có kết quả điều trị sau ra viện là trung bình và tử vong tại viện.
Bảng 3.19. Liên quan giữa số ngày nằm viện và kết quả điều trị
Số ngày nằm viện Kết quả điều trị p Tốt Khá Số NB Tỷ lệ % Số NB Tỷ lệ % <0,05 1-5 ngày 44 91,7 5 83,3 > 5 ngày 4 8,3 1 16,7 Tổng (n=54) 48 100,0 6 100,0 Nhận xét:
Với những bệnh nhân năm viện từ 1-5 ngày thì tỷ lệ kết quả điều trị tốt là 91,7%, còn với người bệnh nằm từ 5 ngày trở lên là 9,1%. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
11,1
88,9 %
Bảng 3.20. Liên quan giữa phương pháp điều trị với kết quả điều trị Điều trị Kết quả điều trị p Tốt (48) Khá (6) Số NB Tỷ lệ % Số NB Tỷ lệ % Mở khí quản Đã mở khí quản ở tuyến trước 2 4,2 2 33,3 <0,05 Không mở khí quản ở tuyến trước 46 95,8 4 66,7 Đặt nội khí quản Có 3 6,3 2 33,3 <0,05 Không 45 93,7 4 66,7 Nhận xét:
Người bệnh không mở khí quản ở tuyến trước có kết quả điều trị tốt chiếm 95,8%. Khi được đặt nội khí quản thì tỷ lệ điều trị tốt chỉ là 6,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.21: Liên quan giữa phương pháp vô cảm và kết quả điều trị Phương pháp vô cảm Kết quả điều trị p Tốt (48) Khá (6) Số NB Tỷ lệ % Số NB Tỷ lệ %
Tiền mê + Tê tại chỗ 1 2,1 0 0,0
>0,05
Gây mê + Giãn cơ 47 97,9 6 100,0
Nhận xét:
Phần lớn người bệnh được vô cảm bằng phương pháp gây mê và giãn cơ có kết quả điều trị tốt với 97,9%. Không tìm ra sự khác biệt về tỷ lệ điều trị tốt giữa 2 phương pháp vô cảm.
Bảng 3.22. Liên quan giữa vị trí dị vật và kết quả điều trị
Vị trí dị vật Kết quả điều trị p Tốt (48) Khá (6) Số NB Tỷ lệ % Số NB Tỷ lệ % Phế quản phải 28 58,3 2 33,3 >0,05 Phế quản trái 17 35,4 3 50,0 Cả hai phế quản 3 6,3 1 16,7 Nhận xét:
Kết quả điều trị người bệnh có dị vật bên phải đạt tốt chiếm cao nhất với 58,3%, kết quả điều trị tốt ở phế quản trái là 35,4%. Sự khác biệt giữa vị trí của dị vật với kết quả điều trị là không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Bảng 3.23: Liên quan giữa nguồn gốc/bản chất dị vật và kết quả điều trị Nguồn gốc/bản chất dị vật Kết quả điều trị p Tốt (48) Khá (6) Số NB Tỷ lệ % Số NB Tỷ lệ % Nguồn gốc thực vật 44 91,7 4 66,7 <0,05 Nguồn gốc động vật 4 8,3 2 33,3 Tổng 48 100,0 6 100,0 Nhận xét:
Tỷ lệ người bệnh dị vật có nguồn gốc thực vật điều trị tốt chiếm 91,7%, với dị vật có nguồn gốc động vật chỉ là 8,3%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.24: Liên quan giữa tình trạng khó thở của bệnh nhân và kết quả điều trị Tình trạng khó thở Kết quả điều trị p Tốt Khá Số NB Tỷ lệ % Số NB Tỷ lệ % Có khó thở 1 2,1 3 50,0 <0,05 Không khó thở 47 97,9 3 50,0 Nhận xét:
Phần lớn người bệnh không khó thở khi vào viện sẽ có kết quả điều trị tốt (97,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của dị vật hữu cơ phế quản
4.1.1. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu:
Dị vật hữu cơ phế quản là một trong những bệnh phổ biến tại Việt Nam, đây là một trong những tai nạn trong sinh hoạt thường ngày, do người dân không chú ý hay do ăn uống mà gặp phải. Nhờ có các dụng cụ chẩn đoán hình ảnh tiên tiến mà chúng ta đã có thể xử lý tốt những tai nạn không đáng có này. Tuy nhiên, khi không phát hiện ra và đến muộn cơ sở y tế thì đó chính là nguyên nhân đến những biến chứng nặng nề hoặc có thể dẫn đến tử vong.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 54 bệnh nhân tham gia thì nam giới chiếm đén 70,4% và độ tuổi bệnh nhân hay gặp nhất là từ 1-3 tuổi (83,3%). Các em bé nhỏ thường có thói quen, phản xạ là đưa bất cứ thứ gì mà chúng cầm nắm được cho vào miệng, do mọc răng gây ngứa răng cũng có phần đi tìm hiểu thế giới xung quanh mình. Tỷ lệ về giới tính như trên cũng gần tương tự 2 nghiên cứu của Lương Sĩ Cần [29], Lê Cành Xuân [49], đây có thể do bé trai hiếu động, nghịch ngợm hơn bé gái nên dễ đưa vào miệng những vật dụng lạ.
Về độ tuổi: Phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi từ 1-3 tuổi chiếm đến 83,3% (45/54 bệnh nhân), tỷ lệ bệnh nhân 4-6 tuổi là ít nhất chiếm 1,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước như Herth [50] năm 2012 với 80% ở độ tuổi từ 1-3 tuổi và Phan Công Ánh [51] với tỷ lệ 59%. Lý do chủ yếu là ở độ tuổi này trẻ rất hiếu động luôn muốn tìm vật dụng lạ để cho vào miệng, đây cũng là lứa tuổi đã được cho ăn các loại quả, hạt có nguy cơ cao. Bên cạnh đó, phản xạ họng – thanh quản ở lứa tuổi
này chưa được hoàn chỉnh và thuận thục lắm, cùng với việc thiếu chú ý chăm sóc của gia đình, có phần chủ quan khi cho trẻ ăn, trẻ chơi và kiến thức về bệnh này còn chưa có. Với lứa tuổi nhỏ hơn 1 tuổi thì phần lớn trẻ còn đang bú sữa mẹ cùng ăn dặm nhẹ thì tỷ lệ mắc ít hơn cũng giống trẻ lớn hơn 3 tuổi thì phản xạ họng – thanh quản hoàn chỉnh hơn cùng với ý thức đã biết được nhiều hơn.
Bệnh nhân sống ở nông thôn thì mắc bệnh nhiều hơn là ở thành thị với tỷ lệ là 64,8%. Ở đây là do ở nông thôn, trẻ em được tự do vui chơi nhiều hơn, việc chăm sóc trẻ cũng có thể nào không bằng ở thành thị. Cùng với ý thức còn ít hơn về việc phòng tránh dị vật đường thở nên việc cho các bé ăn các loại quả có hạt nhỏ cũng như các đồ chơi có kích thước nhỏ không được chú trọng. Ở nông thôn cũng có thói quen cho trẻ tự bò, tự chơi với những đồ chơi dân dã chứ ý có người trông trẻ như thành phố, đây cũng là một lý do làm tỷ lệ ở mắc bệnh ở đây cao hơn.
4.1.2. Đặc điểm của dị vật hữu cơ phế quản
Có đến 81,5% dị vật có nguồn gốc là từ thực vật. Đây là loại dị vật hay gặp và chiếm tỷ lệ cao trong các nghiên cứu trước đây. Với nghiên cứu của Banks W [38] năm 1997 và Piquet [1] năm 1980 thì tỷ lệ này là 73%. Cũng tương tự với 2 nghiên cứu của tác giá người Việt Nam là của Nguyễn Hữu Phẩm năm 1997 [12] và Lê Xuân Cành năm 1988 [52] với 73,89% và 55%. Chúng tôi cũng tìm ra sự khác biệt có ý nghĩa thông kê với p<0,05 so sánh nguồn gốc dị vật đường thở với độ tuổi của bệnh nhân, cụ thể từ 1-3 tuổi thì có tới 88,9% bệnh nhân mắc dị vật với nguồn gốc là thực vật. Đây là điều dễ hiểu vì thức ăn các bé hay đưa lên miệng là các hạt nhỏ, chứ với độ tuổi này chưa có thể tự ăn nên không có trường hợp hóc xương gà hay xương cá. Điều này giúp chúng ta cần chú ý hơn nữa việc cho con trẻ ăn các loại quả có hạt
như na, nhãn, vãi… hay đồ ăn có kích thước nhỏ như hạt lạc, hạt đỗ... Đây gần như là nguồn gốc chủ yếu của việc bị mắc dị vật đường thở.
4.1.3. Vị trí, thời gian, thời gian điều trị mắc dị vật
Về vị trí của dị vật thì theo một số tác giả trước thì thường nằm chủ yếu ở phế quản với 70% theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng Hải năm 1999 [7] và đến 85% theo bác sỹ Nhan Trường Sơn [21], trong đó vị trí hay gặp nhất là ở bên phế quản gốc phải hơn là bên trái. Nghiên cứu của chúng tôi có có kết quả tương tụ như vậy khi có 55,6% dị vật nằm ở phế quản bên phải và 7,4% là nằm ở cả 2 bên phế quản. Điều này cũng có thể giải thích trên lâm sàng. Phế quản phải có khẩu độ to hơn và chếch hơn phế quản trái, do đó dị vật dễ rơi vào phế quản bên này hơn.
Về thời gian mắc dị vật thì bệnh nhân thường kéo dài từ 1 đến 6 ngày với 50,0% đôi tượng. Đây cũng là lúc các niêm mạc phế quản sẽ sưng nề ôm chặt lấy dị vật, từ đó dẫn đến các triệu chứng viêm nhiễm phía dưới dị vật. Trên lâm sàng cũng đã ghi nhận những ca dị vật đường thở kéo dài đến vài tháng mới phát hiện, do đó bệnh có thể tiến triển thành xẹp phổi, áp xe phổi, nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Có đến 50%-90% các ca dị vật phế quản có tiền sử gợi ý do đó việc thăm khám và hỏi bệnh đặc biệt quan trong. Tiếp đó, với thời gian mắc bệnh là thời gian nằm viện điều trị bênh, tùy theo mức độ nặng mà có thời gian nằm viện dài, ngắn khác nhau, tuy nhiên là chủ yếu từ 1 – 5 ngày. Những trường hợp bệnh nhân mắc DV được xử lý ngay đôi khi không phải nằm viện.
4.1.4. Nguyên nhân dị vật đường thở
Mọi lứa tuổi đều có thể bị dị vật đường thở, tuy nhiên nhóm tuổi từ 1-3 tuổi là hay gặp nhất do có thói quen đưa các vật cầm ở tay vào miệng. Người
lớn trong khi làm việc cũng có những người quen ngậm một số những dụng cụ nhỏ vào miệng, đây là điều kiện dễ đưa tới việc dị vật rơi vào đường thở. Cũng có thể là do hít mạnh và sau một trận cười, khóc, ngạc nhiên, sợ hãi…, cũng có thể là do có các bệnh lý về họng hoặc trong quá trình phẫu thuật. Cũng có thể mắc dị vật khi ăn uống như là mảnh xương, thuốc viên, hạt đậu phụng, hạt na, hạt nhãn…, với lý do này có thể do người ăn đã làm những hoạt động khác cùng lúc ăn như nói chuyện to, cười đùa, hay do rối loạn phản xạ họng – thanh quản đột ngột. Kết quả cho thấy có tới 98,2% là do ngậm dị vật, còn lại chia đều cho các nguyên nhân khác như là cười đùa, ngã khi đang ăn, khóc, ho hay giật mình. Trong đó cũng có người gặp 2 yếu tố kể trên khi mắc dị vật đường thở. Về loại dị vật mà bệnh nhân hay mắc nhất, thì có đến 53,7% bệnh nhân mắc hạt lạc (hạt đậu phộng), sau đó 7,4% là hạt na. Trong danh sách tên các dị vật thì các hạt là gặp nhiều nhất còn dị vật hữu cơ như xương lợn, xương ngan, con tôm, da gà chiếm tương đối ít. Từ đó cũng nói lên được rằng trong các thức ăn, các vật dụng có kích thước nhỏ rất nguy hiểm ngay cả đối với người lớn hay trẻ nhỏ. Nhất là các loại hạt của các quả như na, vải, nhãn, hồng xiêm, ngô… kể cả hạt hướng dương, hạt hồng bì. Từ đây có thể đưa ra khuyến cáo và nhắc nhở với tất cả mọi người. Để trẻ tránh xa hoặc hạn chế chơi các loại đồ chơi có kích thước nhỏ để trẻ không đưa vào miệng. Đối với các trẻ lớn hơn và cả người trưởng thành thì bỏ thói quên ngậm các vật dụng nhỏ vào miệng, không cười đùa khi ăn uống, không nên vừa ăn, vừa uống. Đây là cách chúng ta chủ động phòng tránh không bị sặc hay mắc các dị vật đường thở dẫn đến những hậu quả đáng tiếc.
4.1.5. Các triệu chứng lâm sàng.
Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân khi mắc dị vật đường thở thường là triệu chứng cấp tính, diễn biến nhanh, có khi dẫn đến nguy hiểm tới tính
mạng nhưng cũng có thể có những trường hợp triệu chứng lại không rầm rộ mà kéo dài gây ra nhiều biến chứng nguy hiểm.
- Hội chứng xâm nhập: Đây là hội chứng đầu tiên mà khi có vật lạ vào cơ thể người và cơ thể phản ứng lại. Nó bao gồm cơn ho kịch liệt để tống dị vật ra ngoài; co thắt chặt thanh quản không cho dị vật xuống dưới biểu hiện bằng cơn khó thở dữ dội có tiếng rít, có kéo, tím tài vã mồ hôi; có đôi khi rối loạn cơ tròn làm bệnh nhân đại tiên, tiểu tiện không tự chủ; khàn tiếng. Sau đó bệnh nhân có thể trở lại bình thường nên dễ bị bỏ qua.
Với nghiên cứu của chúng tôi thì 96,3% bệnh nhân có hội chứng xâm nhập rõ ràng và ở nam và nữ là tương đương nhau. Đây là hội chứng quan trọng để chẩn đoán dị vật đường thở, nên khi bệnh nhân có hội chứng xâm nhập thì cần nghĩ ngay đến có dị vật. Tuy nhiên vẫn có một số trường hợp, hội chứng này thoáng qua và không điển hình do có thể hai phản xạ bảo vệ là co thắt và ho tống dị vật ra ngoài không ăn khớp hoặc yếu hay do dị vật nhỏ, mỏng, đi qua thanh môn quá nhanh, bệnh nhân chỉ có phản xạ ho đơn thuần.
- Triệu chứng cơ năng thì có 62,9% xuất hiện ho; 55,6% bệnh nhân có khó thở và 3,7% bệnh nhân đau ngực. Tỷ lệ này cũng tương đương với nghiên cứu của Nguyễn Thị Quỳnh Nga năm 2004 [4] và Nguyễn Thế Thành năm 2010 tại bệnh viện Tai mũi họng Trung ương [19]. Đây là các dấu hiệu thường gặp khác của các trường hợp dị vật đường thở, nó cho phép gợi ý chẩn đoán bệnh
+ Đối với triệu chứng ho: có 73,5 % bệnh nhân là ho thành cơn kiểu ho kích thích, trong cơn có thể kèm khó thở, tím tái hoặc có thể ho húng hắng nhiều ngày kéo dài. Tỷ lệ ho có đờm, ho khan và ho máu tương đối ít chiếm không quá 10,0%. Đây là triệu chứng mà bệnh cảnh hô hấp nào cũng có nên chỉ mang tính chất gợi ý cho chẩn đoán bệnh
+ Đối với triệu chứng khó thở thì: có 70,0 bệnh nhân khó thở cả 2 thì do dị vật to gây bít tắc lấp phế quản gốc 1 bên hoặc khi có viêm nhiễm ở phế quản gây ra tình trạng này. Có tới 96,7% bệnh nhân khó thở thành cơn đây là triệu chứng chủ yếu của bệnh nhân mắc dị vật ở khí – phế quản, đây là cơn khó thở thanh quản do dị vật có thể dị động lên hạ thanh môn, diễn ra vài giây hoặc vài phút, sau đó bệnh nhân lại trở lại bình thường, thỉnh thoảng mới xuất hiện lại. Các cơn khó thở này chỉ là thoáng qua, và nhẹ không liên quan đến vận động, không hạn chế thể lực, có khi không được bệnh nhân chú ý, bỏ qua, do đó tại nghiên cứu của chúng tôi có kết quả đến 90,0 % bệnh nhân chỉ khó thở độ I, 10,0% là ở độ II còn độ III thì không có trường hợp nào.
- Triệu chứng thực thể: Có đến 57,5% có ran rít, 61,1% có rì rào phế nang giảm. Đây là những triệu chứng có tính chất khu trú và định khu xem dị vật đang ở vị trí nào. Khi dị vật ở phế quản sẽ gây tắc hoàn toàn lòng phế quản tính từ dưới vị trí của dị vật do đó sẽ không nghe được tiếng rì rào phế nang dưới chỗ tắc, kết quả trên lâm sàng thì không nghe được hoặc có giảm đi do có thể luồng khí đi qua được chút ít. Tương tự như vậy, tiếng ran rít (57,5) và ran ẩm (14,8) sẽ nghe được ở đây vì có dị vật che lấp lòng phế quản, đôi khi có luồng khí đi qua được sẽ nghe như tiếng rít của cả 2 thì; đối với tiếng ran ẩm thì do dị vật làm niêm mạc lòng phế quản sưng nề, đọng dịch. Tất cả các triệu chứng trên là những dấu hiệu nhận biết và hướng đến chẩn doán dị vật đường thở, cũng có thể khu trú lại cho chúng ta biết được vị trí dị vật ở đâu.
4.1.6. Triệu chứng cận lâm sàng
Bên cạnh các triệu chứng lâm sàng giúp định hướng và chẩn đoán sơ bộ về bệnh thì những xét nghiệm cận lâm sàng rất cần thiết để đưa ra chẩn đoán