gia đình xin về 50 ngày sau mổ lần 2.
- Hai trường hợp tử vong và 8 trường hợp nặng khác gia đình xin về. Các trường hợp xin về chúng tôi cũng xem như tử vong.
- Tỉ lệ tử vong ở nhóm mở sọ lấy máu tụ: 11/43 = 25,58%.
- Tỉ lệ tử vong chung trong vòng 1 tháng sau mổ của toàn nhóm phẫu thuật là 12/48 = 25%.
- Thời gian nằm viện có thể theo dõi sát của nhóm nầy thay đổi từ 1 ngày đến 43 ngày. Những trường hợp trở nặng, gia đình xin về rất sớm trong vòng 1 – 3 ngày sau khi nhập viện.
- Tử vong tại bệnh viện: 5 trường hợp. Xin về (với điểm GOS = 1): 6 trường hợp. Tỉ lệ tử vong ở nhóm dùng thuốc: 11/35 = 31,42%.
BÀN LUẬN
Chúng tôi so sánh các kết quả của nghiên cứu trên với kết quả các công trình nghiên cứu tương tự về phẫu thuật MTTN trong nước cũng như ở nước ngoài để rút kinh nghiệm và có một số nhận xét như sau:
Về giới
Các nghiên cứu trong nước cho thấy phái nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: tỉ lệ này là 1,74 theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996)(12); 1,63 theo Hoàng Khánh và cộng sự (2004)(12).
Các nghiên cứu trên thế giới (1,2,3,5,6,7,8,10,11,15) cũng cho thấy nam bị nhiều hơn nữ và tỉ lệ này tăng theo tuổi, tần suất gấp đôi cứ mỗi 10 tuổi sau tuổi 35, thường gặp hơn ở người da đen và các dân tộc có nguồn gốc châu Á.
Về tuổi
Tuổi trung bình của bệnh nhân bị MTTN ở các nghiên cứu khác cũng tương tự như ở nghiên cứu này với độ tuổi trung bình trên thế giới là 61(7,8,14).
Về vị trí MTTN do THA
Joseph P. Broderick (2005)(7,8) trong một nghiên cứu dựa trên quần thể gồm 1.041 bệnh nhân, 50% máu tụ ở sâu trong não, 35% ở thùy não, 10% ở tiểu não, 5% ở thân não. Hầu hết các nghiên cứu hiện có đều nhận thấy xuất huyết ở sâu nơi các hạch nền sọ là vị trí thường gặp nhất và là vị trí còn tranh cãi nhiều về chỉ định và hiệu quả của phẫu thuật.
- Các nghiên cứu hiện có trên thế giới về phẫu thuật MTTN do THA đều cho thấy các yếu tố có giá trị nhất để dự đoán tiên lượng của MTTN là thể tích khối máu tụ, điểm Glasgow lúc vào viện, tình trạng và mức độ xuất huyết não thất trong đó yếu tố dự đoán quan trọng nhất là thể tích máu tụ đo trên CLVT não lúc ban đầu và phần lớn các nghiên cứu đều đặt chỉ định phẫu thuật với MTTN trên lều tiểu não khi thể tích này ≥ 30 cm3. Với máu tụ ở hố sọ sau (dưới lều tiểu não), cần mổ khẩn lấy máu tụ khi khối máu tụ
có đường kính ≥ 3 cm hoặc máu tụ nhỏ hơn nhưng có sự trở nặng về thần kinh do chèn ép thân não hoặc có tràn dịch não thất(4,5,8, 9, 1,14, 15).
Các báo cáo về MTTN do THA của các tác giả trong nước(13,17,18,19) cho thấy phần lớn được mổ trong vòng 3 ngày đầu sau khi khởi phát nhưng rất ít khi trước 6 giờ sau đột quị. Nhóm MTTN trong nghiên cứu của Juvela và cộng sự (52 trường hợp) trong năm 1989 có thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến khi mổ là 14,5 giờ. Theo báo cáo của Mendelow và cộng sự tháng 1/2005) và một số báo cáo trong những năm gần đây của nhiều tác giả(2,34,5,14,15) thì thời điểm tốt nhất cho mổ lấy MTTN là trong khoảng thời gian cửa sổ 4 -12 giờ sau khi xuất hiện các triệu chứng. Chỉ định phẫu thuật MTTN do THA ở các báo cáo trong và ngoài nước cũng tương tự như chỉ định phẫu thuật trong nghiên cứu này Phần lớn các tác giả đều cho rằng mục đích của phẫu thuật là lấy máu tụ để làm giảm hiệu ứng choán chỗ, ngăn ngừa sự phóng thich các sản phẩm của máu tụ có ảnh hưởng đến
hệ thần kinh, và ngừa sự tương tác kéo dài của máu tụ và mô não lành có thể gây ra các tiến trình bệnh lý (10,11,14,15,16). Vì vậy, nhiều tác giả chủ trương chừa lại phần ngoại vi của khối máu tụ để giảm bớt nguy cơ chảy máu lại.
R. Alper Kaya và cộng sự thực hiện nghiên cứu so sánh giữa điều trị bảo tồn và điều trị phẫu thuật máu tụ ở bèo sẫm do THA có thể tích ≥ 30 cm3 qua đường mổ xuyên thung lũng Sylvius xuyên thùy đảo từ tháng 9/1995 đến tháng 9/2000. 98 bệnh nhân bị máu tụ ở bèo sẫm vào viện ở Sisli Etfal Hospital trong đó 66 bệnh nhân bị máu tụ có thể tích ≥ 30 cm3 (dựa vào CLVT não) vào viện trong vòng 36 giờ sau đột quị được đưa vào lô nghiên cứu. 47 bệnh nhân được can thiệp phẫu thuật qua đường mổ nói trên, 19 bệnh nhân được điều trị nội khoa sau khi gia đình không đồng ý mổ. Tỉ lệ tử vong trong vòng 48 giờ sau mổ ở nhóm phẫu thuật là 4,3% (2 bệnh nhân), và 5,3% (1 bệnh nhân) ở nhóm điều trị nội khoa. Sau 6 tháng, tỉ lệ tử vong là 34% (16 bệnh nhân) ở nhóm phẫu thuật và 63,1% (12 bệnh nhân) ở nhóm điều trị nội khoa. Sự khác biệt về thống kê rất đáng kể (p< 0,05) (2,5).
Vai trò của phẫu thuật trong MTTN do THA đã được đánh giá lại với các tiến bộ kỹ thuật ít xâm lấn như chụp CLVT não, hướng dẫn để hút và làm tan máu tụ, có dùng urokinase (Niizuma, 1985); chọc hút MTTN với sự hỗ trợ của khung định vị 3 chiều trong không gian (Stereotaxy); dùng nội soi thần kinh lấy máu tụ. Các phương pháp này cho kết quả khả quan nhưng số cỡ mẫu còn nhỏ, chưa cho kết luận có tính thuyết phục. Gần đây, một thử nghiệm lâm sàng lớn cho thấy dùng sớm chất “yếu tố VIIa tái tổ
hợp” (recombinant factor VIIa) - một chất làm đông máu- ngay sau khi phát khởi các triệu chứng của MTTN, có một số lợi ích làm giới hạn thể tích máu tụ và làm cải thiện kết cục về chức năng (8, 11,14).
KẾT LUẬN
Chỉ định can thiệp phẫu thuật MTTN do THA trong lô nghiên cứu của chúng tôi không khác với các nghiên cứu cùng loại trong và ngoài nước. Tuy nhiên, do điều kiện dụng cụ và trang thiết bị phẫu thuật thần kinh còn hạn chế, chúng tôi chỉ có thể thực hiện được 2 phương pháp phẫu thuật. Kết quả tử vong trong 1 tháng sau mổ còn cao. Các trường hợp mổ lại do chảy máu tái phát cho thấy chúng tôi còn cần phải cố gắng hoàn thiện về mặt qui trình điều trị và kỹ thuật của các phương pháp mổ, cần phối hợp chặt chẽ với các chuyên khoa có liên quan cũng như cần có số cỡ mẫu lớn hơn, thời gian theo dõi dài hơn mới có thể lượng giá chính xác kết cục được.
Trong tương lai, chúng tôi cố gắng phát triển các kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn để có thể đạt hiệu quả tốt hơn cũng như chú trọng nhiều đến ngành Vật lý trị liệu thần kinh để giúp bệnh nhân chóng hồi phục hơn.
1 Adams Raymond D., Victor Maurice, Ropper Allen H. (1997). “Cerebro-vascular Diseases”, Principles of Neurology, 6th edition, McGraw-Hill Inc., Ch.34,pp.777-783.
2 Aghi Manish, Ogilvy Christopher S. and Carter Bob S. (2006). “Surgical Management of Intracerebral Hemorrhage“, Schmidek & Sweet
Operative Neurosurgical Techniques, Volume 1, 5thedition, Saunders
Elsevier, Ch.74,pp.1061-74.
3 Aminoff Michael J., Greenberg David A., Simon Roger P. (2005). ”Stroke”, Clinical Neurology, sixth edition, Lange Medical Books/ McGraw-Hill, Medical Publishing Division, ch.9, pp. 285-319.
4 Andrews Brian T. (2003), “Stroke and Nontraumatic Hemorrhage“, David C. Bonovich and J. Claude Hemphill III, Intensive
Care in Neurosurgery,Thieme, Ch. 13, pp. 173-189.
5 Batjer H.H., Kopitnik T.A.,Jr., Friberg L. (1996). ”Spontaneous Intracerebral and Intracerebellar Hemorrhage”, Neurological Surgery,
4thedition, W.B.Saunders Company, Ch.62, pp. 1449-1464.
6 Bernstein Richard A. (2007). “Cerebrovascular Disease: Hemorrhagic Stroke”, Current Diagnosis and Treatment in Neurology,
John C.M. Brust; Lange Medical Books / McGraw-Hill, Medical Publishing Division, Ch.11, pp. 126-147.
7 Broderick J.P. Adams Harold P.,Jr., Barsan William, Feinberg William (1999). “ Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage”, Stroke, 1999, 30, pp. 905-915.
8 Broderick Joseph P. (2005). “ Advances in the treatment of hemorrhagic stroke: A possible new treatment”, Cleveland Clinic Journal
of Medicine, Vol. 72, Number 4, April 2005, pp. 341-344.
9 Brown Devin L., and Morganstern Lewis B. (2005). “Stopping the Bleeding in Intracerebral Hemorrhage”; The New England Journal of
Medicine 352;8, February 24, 2005, pp. 828-830.
10 Butcher Kenneth, Baird Tracy, Parsons Mark (2002). “Medical management of Intracerebral Hemorrhage“; Neurosurgery quarterly: Lippincott Williams & Wilkins Inc. Philadelphia,12(4), pp. 261-278.
11 Fewel Mathew E., Thompson B. Gregory, Hoff Julian T. (2003). “Spontaneous Intracerebral Hemorrhages: A review“,
12 Hoàng Khánh (2004). «Dịch tễ học tai biến mạch máu não », « Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não », Thần kinh học lâm sàng,
chủ biên: Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng, Nhà xuất bản Y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh, tr. 159-163 và tr. 164-171.
13 Lê Xuân Trung (2004). «Chảy máu não và tiểu não do tai biến mạch máu não », Thần kinh học lâm sàng, chủ biên: Daniel D. Trương, Lê Đức Hinh, Nguyễn Thi Hùng; Nhà xuất bản Y học, chi nhánh TP. Hồ chí Minh, tr. 196-201.
14 Manno Edward M., Atkinson John L.D., Fulgham Jimmy R., Wijdicks Eelco F (2005). ”Emerging Medical and Surgical Management Strategies in the Evaluation and Treatment of Intracerebral Hemorrhage”,
Mayo Clinic Proc.,March 2005: 80 (3), pp. 420-433.
15 Minematsu Kazuo and Yamaguchi Takenori (2001). “Management of Intracerebral Hemorrhages“, Stroke Therapy, Fisher Marc, 2nd edition, Butterworth Heinemann, Ch.17, pp. 287-299.
16 Nguyen J.P., Gaston A., Brugieres P., Decq P., Keravel Y. (1991). «Hématomes intracérébraux opérés sous contrôle scanographique à
l’aide du trocart de Backlund (une série de 15 cas) », Neurochirurgie, Vol. 37,1991-1, Masson, pp. 50-57.
17 Nguyễn Quang Bài (2001. “ Bàn luận về hướng điều trị xuất huyết não do tai biến mạch máu não bằng phẫu thuật «, Y học thực
hành số 7, tr. 22-25.
18 Nguyễn văn Đăng (1997). Tai biến mạch máu não, Nhà xuất bản Y học, tr. 156-220.
19 Nguyễn Quang Long, Nguyễn Quang Bài (2004). « Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ trong não do tai biến vỡ mạch (Qua 264 bệnh nhân mổ tại khoa PTTK bệnh viện Xanh Pôn); Tạp chí Y học Việt
Nam, tập 301, số đặc biệt tháng 8-2004, tr. 237-243.
20 Phan Chúc Lâm, Nguyễn văn Thông (2000). Đột quị máu não,
Nhà xuất bản Thanh niên, tr.211- 219.
21 Spetzler Robert F., Koos Wolfgang T. (2000), Color Atlas of
Microneurosurgery, Microanatomy – Approaches- Techniques, second
22 Vũ Anh Nhị (2005). « Đột quỵ và bệnh lý mạch máu não »,
Sổ tay lâm sàng thần kinh, Sau Đại học, Vũ Anh Nhị chủ biên, Nhà xuất bản Đại học quốc gia TP. Hồ chí Minh, ch.7, tr.99-130.