Trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn âm đạo, Metronidazole là thuốc lựa chọn đầu tay của các nhà lâm sàng. Từ thập niên 70 của thế kỷ trước, Pheifer và cs [79] đã cĩ bài báo cáo về việc sử dụng Metronidazole cĩ hiệu quả rõ rệt so với các kháng sinh khác trên những bệnh nhân bị ”viêm âm đạo khơng đặc hiệu do Haemophilus vaginalis”, mà ngày nay được gọi là nhiễm khuẩn âm đạo.
Metronidazole đã được đưa vào phác đồ điều trị nhiễm khuẩn âm đạo ở nhiều nơi trên thế giới như Mỹ, châu Âu [106] [89]. Tại Việt Nam, thuốc này cũng nằm trong phác đồ điều trị nhiễm khuẩn âm đạo được sự chấp thuận của Bộ Y Tế [2]. Đã cĩ sự thống nhất về việc sử dụng phác đồ Metronidazole uống trong 7 ngày cĩ hiệu quả tốt hơn hẳn so với việc uống một lần duy nhất liều 2 g Metronidazole, do đĩ chúng tơi áp dụng phác đồ này trong nghiên cứu của mình.
Nghiên cứu của chúng tơi ghi nhận được hiệu quả điều trị của Metronidazole sau 1 tuần là 89,3%, dù thấp hơn so với kết quả của tác giả Hồng Thị Thu Huyền [5], nhưng vẫn ở mức cao hơn nhiều so với nghiên cứu của Paavonen và cs [76], với tỉ lệ thành cơng là 66,7%. Mức độ cải thiện triệu chứng sau khi điều trị với Metronidazole thể hiện rõ rệt trong nghiên cứu của chúng tơi, cụ thể như các triệu chứng khí hư nhiều hơn bình thường hoặc khí hư hơi, ngứa âm hộ, đau hạ vị, tiểu khĩ đều cĩ tỉ lệ giảm rõ rệt sau điều trị. Tuy chưa đạt được mức cĩ ý nghĩa thống kê như các nhĩm triệu chứng khác nhưng trong số 9 trường hợp cĩ triệu chứng giao hợp đau trước khi điều trị, cĩ 5 trường hợp cĩ cải thiện sau khi dùng Metronidazole.
Khi đánh giá lại tình trạng pH âm đạo sau khi uống Metrinazole 1 tuần, mặc dù đã được điều trị cĩ hiệu quả nhưng vẫn cịn 7 bệnh nhân cĩ pH âm đạo lớn hơn 4,5 ở thời điểm tái khám 1 tuần. Theo Swidsinski và cs [94], sau khi
điều trị nhiễm khuẩn âm đạo bằng Metronidazole uống trong 7 ngày liên tiếp, trong số bệnh nhân khỏi bệnh thì cĩ đến 60% trường hợp vẫn cĩ pH âm đạo lớn hơn 4,5 kéo dài đến 4- 5 tuần sau đĩ.
Nhìn tổng thể, mức độ cải thiện triệu chứng trong nghiên cứu của chúng tơi cũng tương tự như kết quả của tác giả Hồng Thị Thu Huyền [5], chứng tỏ sự tin dùng của các nhà lâm sàng đối với Metronidazole là hồn tồn cĩ cơ sở. Tuy kết quả điều trị ngắn hạn khá ấn tượng, nhưng việc sử dụng Metronidazole lại cĩ nhiều mặt trái mà chúng ta cần bàn đến, đĩ chính là tỉ lệ bệnh nhân gặp phải tác dụng khơng mong muốn sau khi sử dụng Metronidazole đường uống khá cao. Trong nghiên cứu của mình, chúng tơi ghi nhận cĩ 27,38% trường hợp gặp tác dụng khơng mong muốn của Metronidazole. Trong đĩ, tỉ lệ buồn nơn chiếm tỉ lệ cao nhất. Kết quả này cũng tương tự như của tác giả Schwebke và cs, khi gộp chung hai tác dụng khơng mong muốn này cho ra tỉ lệ là 20,2%, chiếm cao nhất so với các tác dụng khác như thay đổi vị giác, nhức đầu, biếng ăn, tiêu chảy, bội nhiễm nấm âm đạo [88]. Theo tác giả Võ Thị Mỹ Hạnh buồn nơn là biểu hiện hay gặp nhất, chiếm đến 46,1%, tỉ lệ này cao hơn nhiều so với chúng tơi, tuy nhiên tỉ lệ này do tác giả chỉ tính trên tổng số người bị tác dụng khơng mong muốn, khơng giống như chúng tơi tính trên tổng số người dùng thuốc.
Khi so sánh với tác giả Hồng Thị Thu Huyền [5], tỉ lệ gặp tác dụng khơng mong muốn của chúng tơi lại thấp hơn, đồng thời các triệu chứng thần kinh gặp nhiều nhất trong nghiên cứu của tác giả này, bao gồm các biểu hiện như mệt mỏi, chĩng mặt, nhức đầu, khĩ ngủ, chiếm 61,11% trong tổng số các tác dụng phụ được ghi nhận.
Bên cạnh đĩ, chúng tơi khơng ghi nhận trường hợp nào than phiền về các dấu hiệu bất thường sau khi uống viên Lactobacillus. Điều này phù hợp với quan
73
sát của nhiều tác giả khác trên thế giới [102] . Tuy nhiên, tác giả Đặng Thị Minh Nguyệt [6] khi nghiên cứu trên 37 bệnh nhân bị NKÂĐ, sau khi dùng viên đặt âm đạo chứa Lactobacillus, cĩ 24,3% bệnh nhân cĩ triệu chứng âm hộ viêm đỏ và cĩ 18,9% trường hợp cĩ biểu hiện khí hư giống như nấm đạo. Sự khác biệt này cĩ thể do đường dùng thuốc của nghiên cứu này khác với chúng tơi.
4.3. TÁI PHÁT NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO:
Trong số 75 bệnh nhân được điều trị khỏi sau 1 tuần sử dụng Metronidazole, chúng tơi phát hiện ra 4 trường hợp bị tái phát lúc 1 tháng và cĩ thêm 9 trường hợp khác bị tái phát lúc tái khám ở thời điểm 3 tháng, nâng số ca tái phát tổng cộng lên 13 người, cho tỉ lệ tái phát chung sau 3 tháng là 17,3%. Tỉ lệ này tương đối thấp hơn một số nghiên cứu chỉ sử dụng đơn thuần Metronidazole để điều trị nhiễm khuẩn âm đạo.
Bảng 4.3. Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo tái phát theo một số nghiên cứu.
Tác giả Tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo tái phát
Hồng Thị Thu Huyền, 2007 [5] 27,36% Bradshaw, 2006 [24] 58,0% Anukam, 2006 [16] 12% Marcone, 2010 [69] 4,0% Larsson, 2011 [63] 25,4% Bradshaw, 2012 [25] 27,8% Guedou, 2013 [50] 20,8% Phan Thị Cẩm Hồng, 2013 17,3%
Theo tác giả Bradshaw và cs [24] , tỉ lệ tái phát là 58% sau 12 tháng theo dõi sau khi sử dụng phác đồ Metronidazole uống 400mg/ ngày trong 7 ngày. Theo Hồng Thị Thu Huyền và cs [5] tỉ lệ tái phát sau 1 tháng là 15,09% và sau 3 tháng là 27,3%, trong nghiên cứu này tác giả sử dụng liều Metronidazole cao hơn so với nghiên cứu trước của Bradshaw, với phác đồ Metronidazole uống 500mg/ ngày trong 7 ngày, đây cũng là liều Metronidazole được chúng tơi áp dụng trong nghiên cứu của mình. Cịn trong nghiên cứu của Guedou và cs [50], tỉ lệ tái phát là 20,8%.
Cùng là tác giả Bradshaw, nhưng trong một nghiên cứu khác cơng bố năm 2012, cho thấy tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo tái phát chỉ cịn 6,8% sau 1 tháng, thấp hơn nhiều so với nghiên cứu trước đĩ vào năm 2006 với tỉ lệ 58%. Điều đáng được đề cập đến ở đây là trong nghiên cứu năm 2012 của mình, Bradshaw đã bổ sung thêm viên đặt âm đạo cĩ thành phần gồm Lactobacillus và estrogen trong
12 ngày sau khi cho uống Metronidazole 400mg/ngày trong 7 ngày. Tỉ lệ tái phát sau 1 tháng trong nghiên cứu của chúng tơi là 5,3% cũng gần tương tự với tác giả này. Tuy nhiên, trong nghiên cứu vừa nêu, sau khi theo dõi 6 tháng thì tỉ lệ tái phát cộng dồn là 27,8% [25].
Nghiên cứu của chúng tơi cĩ điểm tương đồng trong phác đồ điều trị so với nghiên cứu của Anukam và cs tiến hành năm 2006 [16] vì đây cũng là nghiên cứu sử dụng Lactobacillus theo đường uống trong thời gian 30 ngày, phối hợp
với Metronidazole 500mg uống /ngày trong 7 ngày. Tác giả này đã báo cáo tỉ lệ tái phát sau 1 tháng là 12%, cao hơn so với chúng tơi, tuy nhiên, nghiên cứu này chỉ dừng lại ở thời điểm tái khám 1 tháng, khơng kéo dài đến thời điểm 3 tháng như chúng tơi. Ngồi ra, thành phần các chủng Lactobacillus được sử dụng trong hai nghiên cứu cũng cĩ sự khác nhau. Sự khác biệt cũng cĩ thể xuất phát từ quần
75
thể dân số nghiên cứu của chúng tơi là những phụ nữ Việt Nam, dùng tiêu chuẩn Amsel để chẩn đốn, trong khi đĩ, Anukam nghiên cứu ở những phụ nữ châu Phi, sử dụng tiêu chuẩn Nugent để chẩn đốn NKÂĐ.
Năm 2008, tác giả Marcone và cs [68] đã tiến hành nghiên cứu sử dụng phác đồ điều trị dùng Metronidazole uống 1 tuần, sau đĩ đặt âm đạo viên
Lactobacillus mỗi đêm trong 2 tháng liên tục. Kiểm tra sau 1 tháng và 3 tháng
khơng phát hiện được bất cứ trường hợp nào bị tái phát, sau 6 tháng thì chỉ cĩ 2 trường hợp tái phát xảy ra, chiếm tỉ lệ là 5,4%, là một tỉ lệ thực sự ấn tượng. Khi đem đối chiếu với nghiên cứu của chúng tơi, cho thấy cĩ sự khác biệt lớn về thời gian và phương thức sử dụng viên Lactobacillus, đĩ cĩ thể là nguyên nhân khiến cho kết quả của chúng tơi cĩ sự chênh lệch lớn so với Marcone. Đồng thời, trong nghiên cứu khác được cơng bố 2 năm sau đĩ, tác giả Marcone cũng đã cho biết tỉ lệ tái phát của nhiễm khuẩn âm đạo cũng chỉ cĩ 4% [69].
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu của chúng tơi lại thấp hơn rất nhiều so với tác giả Larsson [63] khi đưa ra tỉ lệ tái phát lên đến 44% mặc dù cĩ sử dụng
Lactobacillus trong điều trị nhiễm khuẩn âm đạo. Đối tượng trong nghiên cứu
của Larsson là những phụ nữ cĩ tiền sử bị nhiễm khuẩn âm đạo liên tiếp, được điều trị bằng phác đồ gồm Clindamycin uống và đặt âm đạo kết hợp với Metronidazole gel đặt âm đạo, sử dụng nối tiếp nhau trong 2 tháng, kèm theo là bổ sung Lactobacillus dạng viên uống hoặc đặt âm đạo. Nguyên nhân khiến cho
tỉ lệ tái phát của nghiên cứu này quá cách biệt so với kết quả của chúng tơi cĩ thể là do sự khác nhau từ đối tượng chọn mẫu, kèm theo đĩ là thời gian sử dụng kháng sinh của Larsson khá dài, cộng thêm khả năng sự cĩ mặt của Clindamycine trong âm đạo cĩ thể ức chế sự phát triển của Lactobacillus như
4.4. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN NHIỄM KHUẨN ÂM ĐẠO TÁI PHÁT:
Sự tái phát của nhiễm khuẩn âm đạo cho đến nay thực sự chưa tìm được nguyên nhân chính xác. Trong quá trình tìm kiếm nguyên nhân, các nhà nghiên cứu đã tập trung xác định các yếu cĩ thể cĩ liên quan đến sự tái phát của hội chứng này, với mong muốn tìm ra giải pháp cho việc điều trị hiệu quả và phịng tránh tái phát. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
4.4.1. Mối liên quan giữa tuổi và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát:
Theo kết quả của phép kiểm định, chúng tơi khơng tìm thấy được sự liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa tuổi với nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. Tuy nhiên, chúng tơi nhận thấy những người từ 30 tuổi trở xuống lại cĩ tỉ lệ tái phát nhiều hơn nhĩm cịn lại. Điều này trái ngược với kết luận của Hồng Thị Thu Huyền [5] là cĩ sự khác biệt giữa hai nhĩm tuổi trên và dưới 30, phụ nữ lớn tuổi dễ bị tái phát nhiễm khuẩn âm đạo hơn. Nhĩm nghiên cứu của Lan và cs [61] cơng bố năm 2008 khảo sát trên 1012 phụ nữ đã cĩ gia đình từ 18 đến 49 tuổi cho biết những phụ nữ trẻ tuổi dễ mắc nhiễm khuẩn âm đạo hơn. Tuy nhiên, một nghiên cứu tại cộng đồng ở Ấn Độ cho biết tỉ lệ nhiễm khuẩn âm đạo ở nhĩm người trên 25 tuổi lại cao hơn so với nhĩm trẻ tuổi [51].
4.4.2. Mối liên quan giữa nghề nghiệp và tái phát:
Trong phần kết quả, chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa các nhĩm nghề nghiệp và nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. Tuy nhiên, nếu chỉ nhìn một cách trực quan, khơng thơng qua phép kiểm định thống kê thì chúng tơi nhận thấy nhĩm phụ nữ làm cơng nhân lại cĩ tỉ lệ tái phát cao nhất so với các ngành khác, chiếm 25% trong số 13 trường hợp tái phát. Theo kết quả của Hồng Thị Thu Huyền [5] thì cũng khơng thấy cĩ mối liên quan này. Theo tác giả Jindal [56] nghiên cứu tại Ấn Độ cho biết nhiễm khuẩn âm đạo hay
77
gặp ở nhĩm phụ nữ nội trợ hơn so với giới cơng nhân và văn phịng. Cịn lại đa phần các nghiên cứu khác đều khơng tìm thấy mối liên quan giữa nghề nghiệp và tái phát.
4.4.3. Mối liên quan giữa trình độ học vấn và tái phát NKÂĐ:
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỉ lệ người cĩ trình độ học vấn từ cấp 2 trở xuống bị tái phát nhiều hơn so với nhĩm cĩ học vấn cấp 3 trở lên, tuy nhiên, với phép kiểm thống kê cho thấy khơng cĩ mối liên hệ giữa trình độ học vấn và tái phát nhiễm khuẩn âm đạo. Theo tác giả Jindal, nhiễm khuẩn âm đạo hay gặp ở nhĩm cĩ học vấn thấp [56]. Cĩ thể do yếu tố học vấn chi phối đến các kiến thức về vệ sinh phụ nữ, hoặc sự lựa chọn các biện pháp tránh thai,.. từ đĩ gián tiếp ảnh hưởng đến khả năng mắc bệnh và tái phát nhiễm khuẩn âm đạo.
4.4.4. Mối liên quan giữa thĩi quen vệ sinh và NKÂĐ tái phát:
Trong các thĩi quen vệ sinh của phụ nữ, chúng tơi chỉ tìm thấy duy nhất một yếu tố cĩ liên quan cĩ ý nghĩa thống kê với sự tái phát NKÂĐ, đĩ là hành vi thụt rửa âm đạo, với OR= 6,67 (KTC 95%: 1,85 – 24,04; p= 0,004). Điều này phù hợp với nhiều nghiên cứu trong và ngồi nước khi nhận xét rằng thụt rửa âm đạo là gia tăng nguy cơ mắc bệnh và tái phát NKÂĐ. Tác giả Guedou và cs [50] kết luận thụt rửa âm đạo cĩ liên quan với tái phát NKÂĐ (aHR= 1,3; KTC 95%: 1,02- 1,64) sau khi nghiên cứu 440 phụ nữ cĩ tiền sử bị NKÂĐ. Tác động tiêu cực của hành vi thụt rửa âm đạo biểu hiện rõ ở việc làm giảm đi đáng kể số lượng Lactobacillus cĩ lợi trong âm đạo, từ đĩ đưa đến sự mất cân bằng vi sinh
trong âm đạo. Do đĩ, dù bệnh nhân được điều trị tích cực bằng kháng sinh và đã khỏi bệnh, nhưng chính hành vi thụt rửa âm đạo lại là yếu tố cĩ liên quan mật thiết đến sự tái phát bệnh. Cĩ thể nhiều bệnh nhân nghĩ rằng đây là một hành vi
vệ sinh tốt, giúp âm đạo được sạch sẽ, nhưng vơ tình đây lại là yếu tố thúc đẩy họ dễ bị tái phát hơn những người khác sau khi được điều trị khỏi bệnh.
Trong phần kết quả, chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan cĩ ý nghĩa thống kê giữa các hành vi lau rửa âm hộ sau tiểu, lau rửa âm hộ sau giao hợp và rửa âm hộ bằng dung dịch sát khuẩn với NKÂĐ tái phát. Tuy nhiên, điểm hạn chế trong nghiên cứu của chúng tơi là khi thiết kế bộ câu hỏi phỏng vấn, chúng tơi chỉ dừng lại ở mức định tính về các hành vi vệ sinh, chưa phân tích sâu các yếu tố như cách lau rửa âm hộ như thế nào là đúng, nguồn nước sử dụng để vệ sinh.... nên các kết quả trong phần này chỉ mang tính chất tham khảo ban đầu, cần cĩ thêm các thiết kế bộ câu hỏi tốt hơn trong những nghiên cứu tiếp theo.
4.4.5. Mối liên quan giữa các biện pháp tránh thai và NKÂĐ tái phát:
Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan giữa biện pháp tránh thai và tái phát nhiễm khuẩn âm đạo. Tác giả Klatt và cs [59] cũng cĩ kết luận giống với chúng tơi sau khi khảo sát ở 28 phụ nữ bị nhiễm khuẩn âm đạo tái phát. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu đã đề cập đến vai trị bảo vệ của bao cao su giúp làm giảm tỉ lệ tái phát.Theo Bradshaw [26], việc khơng sử dụng bao cao su cĩ thể làm tăng nguy cơ tái phát nhiễm khuẩn âm đạo (aHR= 1,9; KTC 95%: 1,2- 3,0).
Trên các đối tượng sử dụng thuốc tránh thai, chúng tơi cũng khơng tìm thấy mối liên hệ với sự tái phát nhiễm khuẩn âm đạo. Tuy nhiên, trong nhĩm cĩ sử dụng thuốc tránh thai, chỉ cĩ 1 người bị tái phát so với 8 người khơng bị tái phát.Theo Riggs và cs, thuốc ngừa thai cĩ vai trị làm giảm nguy cơ mắc nhiễm khuẩn âm đạo (OR= 0,76; KTC 95%; 0,63- 0,90). Vai trị bảo vệ này của thuốc ngừa thai cũng được chứng minh qua kết quả nghiên cứu của Bradshaw (AHR= 0,5: KTC 95%; 0,3- 0,8) [26].
79
Tỉ lệ tái phát giữa nhĩm cĩ và khơng cĩ đặt dụng cụ tử cung cũng khơng cĩ sự chênh lệch rõ rệt trong kết quả của chúng tơi, lần lượt là 18,2% và 17%, do đĩ cũng khơng tồn tại mối liên quan giữa dụng cụ tử cung và tái phát nhiễm khuẩn âm đạo. Mặc dù nhiều nhà nghiên cứu cho rằng dụng cụ tử cung làm tăng nguy cơ tái phát nhiễm khuẩn âm đạo [39] [103], nhưng trong một nghiên cứu