7. Kết cấu đề tài
1.3.3. Hệ thống kiểm soát nội bộ chi Bảo hiểm xã hội
Theo INTOSAI 1992 hệ thống kiểm soát bao gồm 5 yếu tố và chúng có mối liên hệ chặt chẽ với nhau:
1.3.3.1. Môi trường kiểm soát.
Môi trƣờng kiểm soát đƣợc xem nhƣ nền tảng của KSNB trong hoạt động kiểm soát chi tại cơ quan BHXH, bao gồm:
Môi trƣờng bên trong:
- Đặc thù về quản lý: Mục tiêu phục vụ của hoạt động BHXH khác với các hoạt động của các doanh nghiệp thông thƣờng. Mục đích cuối cùng của hoạt động BHXH là đem lại lợi ích cho NLĐ khi tham gia BHXH. Vậy nên ngƣời làm công tác BHXH phải xác định đƣợc mục tiêu phục vụ chính của mình, đối tƣợng phục vụ chủ yếu của mình làm nền tảng cho chuẩn mực đạo đức nghề nghiệp trong giải quyết công việc, tránh những trƣờng hợp mâu thuẫn về quyền lợi của ngƣời làm công tác BHXH và ngƣời tham gia BHXH. - Cơ cấu tổ chức: Đa số BHXH các tỉnh thành đƣợc tổ chức theo mô hình trực tuyến chức năng, tuân thủ nguyên tắc một thủ trƣởng, bộ máy quản lý gọn nhẹ, phù hợp với yêu cầu quản lý, tạo điều kiện thuận lợi trong công tác chỉ đạo, thuận lợi trong việc thực hiện nhiệm vụ của công chức viên chức. Qua kế hoạch, giúp Ban lãnh đạo biết trƣớc những việc cần phải làm cho
tƣơng lai, từ đó xây dựng các phƣơng án hoạt động để hƣớng đến đạt kế hoạch mang lại hiệu quả cao nhất
Môi trƣờng bên ngoài:
- Hoạt động chi BHXH là hoạt động có sự tham gia của ngƣời sử dụng lao động, NLĐ, Đại diện chi trả, Ngân hàng.
+ Đơn vị sử dụng lao động: thƣờng có xu hƣớng vận dụng thanh toán tiền nghỉ ốm ngoại trú để thanh toán tiền hƣởng BHXH, thƣờng thông đồng với một số cơ sở khám chữa bệnh để kê khống ngày nghỉ ốm của NLĐ để thanh toán tiền ốm đau thai sản, hƣởng chế độ BHXH, vận dụng tiền BHXH của Cơ quan BHXH ủy quyền chi cho NLĐ vào mục đích khác.
+ NLĐ: tham gia BHXH mong muốn đƣợc hƣởng đầy đủ các chế độ và thậm chí một số ngƣời sẵn sàng cố ý cung cấp sai thông tin để hƣởng BHXH. + Đại diện chi trả tại các xã, phƣờng, thị trấn: Có một số đại diện cố tình kê khai gian lận các đối tƣợng hƣởng BHXH để hƣởng các tiền đó, làm thất thoát tiền chi các chế độ BHXH.
- Các Cơ quan QLNN về BHXH.
1.3.3.2. Đánh giá rủi ro
- Giai đoạn nộp hồ sơ hƣởng chế độ:
+ Đơn vị sử dụng lao động, NLĐ tham gia BHXH mong muốn đƣợc
hƣởng đầy đủ các chế độ và thậm chí một số ngƣời sẵn sàng cố ý cung cấp sai thông tin để hƣởng BHXH.
- Giai đoạn giải quyết hồ sơ chế độ BHXH:
+ Chuyên viên phòng Chế độ BHXH giải quyết hồ sơ có thể thông đồng với đơn vị sử dụng lao động, NLĐ chỉnh sửa hồ sơ, làm giả giấy tờ nhằm trục lợi qu
- Giai đoạn chi trả chế độ BHXH:
Bƣu điện không báo giảm kịp thời theo quy định dẫn đến thất thoát về tiền. +Cán bộ BHXH, cán bộ chi trả ký nhận thay các chế độ BHXH, BHTN của ngƣời hƣởng hay không tuân thủ theo quy trình chi trả là ngƣời hƣởng
phải xuất trình các giấy tờ đầy đủ thì mới đƣợc ký nhận tiền.
+ Có một số đại diện cố tình kê khai gian lận các đối tƣợng hƣởng BHXH để hƣởng các tiền đó, làm thất thoát tiền chi các chế độ BHXH.
1.3.3.3. Hoạt động kiểm soát
Chi trả trợ cấp BHXH hàng tháng gồm: chi trả lƣơng hƣu hàng tháng (hƣu viên chức, hƣu quân đội), trợ cấp tuất hàng tháng.
- Mục tiêu kiểm soát: Kiểm soát về chứng từ ban đầu do ngƣời lao động
nộp cho cơ quan BHXH (tính hợp pháp, hợp lý và đúng thủ tục hồ sơ), việc cơ quan BHXH lập chứng từ để thực hiện việc chi trả đã đúng hay chƣa?
Kiểm soát đối tƣợng hƣởng chế độ đã ký nhận đầy đủ trên danh sách chi trả hàng tháng dựa trên các nguyên tắc chi trả đúng chế độ, đúng chính sách hiện hành, đúng ngƣời hƣởng, đảm bảo chi trả kịp thời, đầy đủ và chính xác quyền lợi của ngƣời tham gia BHXH.
- Trình tự và thủ tục kiểm soát: Phòng chế độ BHXH ở tỉnh tiếp nhận
giấy đề nghị, giấy giới thiệu của ngƣời hƣởng mới hoặc ngƣời từ tỉnh khác chuyển về và tiếp nhận hồ sơ từ BHXH huyện chuyển lên giải quyết chế độ cho ngƣời lao động. Sau khi thụ lý xong hồ sơ, phòng chế độ BHXH lập danh sách chi trả hàng tháng (mẫu 21) và các báo cáo số liệu chuyển cho phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh, bộ phận kế toán BHXH huyện. Phòng Kế hoạch tài chính nhận các biểu mẫu do phòng chế độ BHXH chuyển qua, thực hiện: kiểm tra, đối chiếu và cấp kinh phí cho BHXH huyện hoặc đại lý chi trả để thực hiện việc chi trả. Trong quá trình thực hiện chi trả, nếu có chi sai hoặc chi nhầm thì bộ phận kế toán huyện sẽ thực hiện thu hồi và lập danh sách số tiền đã chi sai hoặc chi nhầm cho ngƣời hƣởng những trƣờng hợp đƣợc phát
hiện khi số dƣ cuối ngày so với số tiền đã hạch toán theo chứng từ. Bộ phận kế toán BHXH huyện lập các chứng từ báo cáo cho phòng KHTC: Báo cáo chi lƣơng hƣu, trợ cấp BHXH hàng tháng, báo cáo thu hồi do chi sai hoặc chi nhầm… Cuối tháng, cuối quý bộ phận kế toán BHXH huyện kiểm soát đối chiếu số liệu kinh phí đã đƣợc cấp phát từ phòng KHTC, sau đó phòng chế độ BHXH và phòng Kế hoạch tài chính thẩm định lại số liệu kinh phí đã cấp và số đã chi đối với BHXH huyện.
Chi trả chế độ trợ cấp một lần
Mục tiêu kiểm soát: Kiểm soát về chứng từ ban đầu do ngƣời lao động
nộp cho cơ quan BHXH (tính hợp pháp, hợp lý và đúng thủ tục hồ sơ), đối chiếu với sổ BHXH kiểm tra mức lƣơng đóng và thời gian tham gia BHXH với quá trình nhập liệu vào phần mềm để tính số tiền hƣởng của đối tƣợng. Kiểm tra thông tin của ngƣời nhận trợ cấp có đúng với thông tin trên quyết định và phiếu chi tiền mặt hay không?
Trình tự và thủ tục kiểm soát: Chứng từ ban đầu do ngƣời lao động (NLĐ) hoặc ngƣời sử dụng lao động nộp tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính và đƣợc chuyển về bộ phận chế độ BHXH. Sau khi thụ lý và giải quyết bộ phận chế độ chuyển danh sách hƣởng trợ cấp BHXH một lần và các quyết định hƣởng chế độ BHXH một lần chi trả tại BHXH huyện. Bộ phận kế toán tiến hành chi trả trực tiếp cho đối tƣợng hƣởng trực tiếp, trƣờng hợp nhận thay thì phải có giấy ủy quyền và có xác nhận của cơ quan có chức năng và thẩm quyền. Bộ phận chế độ và bộ phận kế toán đối chiếu số liệu chi BHXH và phối hợp thẩm định số liệu quyết toán. Hàng tháng, hàng quý bộ phận kế toán báo cáo số liệu chi BHXH cho phòng Kế hoạch tài chính BHXH tỉnh.
Chi trả chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe
Mục tiêu kiểm soát:
Kiểm soát khâu tiếp nhận hồ sơ: Hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau: Đối với trƣờng hợp NLĐ thuộc chế độ bản thân ốm đau ngắn ngày thì hồ sơ gồm:
số sổ BHXH của NLĐ, chứng từ thanh toán chế độ (mẫu C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp) và danh sách đề nghị thanh toán hƣởng chế độ ốm đau, thai sản, nghỉ dƣỡng sức phục hồi sức khỏe. Đối với trƣờng hợp NLĐ thuộc chế độ bản thân ốm dài ngày hồ sơ gồm: số sổ BHXH của NLĐ, chứng từ thanh toán chế độ (mẫu C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp nhƣng phần chuẩn đoán bệnh phải thuộc danh mục bệnh dài ngày của Bộ Y tế quy định). Đối với trƣờng hợp nghỉ việc chăm sóc con ốm gồm: (mẫu C65a-HD đối với trƣờng hợp điều trị ngoại trú, giấy ra viện đối với trƣờng hợp điều trị nội trú do cơ sở khám chữa bệnh cung cấp), nếu NLĐ có từ 02 con trở lên mà bị ốm đau trùng thời gian thì chỉ đƣợc thanh toán 01 lần cho 01 ngƣời con.Hồ sơ thanh toán thai sản: Số sổ BHXH của NLĐ, các chứng từ để thanh toán chế độ thai sản (giấy khai sinh, giấy chứng sinh, sổ khám thai, giấy ra viện…).
Trình tự và thủ tục kiểm soát:
Căn cứ theo mẫu C70a-HD và các chứng từ có liên quan đến việc thanh toán chế độ cho ngƣời do đơn vị sử dụng lao động lập. Đơn vị sử dụng lao động gửi hồ sơ thanh toán tại bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính cơ quan BHXH, bộ phận tiếp nhận và trả kết quả thủ tục hành chính chuyển cho bộ phận chế độ. Sau khi tiếp nhận hồ sơ theo đúng quy định sẽ thẩm định và duyệt hồ sơ thanh toán và trả kết quả cho đơn vị sử dụng lao động. Bộ phận chế độ chuyển hồ sơ (mẫu C70b-HD) và dữ liệu từ phần mềm xét duyệt chế độ qua phần mềm kế toán, từ đó bộ phận kế toán sẽ chuyển tiền cho đơn vị sử dụng lao động thông qua số tài khoản ngân hàng mà đơn vị sử dụng lao động đã kê khai trên hồ sơ (mẫu C70a-HD).
Chi trợ cấp Bảo hiểm thất nghiệp
nộp cho cơ quan BHXH (tính hợp pháp, hợp lý và đúng thủ tục hồ sơ), đối chiếu với sổ BHXH kiểm tra mức lƣơng đóng và thời gian tham gia BHXH và BH thất nghiệp. Kiểm tra thông tin của ngƣời nhận trợ cấp thất nghiệp có trong danh sách và quyết định hƣởng trợ cấp thất nghiệp do Sở Lao động thƣơng binh và xã hội ban hành.
Trình tự và thủ tục kiểm soát: Kiểm tra sổ BHXH thời gian tham gia
BHTN với quyết định hƣởng trợ cấp thất nghiệp. Kiểm tra thông tin ngƣời nhận trợ cấp so với danh sách hƣởng trợ cấp thất nghiệp. Trƣờng hợp phát hiện giải quyết trợ cấp chƣa đúng thì làm văn bản trình Giám đốc BHXH xem xét và ký gửi cho Sở Lao động thƣơng binh và xã hội. Trƣờng hợp ngƣời hƣởng trợ cấp không trực tiếp đến nhận thì kiểm tra giấy ủy quyền có xác nhận của chính quyền địa phƣơng nơi cƣ trú (thời hạn giấy ủy quyền thƣờng từ 06 tháng – 12 tháng).
1.3.3.4. Thông tin và truyền thông
Hệ thống thông tin phải đảm bảo cung cấp thông tin có chất lƣợng đến các đối tƣợng phù hợp, kịp thời và với các biểu mẫu báo cáo thích hợp để phục vụ cho công tác quản lý, kiểm soát của ngành. Hệ thống thông tin đối với hoạt động chi BHXH rất quan trọng vì thông tin mang tính lâu dài, số lƣợng nhiều.
1.3.3.5. Hoạt động giám sát
Giám sát thƣờng xuyên đƣợc thực hiện thông qua việc thu thập thông tin, kiểm tra, xử lý và điều chỉnh kịp thời trong các hoạt động.
Giám sát thƣờng xuyên đƣợc thực hiện đồng thời trong các hoạt động thƣờng ngày của đơn vị, bao gồm các hoạt động giám sát, quản lý thƣờng nhật mà nhân viên tiến hành trong nhiệm vụ hàng ngày.
Chế độ BHXH tác động đến mọi ngƣời trong xã hội, vì vậy Nhà nƣớc luôn quan tâm đến việc giám sát các hoạt động BHXH để đi đúng mục tiêu mà Ngành đã đặt ra.
Bên cạnh đó đơn vị sử dụng lao động và ngƣời lao động có thể thực hiện giám sát thông qua các thắc mắc, khiếu nại về mọi vấn đề liên quan đến BHXH bằng cách trực tiếp đến phòng Tiếp dân tại mỗi đơn vị BHXH (ví dụ nhƣ NLĐ khiếu nại về việc hƣởng các chế độ,...). Mỗi thắc mắc, khiếu nại của ngƣời lao động đều đƣợc các công chức viên chức trong ngành tiếp nhận và giải đáp tận tình và cụ thể.
Giám sát định kỳ công tác chi trả các chế độ BHXH, BHTN, công tác phối hợp với các bên liên quan để kịp thời phát hiện ra các sai sót, từ đó có biện pháp điều chỉnh kịp thời.
KẾT LUẬN CHƢƠNG 1
Kiểm soát chi BHXH đƣợc xác định là nhiệm vụ quan trọng trong công tác quản lý, giám sát và điều hành hoạt động của Ngành Bảo hiểm xã hội, trong Chƣơng 1, luận văn đã nêu tổng quát những vấn đề cơ bản của kiểm soát và lý thuyết chung về BHXH trong quản lý các nguyên tắc, hoạt động kiểm soát của cơ quan BHXH, đồng thời hệ thống hóa các quy trình về nội dung chi, kiểm soát chi, trình tự và thủ tục kiểm soát chế độ chi BHXH. Trên cơ sở lý luận chung hệ thống hóa quy trình các khoản chi và trình tự kiểm soát chi BHXH trong Chƣơng 1, là mục tiêu cho việc nghiên cứu thực trạng kiểm soát chi BHXH tại BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định.
CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG KIỂM SOÁT CHI BẢO HIỂM XÃ HỘI TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI HUYỆN AN
LÃO, TỈNH BÌNH ĐỊNH
2.1. Khái quát chung về BHXH huyện An Lão, tỉnh Bình Định
2.1.1. Quá trình hình thành và phát triển của Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định
BHXH huyện An Lão là cơ quan trực thuộc BHXH tỉnh Bình Định, chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của Giám đốc BHXH tỉnh Bình Định và chịu sự quản lý hành chính Nhà nƣớc trên địa bàn huyện An Lão, có nhiệm vụ tổ chức thực hiện chế độ, chính sách của Đảng và Nhà nƣớc về BHXH, BHYT gồm: chế độ ốm đau - thai sản - nghỉ dƣỡng sức, tai nạn lao động - bệnh nghề nghiệp, hƣu trí, tử tuất, BHXH tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, giải quyết các chế độ trợ cấp hƣu trí, tử tuất một lần, mai táng phí... cho ngƣời lao động và nhân dân trên địa bàn huyện An Lão.
Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định đƣợc thành lập theo Quyết định số 79/QĐ-TCCB ngày 27/07/1995 của Tổng Giám đốc bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc thành lập Bảo hiểm xã hội huyện An Lão và chính thức đi vào hoạt động từ tháng 8 năm 1995 với chức năng, nhiệm vụ chủ yếu là thực hiện chế độ, chính sách BHXH cho ngƣời lao động tham gia BHXH trên địa bàn huyện.
Đến tháng 01/2003 thực hiện Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg ngày 24/1/2002 của Thủ tƣớng Chính phủ về việc chuyển giao Bảo hiểm y tế Việt Nam sang Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định đƣợc giao thêm nhiệm vụ quản lý thực hiện chế độ bảo hiểm y tế trên địa bàn.
2.1.2. Chức năng, nhiệm vụ của Bảo hiểm xã hội huyện An Lão, tỉnh Bình Định
2.1.2.1. Chức năng của BHXH huyện An Lão
Việt Nam quy định chức năng nhiệm vụ, quyền hạn của Bảo hiểm xã hội huyện. Thì chức năng của BHXH huyện An Lão nhƣ sau:
- Là cơ quan trực thuộc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định, đặt tại huyện An Lão, nằm trong hệ thống tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh Bình Định tổ chức thực hiện các chính sách, chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp và quản lý thu chi bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn huyện An Lão. Bảo hiểm xã hội huyện An Lão chịu sự quản lý trực tiếp toàn diện của Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh chịu sự quản lý hành chính trên địa bàn lãnh thổ của Uỷ ban nhân dân huyện An Lão. Bảo hiểm xã hội huyện An Lão có tƣ cách pháp nhân có trụ sở đặt tại huyện có dấu, tài khoản riêng.
2.1.2.2. Nhiệm vụ của BHXH huyện An Lão
Xây dựng trình Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh kế hoạch phát triển Bảo hiểm xã hội huyện dài hạn, ngắn hạn và chƣơng trình công tác hàng năm; tổ chức thực hiện kế hoạch, chƣơng trình sau khi đƣợc phê duyệt.