kinh nghiệm tham khảo cho Việt Nam
Hệ thống chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN ở Hoa Kỳ được bắt đầu thực hiện từ năm 1984 và đã được chỉnh sửa, bổ sung nhiều lần cho phù hợp với điều kiện thực tiễn ở Hoa Kỳ. Hệ thống chính sách này được đánh giá là chính sách hiệu quả, minh bạch bậc nhất trên thế giới. Hoa Kỳ cũng là quốc gia đã đóng góp chính sách và mô hình điều phối cho Tổ chức Y tế thế giới, từ đó làm nền tảng cho
việc ban hành quy chuẩn chung cho các quốc gia thành viên trong vấn đề hiến, lấy, ghép mô, BPCTN.
2.5.1. Khái quát chính sách về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người ở Hoa Kỳ
Hoa Kỳ luôn là quốc gia đi đầu trong lĩnh vực y tế cũng như hiến, ghép mô, BPCTN. Năm 1984, Luật Hiến ghép Tạng Quốc gia (National Organ Transplant Act) được thông qua, đã khởi xướng chính sách quốc gia về chăm sóc sức khoẻ cho cho bệnh nhân suy mô, BPCTN. Đạo luật này đã đưa ra quy định về việc thành lập các tổ chức thu gom mô, BPCTN, cấm việc bán mô tạng giữa các tiểu bang, và thành lập một nhóm nghiên cứu các vấn đề chính sách cấy ghép nội tạng.
Mặc dù có những cơ chế pháp lý và y tế nhằm khuyến khích hiến tạng, nhu cầu vẫn tiếp tục vượt quá cung. Vì vậy, năm 1996, Quốc hội đã ban hành Luật cấp thẻ đăng ký hiến (Organ Donor Insert Card Act), từ đó làm gia tăng số lượng người đăng ký hiến mô, BPCTN ở Mỹ lên đáng kể. Năm 2017 được xem là năm kỷ lục của Mỹ về số người hiến tặng mô, BPCTN cho y học sau khi họ chết, với hơn
10.000 người [137].
Chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN của Mỹ hiện nay được thể hiện thông qua Luật Hiến ghép Tạng Quốc gia (1984) và Luật cấp thẻ đăng ký hiến (1996) là chủ yếu. Để có được hệ thống chính sách này, những chuyên gia chăm sóc sức khỏe, nhà khoa học, chuyên gia thống kê, người bệnh và công chúng đã trao đổi, thảo luận với nhau để giải quyết vấn đề chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN, nhằm tăng số lượng bệnh nhân được ghép và giảm số người chết trong ở danh sách chờ ghép. Họ mang tới những ý tưởng sáng tạo để sử dụng tất cả mô, BPCTN từ những người chết hiến tạng, giảm thiểu sự khác biệt về mặt địa lí, khuyến khích hiến tạng từ người sống.
2.5.2. Nội dung cơ bản của chính sách hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người ở Hoa Kỳ
Hoa Kỳ là một trong những quốc gia đầu tư cho hoạt động truyền thông, vận động hiến, ghép mô, BPCTN mạnh bậc nhất trên thế giới. Việc truyền thông, vận động ấy dưới rất nhiều hình thức, cách thức phong phú, thiết thực và hiệu quả như:
- Tổ chức các thông điệp truyền thông trên mạng internet; trên các phương tiện thông tin đại chúng như truyền hình, báo, tạp chí, các phương tiện công cộng như xe bus, taxi…;
- Tổ chức các chương trình truyền thông, vận động tại các trường học các cấp, từ cấp tiểu học trở lên;
- Đưa nội dung tuyên truyền, vận động hiến tặng mô, BPCTN vào các chương trình chính khóa, ngoại khóa các cấp học;
- Truyền thông tại các điểm, cơ sở thi bằng lái xe và đặc biệt tổ chức đăng ký hiến tặng mô, BPCTN kèm theo khi tiếp nhận hồ sơ cấp bằng lái xe, để nếu có người tình nguyện hiến tặng mô, BPCTN sẽ tích hợp thông tin và biểu tượng đăng ký hiến tặng ngay trên bằng lái xe, điều này rất thuận lợi cho việc tra cứu thông tin nếu có tai nạn xảy ra dẫn tới tử vong hoặc chết não;
- Tổ chức các sự kiện truyền thông lớn trong cả nước thông qua các chương trình thể thao, đi bộ việt dã, đua xe…;
- In ấn tài liệu, tờ rơi giới thiệu về việc hiến tặng mô, BPCTN, hiến tặng thi thể để phát tự do cho các bệnh nhân, người nhà bệnh nhân tại các cơ sở y tế…
Về đăng ký hiến mô, BPCTN:
Người hiến có thể đăng ký hiến mô, BPCTN bằng cách:
- Đăng ký thông qua bằng lái xe hoặc thẻ căn cước. Bằng lái hoặc thẻ căn cước có thể hiện việc đăng ký hiến tặng bộ phận cơ thể bị thu hồi, đình chỉ, hết hạn hoặc hủy bỏ không ảnh hưởng đến việc hiến tặng.
- Đăng ký thông qua thẻ đăng ký hiến. Thẻ đăng ký được ký bởi người hiến hoặc hình ảnh truyền từ xa, tiếng nói được ghi âm hoặc thông điệp khác được ghi lại từ người hiến mà lúc này được người nhận viết và ký tên.
Nếu người hiến hoặc người được ủy quyền không thể ký được do có vấn đề về sức khỏe, hồ sơ đó có thể được ký bởi một cá nhân khác dựa theo ý nguyện của
người hiến và phải được làm chứng bởi ít nhất hai người trưởng thành, trong đó có một người làm chứng không liên quan.
Việc lấy mô, BPCTN của người đăng ký hiến sau khi họ chết phụ thuộc vào quyết định của họ trước khi chết và phụ thuộc vào quyết định của người thân của họ. Chính sách hiến, ghép mô, BPCTN của Hoa Kỳ cũng có quy định rõ ràng về việc người thân của người hiến với mức độ ưu tiên khác nhau có quyền quyết định về vấn đề này.
Về chế độ cho người hiến
Luật pháp Hoa Kỳ không quy định người hiến tặng mô, BPCTN có bất kỳ chế độ vật chất nào vì việc hiến tặng mô, BPCTN đều là tự nguyện và vô vụ lợi. Tuy nhiên, nếu người hiến sống hoặc gia đình người hiến tặng chết não không phản đối thì người hiến tặng mô, BPCTN được tổ chức vinh danh bằng nhiều hình thức, như: Xây dựng Vườn tưởng niệm có khắc Họ của nhóm những người hiến tặng mô, BPCTN trên bức tường ở Vườn tưởng niệm ấy; Dựng cây thông vào dịp cuối năm và mời thân nhân những người hiến đến dự lễ tưởng niệm và để Họ gắn lên cây thông ấy những kỷ vật, những bức ảnh đẹp của người hiến khi còn sống; Hàng năm, đến ngày sinh nhật của người hiến tặng mô, BPCTN sẽ được gửi thư chúc mừng, thăm hỏi gia đình người hiến tặng…
Hầu hết người dân Mỹ đều rất tự hào về việc hiến tặng mô, BPCTN của họ hay người thân, nên không mấy khó khăn để thuyết phục họ tổ chức vinh danh hay chuyển tải những hình ảnh, câu chuyện hiến tặng của họ đến với cộng đồng.
Về điều phối lấy, ghép mô, BPCTN
Bệnh nhân muốn ghép tạng phải có tên trong “Danh sách chờ ghép Quốc gia” và nếu không có tên trong “Danh sách chờ ghép Quốc gia”, tuyệt đối không bao giờ được ghép tạng. Về thứ tự ưu tiên trong danh sách chờ ghép, theo những quy định chung, bệnh nhân có tình trạng khẩn cấp, nhóm máu, kích cỡ và tương thích phù hợp với người hiến, thời gian chờ trong danh sách và có mối quan hệ gần với người hiến sẽ được phân bổ tạng. Mỗi loại mô, BPCTN có nguyên tắc phân bổ
riêng. Trong một số trường hợp, có sự ưu tiên cho trẻ em. Ví dụ, trẻ em dưới 11 tuổi cần thận sẽ được tự động cộng thêm điểm.
Nguyên tắc chính nữa trong việc phân bổ tạng là ưu tiên người địa phương trước. Hoa Kỳ chia cơ cấu đại diện ở 11 vùng, mỗi đại diện được hỗ trợ bởi một tổ chức thu gom tạng đã được chỉ định (a federally-designated Organ Procurement Organization, OPO), nơi có trách nhiệm điều phối tất cả các tạng hiến. Việc ưu tiên nhất là dành cho bệnh nhân ở bệnh viện đặt ở khu vực được OPO hỗ trợ. Sau đó mới ưu tiên đến các bệnh nhân ở khu vực gần OPO, và cuối cùng, chỉ khi không có bệnh nhân nào ở các khu vực này có thể sử dụng tạng, nó mới được chuyển cho các bệnh nhân ở những vùng còn lại thuộc Hoa Kỳ. Việc phân bổ như vậy là tích cực trong khía cạnh y khoa vì việc giảm thời gian giữa người hiến và người nhận cùng nghĩa là cơ hội ca ghép thành công cao hơn. Do đó, 80% mô, BPCTN hiến được sử dụng trong cùng khu vực.
Đầu tư nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở y tế lấy, ghép mô, BPCTN
Hoa Kỳ ưu tiên đặc biệt cho kỹ thuật ghép mô, BPCTN, chính vì thế mà Hoa Kỳ có chính sách để đầu tư và hỗ trợ đầu tư phát triển nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở y tế lấy, ghép mô, BPCTN. Mọi cơ sở y tế đều đánh giá bệnh nhân chết não, làm cơ sở cho việc tiếp nhận mô, BPCTN hiến. Bên cạnh đó, chính sách đối với nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị cho các cơ sở y tế lấy, ghép mô, BPCTN cũng đòi hỏi những yêu cầu rất chặt chẽ đối với các cơ sở lấy, ghép tạng. Ngoài các yêu cầu về kỹ thuật còn có yêu cầu về số lượng người ghép hằng năm. Nếu không đảm bảo số lượng người ghép hàng năm, cơ sở y tế ghép sẽ không được quan tâm, đầu tư và hỗ trợ. Quan điểm chung là nếu cơ sở nào ghép ít thì lợi nhuận, doanh số hoạt động của cơ sở y tế đó kém, sẽ không lợi ích cho việc đầu tư, hỗ trợ cho cơ sở y tế đó. Ngược lại, nếu cơ sở y tế nào phát triển mũi nhọn về ghép chuyên sâu như phổi, tim, gan hay khối tim phổi và có đội ngũ y tế chuyên nghiệp thì nơi đó sẽ thu hút được người bệnh đến ghép nhiều hơn, do đó lợi nhuận của cơ sở y tế đó cũng tăng lên.
Hỗ trợ tài chính cho người ghép
Hầu hết mọi công dân Hoa Kỳ chỉ được ghép mô, BPCTN nếu có thẻ BHYT. Nếu không có thẻ BHYT, người dân tuyệt đối không được ghép. Tuy nhiên, vẫn có những bệnh nhân không có quốc tịch Hoa Kỳ vẫn được ghép tạng với điều kiện họ phải thanh toán một khoản chi phí rất lớn.
Bệnh nhân muốn ghép tạng phải có tên trong “Danh chờ ghép Quốc gia” và nếu không có tên trong “Danh chờ ghép Quốc gia”, tuyệt đối không bao giờ được ghép tạng. Để được có tên trong “Danh chờ ghép Quốc gia”, bệnh nhân phải đóng một khoản phí 975 USD/năm để được quản lý, theo dõi và điều phối tạng cho bệnh nhân chờ ghép. Khoản tiền này sẽ do BHYT thanh toán cho bệnh nhân.
2.5.3. Thực hiện chính sách hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người ở Hoa Kỳ
Chủ thể thực hiện chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN
Năm 1984, Luật Hiến ghép tạng Quốc gia (National Organ Transplant Act) được Hoa Kỳ thông qua, đồng thời cũng trong năm đó, thành lập Trung tâm Điều phối ghép tạng quốc gia (United Network for Organ Sharing – UNOS). Năm 1986, UNOS thành lập Mạng lưới Nhận Ghép tạng (Organ Procurement Transplantation Network - OPTN). Từ đó đến nay, hệ thống tổ chức hiến, ghép tạng của Hoa Kỳ bao gồm: UNOS và OPTN. UNOS là cơ quan duy nhất điều hành OPTN thông qua bản hợp đồng/thỏa thuận đã ký với Chính phủ.
UNOS chia cơ cấu đại diện ở 11 vùng [137]. Mỗi vùng sẽ có một hội đồng khu vực chịu trách nhiệm riêng cho vùng và khu vực của mình. Ban Giám đốc của UNOS là một hội đồng, bao gồm: Phẫu thuật viên cấy ghép; Bác sỹ chuyên về cấy ghép; Chuyên gia về thí nghiệm tương thích; Điều phối viên cấy ghép; Đại diện các tổ chức thu nhận tạng (Organ Procurement Organization, OPO); Các tổ chức y tế tự nguyện; Các tổ chức thành viên y khoa.
OPTN bao gồm có 7 thành viên chính thức: bệnh viện ghép; tổ chức thu gom tạng OPO; phòng thí nghiệm tương thích; hội đồng Y khoa; tổ chức xã hội; thành viên kinh doanh; các cá nhân đơn lẻ.
Như vậy, tất cả các bệnh viện ghép tạng, tổ chức thu nhận tạng (OPO) và các phòng xét nghiệm tương thích ghép đều là thành viên của OPTN và UNOS. Ngoài ra, các tổ chức y tế tình nguyện, ví dụ như Quỹ Thận Quốc gia (National Kidney Foundation); các thành viên cộng đồng như những nhà đạo đức và gia đình người hiến; các tổ chức chuyên gia/khoa học về y tế cũng là thành viên của OPTN và UNOS. Tính đến ngày 28/03/2018, OPTN và UNOS có 389 thành viên [135] [137].
Sự phân công, phối hợp giữa các chủ thể thực hiện chính sách
Sự phân công, phối hợp giữa các chủ thể thực hiện chính sách hiến, lấy ghép mô, BPCTN của Hoa Kỳ được thể hiện qua sơ đồ 2.2.
Sơ đồ 2.2. Sự phối hợp giữa các chủ thể thực hiện chính sách hiến, lấy, ghép mô, BPCTN của Hoa Kỳ (Nguồn: tác giả)
Mọi cơ sở y tế đều đánh giá bệnh nhân chết não, làm cơ sở cho việc tiếp nhận mô, BPCTN hiến. Khi có bệnh nhân chết não, nhân viên y tế (ICU của bệnh viện) thông báo cho điều phối hiến tạng của bệnh viện biết có bệnh nhân chết não. Nhân viên điều phối của bệnh viện tiến hành kiểm tra thông tin đăng ký hiến tạng và gặp gia đình người chết não thảo luận việc hiến tạng. Nếu gia đình đồng ý hiến, nhân viên điều phối hiến tạng của bệnh viện sẽ báo cho UNOS qua hệ thống thông tin về bệnh nhân chết não.
Nhân viên điều phối vùng OPO trên cơ sở thông tin của UNOS trên hệ thống thông tin sẽ trực tiếp tới gặp gia đình người chết não trao đổi, thống nhất và hoàn tất thủ tục hiến tặng mô, BPCTN sau khi chết não với gia đình người hiến và làm việc với bệnh viện nơi có bệnh nhân chết não điều trị để tiến hành đánh giá chi tiết các mô, BPCTN và tiến hành hồi sức chết chết não cho đến khi tiến hành lấy tạng.
Cơ sở y tế đánh giá chết não Thông báo cho UNOS OPO gặp gia đình bệnh nhân OPO đưa thông tin tạng hiến lên DS chờ ghép Đối chiếu danh sách tìm người ghép Cơ sở ghép thực hiện hoạt động lấy, ghép mô, BPCTN
Nhân viên OPO báo cáo thông số tạng hiến lên hệ thống điều phối của UNOS, làm cơ sở cho việc matching thông số tạng hiến với “Danh sách chờ ghép Quốc gia” để tìm ra danh sách người nhận tạng phù hợp theo thứ tự ưu tiên.
Cơ sở y tế nơi có bệnh nhân chờ ghép được điều phối tạng liên lạc với bệnh nhân chờ ghép, đánh giá các thông số ghép và cử ekip tới cơ sở y tế nơi có người chết não để lấy tạng hiến. Trường hợp không đến trực tiếp lấy, OPO cử kỹ thuật viên tới lấy và vận chuyển tới tận cơ sở y tế nới có bệnh nhân chờ ghép.
Phần mô (da, xương, gân, mạch máu, giác mạc, van tim... hoặc được kỹ thuật OPO tiếp nhận sau khi tạng đã được hiến tại bệnh viện hoặc vận chuyển thi thể người hiến về trụ sở của OPO để tiến hành thu nhận các mô còn lại, sau đó đóng thùng chuyển về ngân hàng mô (thuộc OPO) hoặc chuyển tới các ngân hàng mô tư nhân khác và cập nhật dữ liệu, báo cáo kết quả ghép tạng lên hệ thống điều phối của UNOS. Phần thi thể còn lại sẽ được tạo hình để chuyển lại cho gia đình hoặc tổ chức mai táng (nếu gia đình người hiến yêu cầu).
Đối với các cơ sở ghép tạng, sau khi bệnh nhân được ghép, cơ sở ghép tạng cập nhật số liệu, báo cáo kết quả ghép tạng lên hệ thống điều phối của UNOS.
Sau khi hoàn tất việc lấy mô, BPCTN, nhân viên OPO phối hợp cùng gia đình tổ chức tang lễ và tiếp tục các ngày tiếp theo liên hệ với gia đình để thăm hỏi, động viên.
Toàn bộ chi phí ghép mô, BPCTN cho người ghép có thẻ BHYT được BHYT thanh toán cho bệnh viện (cơ sở ghép). Trên cơ sở đó, bệnh viện thanh toán cho OPO. OPO sẽ thanh toán lại cho cơ sở hồi sức chết não, chi phí vận hành hoạt động của OPO (lương cho nhân viên, điện, nước, thiết bị, vật tư tiêu hao, truyền thông, vận động hiến tạng, lấy, vận chuyển, điều phối, chăm sóc, vinh danh người hiến tạng...). Các ngân hàng mô thanh toán kinh phí tiếp nhận mô cho OPO. Giá xác định cho các mô, BPCTN đó dựa trên chi phí thực tế, không cố định trong từng trường hợp vì liên quan tới thời gian hồi sức chết não lâu, mau; số tạng, mô tiếp nhận được;