng đợc nhu cầu khám chữa bệnh cho ngời có thẻ BHYT.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày một trởng thành và có thêm kinh nghiểm để triển khai BHYT bắt buộc cũng nh BHYT tự nguyện.
+ Cơ quan BHYT Hà nội đã quan tâm đến việc bồi dỡng chuyên môn nghiệp vụ cho đội ngũ cán bộ nhằm đáp ứng nhu cầu phát triển sự nghiệp BHYT.
+ Quan hệ giữa BHYT Hà nội và các cơ sở khám chữa bệnh ngày càng chặt chẽ trên tinh thần hợp tác vì sự nghiệp chăm sóc sức khoẻ của nhân dân, nhiều thiếu sót trong hoạt động tiếp nhận và khám chữa bệnh đợc khắc phục nhằm nâng cao chất lợng khám chữa bệnh và hạn chế lạm dụng quỹ BHYT đợc thực hiện. Sự phân biệt đối xử với bệnh nhân BHYT hầu nh đã giảm rất nhiều.
+ Quỹ khám chữa bệnh BHYT đợc cân đối, đảm bảo an toàn quỹ, không bị bội chi do BHYT Hà nội đã thực hiện tốt thông t 11.
+ Đội ngũ cán bộ công nhân viên của BHYT Hà nội ngày thêm đoàn kết, vợt qua khó khăn thử thách ngày một trởng thành và có thêm kinh nghiệm để tiếp tục triển khai có hiệu quả chính sách BHYT trên địa bàn thủ đô.
+ Quyền lợi của ngời lao động đợc đảm bảo đúng nguyên tắc, ngời lao động yên tâm phấn đấu hoàn thành nhiệm vụ.
Tuy nhiên trong quá trình hoạt động, quá trình thực hiện BHYT Hà nội đã gặp không ít những khó khăn và vẫn còn một số tồn tại cần khắc phục, đó là:
+ Về tổ chức: trớc sự chuyển đổi phơng thức quản lý theo hệ thống một bộ phận cán bộ, nhân viên có những giao động nhất thời, ảnh hởng tới sự đoàn kết, thống nhất trong cơ quan và tập thể cán bộ công nhân viên.
+ Về nhân sự: có nhiều thay đổi trong chi uỷ, ban giám đốc cơ quan cũng nh những khó khăn trong công tác lãnh đạo.
+ Việc phối hợp với một số cơ quan tham gia BHYT đôi lúc cha đợc chặt chẽ, gây nên những khó khăn nhất thời cho cơ quan BHYT Hà nội trong quá trình thực thi nhiệm vụ.
+ Sự lạm dụng về BHYT tuy đã đợc hạn chế ở mức tối đa, song vẫn còn tình trạng lạm dụng ở một số doanh nghiệp, ngời có thẻ BHYT và một vài cơ sở khám chữa bệnh.
+ Cơ sở vật chất của BHYT Hà nội còn khó khăn, thiếu thốn, văn phòng cơ quan còn chật hẹp, đặc biệt là 12 chi nhánh BHYT quận, huyện cha có trụ sở làm việc.
+ Việc nâng cao trình độ cán bộ còn hạn chế, một số cán bộ quản lý còn cha chủ động trong công việc, còn có hiện tợng đùn đẩy né tránh trách nhiệm, ngại việc, ngại va chạm, làm việc thiếu kế hoạch, cha giải quyết dứt điểm những việc còn tồn đọng.
+ Công tác cải cách hành chính đã đợc quan tâm nhng kết quả còn hạn chế cha đáp ứng đợc yêu cầu, trong từng khâu công việc ở một số bộ phận còn rờm rà, một số thủ tục còn gây phiền hà cho khách hàng.
+ Sự phối hợp đồng bộ các bộ phận trong cơ quan có lúc cha đều, công việc phối hợp còn lúng túng. Một số cán bộ bạo biện làm thay, thiếu kiên quyết, cha sâu sát trong kiểm tra đôn đốc công việc. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Có những lúc những thời điểm ở một vài bộ phận trong cơ quan còn có cá nhân cha tập trung trong suy nghĩ và hành động gây ảnh hởng đến mối đoàn kết thống nhất cơ quan.
4. Sơ lợc về chơng trình Bảo hiểm y tế toàn dân đợc triển khai ở huyện Sóc Sơn. Việc triển khai thí điểm BHYT Toàn Dân ở huyện Sóc Sơn - thành phố Hà Nội căn cứ vào những điểm sau:
Thứ nhất: Căn cứ Nghị quyết TƯ 4 khoá 7 về chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ của
nhân dân.
Thứ hai: Căn cứ Nghị quyết Đại hội Đảng toàn quốc lần thứ IX của Đảng cộng
sản Việt Nam.
Thứ ba: Căn cứ Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13/08/1998 của Chính Phủ về
Thứ t : Căn cứ vào Quyết định số 35/2001/QĐ-TTg ngày 19/03/2001 của Thủ t-
ớng Chính phủ về việc phê duyệt chiến lợc chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ nhân dân giai đoạn 2001-2010.
Thứ năm: Căn cứ vào nguyện vọng chăm sóc sức khoẻ của đa số nhân dân tại
huyện Sóc Sơn, để tiến tới BHYT bắt buộc toàn dân vào năm 2010. Liên ngành UBND huyện Sóc Sơn - Sở y tế - BHYT Hà Nội xây dựng Đề án thí điểm thực hiện BHYT toàn dân tại huyện Sóc Sơn ngoại thành Hà Nội và BHYT Toàn Dân gồm những nội dung chủ yếu nh sau:
1/ Nguyên tắc hoạt động:
- Với bản chất nhân đạo, hoạt động BHYT toàn dân dựa trên nguyên tắc huy động nguồn tài chính của số đông ngời tham gia BHYT bù cho số ít ngời tham gia BHYT không may rủi ro ốm đau bệnh tật phải nằm viện, giúp ngời dân vợt qua khó khăn về mặt tài chính trong khám chữa bệnh và yên tâm sản xuất.
- Đảm bảo ngang bằng giữa trách nhiệm và quyền lợi khi tham gia BHYT.
- Quỹ BHYT toàn dân huyện Sóc Sơn đợc UBND Thành phố bảo trợ, tổ chức chỉ đạo thực hiện và đợc hạch toán riêng.
2/ Đối tợng và điều kiện tham gia Bảo hiểm y tế:
- Tất cả ngời dân của huyện Sóc Sơn có hộ khẩu thờng trú tại các xã đều đợc tham gia BHYT (trừ các đối tợng đã có thẻ BHYT).
- Đảm bảo 100% ngời dân của huyện Sóc Sơn tham gia BHYT. - Có sự hỗ trợ của Thành phố về mức đóng BHYT.
- Có sự hỗ trợ của Thành phố khi quỹ khám chữa bệnh không đảm bảo an toàn quỹ.
3/ Phạm vi Bảo hiểm:
- Đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu.
- Đợc khám chữa bệnh ngoại trú tại trạm y tế xã. - Điều trị nội trú tại các bệnh viện.
4/ Quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT: 4.1. Quyền lợi ngời tham gia BHYT:
- Đợc cấp thẻ BHYT theo mẫu thống nhất của Bộ Y Tế (mã thẻ T5). - Đợc đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã nơi c trú. - Đợc bảo hiểm 24/24 giờ trong ngày theo thời hạn sử dụng của thẻ.
- Đợc chăm sóc sức khoẻ ban đầu và khám chữa bệnh ngoại trú tại y tế xã.
- Đợc khám chữa bệnh nội trú tại các bệnh viện theo giới thiệu của Tram y tế xã. - Trờng hợp cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nớc đều đợc BHYT chi trả theo quy định.
- Các trờng hợp đợc xét thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh: + Chạy thận nhân tạo chu kỳ.
+ Sử dụng thuốc chống thải ghép sau ghép thận. + Mổ tim.
Với các bệnh trên, ngời có thẻ BHYT tự trả viện phí, sau đó mang hoá đơn chứng từ hợp lệ về BHYT thanh toán nhng tổng số tiền thanh toán tối đa không vợt quá 8 triệu đồng/ngời/năm (gần bằng 160 lần mức đóng).
- Trờng hợp khám chữa bệnh theo yêu cầu riêng, ngời có thẻ phải tự trả các chi phí cho bệnh viện, sau đó trên cơ sở hoá đơn chứng từ hơp lệ đợc cơ quan BHYT thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh theo giá viện phí theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y Tế quy định. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Chơng trình BHYT toàn dân thực hiện phơng thức không cùng chi trả khi khám chữa bệnh.
4.2. Trách nhiệm ngời tham gia BHYT: - Đóng phí BHYT đầy đủ theo quy định. - Tự túc tiền ảnh và tiền sổ khám chữa bệnh.
- Xuất trình ngay thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh. - Không cho ngời khác mợn thẻ.
- Thực hiện nghiêm túc những quy định của Nhà nớc về BHYT và hớng dẫn của cơ quan BHYT.
4.3. Các trờng hợp sau ngời có thẻ BHYT không đợc thanh toán:
- Các bệnh đợc Ngân sách Nhà nớc đài thọ nh: sử dụng thuốc đặc trị để điều trị các bệnh: phong, lao, sốt rét, tâm thần phân liệt, động kinh.
- Phong và chữa các bệnh dại, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS, lậu, giang mai.
- Tiêm chủng mở rộng, điều dỡng an dỡng.
- Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo, ghép thận.
- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh. - Dịch vụ kế hoạch hoá gia đình.
- Tai nạn chiến tranh và thiên tai.
- Cấp cứu do tự tử, cố y gây thơng tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm luật. - Tai nạn giao thông, tai nạn lao động.
5/ Mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của thành phô:
- Các đối tợng BHYT bắt buộc do Chính phủ quy định. Trong đề án này chỉ đề cập đối tợng BHYT tự nguyện. Do đặc điểm của từng đối tợng có khác nhau nên mức đóng BHYT và mức hỗ trợ của Thành phố cũng khác nhau, cụ thể mức đóng và mức hỗ trợ của đối tợng BHYT tự nguyện theo nguyên tắc nh sau:
- Đóng BHYT theo hộ và đảm bảo 100% số ngời trong hộ tham gia, thì mức đóng BHYT sẽ đợc giảm dần theo quy định dới đây (trừ các đối tợng đã có thẻ BHYT bắt buộc, ngời nghèo, trẻ em dới 6 tuổi và học sinh từ 6 đến 18 tuổi kể cả còn trong lứa tuổi học sinh nhng không đi học).
- Thành phố hỗ trợ 15.000đ/ngời cho mỗi ngời khi tham gia BHYT tự nguyện. TT Hộ nhân dân Mức đóng Nhân dân tự Ngân sách thành
(đ/ng/năm) đóng (đ) phố hỗ trợ (đ) 1 Hộ có 1 ngời: 50.000 35.000 15.000 2 Hộ có 2 ngời: - Ngời thứ 1: - Ngời thứ 2: 50.00045.000 35.00030.000 15.00015.000 3 Hộ có 3 ngời: - Ngời thứ 1: - Ngời thứ 2: - Ngời thứ 3: 50.000 45.000 40.000 35.000 30.000 25.000 15.000 15.000 15.000 4 Hộ có 4 ngời: - Ngời thứ 1: - Ngời thứ 2: - Ngời thứ 3: - Ngời thứ 4 trở lên: 50.000 45.000 40.000 35.000 35.000 30.000 25.000 20.000 15.000 15.000 15.000 15.000 6/ Sử dụng quỹ BHYT:
6.1. Quỹ BHYT toàn dân của huyện Sóc Sơn đợc tập trung về BHYT Hà Nội và phân phối sử dụng nh sau:
6.1.1. Dành 85% chi phí cho khám chữa bệnh, trong đó:
- 45% lập quỹ khám chữa bệnh ngoại trú: Quỹ này dùng đề chăm sóc sức khoẻ