2.5.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân
Oxymethazoline hydroclorid (Coldi B) xịt mũi bên phẫu thuật trước khi bệnh nhân lên phòng mổ. Transamin 500mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch trước phẫu thuật.
Bệnh nhân được gây tê niêm mạc mũi bằng Lidocain 2% dạng xịt và đặt gạc mũi có tẩm Oxymethazoline hydroclorid và Lidocaine 2% vào trước cuốn mũi giữa 20 phút trước phẫu thuật.
Bệnh nhân nằm ở tư thế nằm ngửa, ngửa cằm 10 - 15o.
Sát trùng nửa mặt bên phẫu thuật bằng Povidin iod và trải săng vô khuẩn, gây tê thần kinh dưới ròng rọc và dưới hốc mắt bằng Lidocain 2% pha Adrenaline 1:100 000.
Các chỉ số sinh tồn được theo dõi trước và định kỳ trong thời gian phẫu thuật, oxy lưu lượng thấp được cung cấp qua gọng. Bệnh nhân được vô cảm qua đường tĩnh mạch và duy trì huyết áp thích hợp trong suốt quá trình phẫu thuật phối hợp với gây tê tại chỗ.
Phẫu thuật viên dùng ống nội soi Hopkins 0o đường kính 4mm được gắn với hệ thống video độ phân giải cao, quan sát trên màn hình 29''.
2.5.3.2. Các bước phẫu thuật
Xác định vị trí mở cửa sổ xương dựa vào mốc giải phẫu hoặc bằng nguồn sáng 23G đặt qua lệ quản dưới vào túi lệ trong những trường hợp có biến đổi giải phẫu.
Tiêm tê vùng niêm mạc mũi quanh cổ cuốn mũi giữa cho đến giới hạn với cuốn mũi dưới bằng Lidocain 2% với Adrenalin 1:100 000.
Mở niêm mạc mũi bằng dao Crescent bắt đầu từ trước trên cổ cuốn mũi giữa 8 - 10 mm, đi xuống dọc theo đường hàm trên tới ngang điểm giữa đường hàm trên, chiều dài từ 10 - 15 mm. Dùng dao tạo hai đường rạch ngang tạo thành đường rạch hình chữ U có đáy quay ra trước.
Dùng lóc màng xương lóc niêm mạc mũi đến sát chỗ bám của mỏm móc và lật vạt niêm mạc ra sau để bộc lộ xương máng lệ.
Mở xương kích thước ít nhất 10 x 5 mm bằng kìm gặm xương Kerrison nội soi. Giới hạn dưới của cửa sổ xương ngang với điểm giữa đường hàm trên, giới hạn trên tương ứng với đáy túi lệ (khoảng 3 - 5 mm trên lỗ mở của lệ quản chung). Giới hạn trước khi đến cơ vòng mi, giới hạn sau đến chỗ bám của mỏm móc. Kích thước ngang và dọc lớn nhất của cửa sổ xương được đo bằng compa.
Bộc lộ toàn bộ thành trong túi lệ, có thể dùng chất nhầy bơm vào làm túi lệ phồng lên trong trường hợp túi lệ nhỏ. Thành trong túi lệ được căng lên bằng đầu que thông Bowman đặt qua lệ quản dưới.
Dùng dao lưỡi liềm mở thành trong túi lệ theo chiều dọc ở một phần ba trước để tạo vạt túi lệ trước lớn hơn và vạt sau nhỏ hơn. Hai đường rạch ngang được tạo ở trên và dưới để các vạt túi lệ di động dễ dàng. Lỗ mở của lệ quản chung trên thành túi lệ được xác định bằng cách dùng que thông Bowman đặt qua hai lệ quản vào túi lệ và được giải phóng khỏi các nếp niêm mạc hoặc màng bít tắc nếu có.
Gập hai vạt túi lệ áp lên thành ngoài mũi để che phủ bờ của cửa sổ xương sao cho diện tích lộ xương còn lại tối thiểu.
Cắt sửa vạt sau niêm mạc mũi sau cho mép của vạt niêm mạc mũi và mép của vạt sau túi lệ áp khít vào nhau.
Đặt ống silicon qua hai lệ quản vào túi lệ xuống mũi và buộc cố định ống gần lỗ thông trong mũi sao cho ống không kéo căng vào điểm lệ, lệ quản và góc trong mắt.
Mắt bên phẫu thuật được tra mỡ Tobradex và băng che, đặt gạc mũi trước tẩm mỡ Tobradex.
a c e b d g
Hình 2.2. Các bước phẫu thuật nội soi MTTLM
(a) Xác định vị trí đường mổ. (b) Lật vạt niêm mạc ra sau. (c) Tạo cửa sổ xương bằng kìm Kerrison. (d) Túi lệ được bộc lộ và căng bằng que
thông lệ đạo. (e) Rạch mở thành trong túi lệ. (g) Đặt ống silicon. Nguồn: Gupta (2021)7