Đặc điểm hình ảnh cấu trúc u và hạch trên 18F-FDG PET/CT
- Đánh giá giai đoạn u
Trong đánh giá giai đoạn u, chúng tôi thấy cả 18F-FDG PET/CT và CLVT đều có điểm chung là rất khó phân biệt được giai đoạn u T1-2 ở 7,6% BN (Bảng
3 3) Tuy nhiên, 18F-FDG PET/CT có thể xác định được vị trí các khối u này, còn CLVT thì không thể phát hiện chính xác vị trí tổn thương Bên cạnh đó,
F-FDG PET/CT chẩn đoán u T4b cao hơn CLVT tương ứng là 9,8% và 4,3% Cần lưu ý 18F-FDG PET/CT có thể chẩn đoán quá giai đoạn u do ảnh hưởng của độ phân giải thấp và di động của thực quản trong quá trình chụp Theo một phân tích gộp, 18F-FDG PET/CT có độ nhạy 68-100% trong phát hiện UTTQ [71] Chowdhury và cs chỉ ra 18F-FDG PET/CT có độ nhạy 95-100% trong phát hiện khối u giai đoạn tiến triển [85] Tuy nhiên, với khối u giai đoạn T1, độ nhạy của 18F-FDG PET/CT chỉ có 43% [50] Độ nhạy của phương pháp này giảm với u có độ biệt hóa cao 18F-FDG PET/CT có thể dương tính giả do cơ thực quản tăng nhu động hoặc do trào ngược dạ dày - thực quản Thực tế khi hội chẩn điều trị, chúng tôi luôn ưu tiên đánh giá giai đoạn u theo thứ tự siêu âm nội soi, CLVT có cản quang và 18F-FDG PET/CT
- Đánh giá giai đoạn hạch
Tỷ lệ BN di căn hạch phát hiện trên 18F-FDG PET/CT là 92,4%, cao hơn so với trên CLVT là 63,0% Giai đoạn hạch chủ yếu trên 18F-FDG PET/CT là N1 và N2, trên CLVT là N0 và N1 Như vậy 18F-FDG PET/CT chẩn đoán tăng giai đoạn hạch và số BN có hạch di căn so với CLVT Hai phương pháp có mức độ phù hợp yếu trong đánh giá giai đoạn hạch với hệ số Kappa = 0,11 (Bảng 3 4) Nguyên nhân do 18F-FDG PET/CT có thể phát hiện hạch di căn ≥ 5 mm, trong khi hạch ≥ 10 mm mới được coi là di căn trên CLVT Kết quả nghiên cứu của Devadas và cs cho thấy CLVT và 18F-FDG PET/CT không khác biệt trong đánh giá giai đoạn hạch (p > 0,05) [140] Tiêu chuẩn đánh giá hạch bệnh lý trong nghiên cứu này trên CLVT gồm trục ngắn ≥ 10 mm đối với hạch đơn lẻ và > 6 mm đối với cụm hạch; trên F-FDG PET/CT là hạch > 5 mm có SUVmax > 3 Do đó, số lượng hạch trên CLVT tăng và trên 18F-FDG PET/CT giảm so với nghiên cứu của chúng tôi Bên cạnh đó, tác giả còn thấy số lượng hạch phát hiện trên 18F-FDG PET/CT và trên mô bệnh học không có khác biệt (p = 0,335) Có thể do nghiên cứu này sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn có SUVmax > 3 nên đã làm tăng độ chính xác của 18F-FDG PET/CT
Bảng 4 1: Các nghiên cứu về giá trị chẩn đoán di căn hạch của
18
Một số nghiên cứu cho thấy 18F-FDG PET/CT có độ nhạy thấp và độ đặc hiệu cao trong chẩn đoán di căn hạch UTTQ Các phân tích gộp của Westreenen (2004) và Hu (2018) cho kết quả 18F-FDG PET/CT có độ nhạy 51 - 57%, độ đặc hiệu 84 - 91% trong phát hiện di căn hạch UTTQ [56], [57] Do phần lớn các hạch di căn trong UTTQ có đường kính dưới 6 mm nên rất khó phát hiện được trên 18F-FDG PET/CT [57] Sasaki lấy ngưỡng SUVmax ≥ 2,5 và thấy rằng độ nhạy và độ đặc hiệu của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá di căn hạch là 31,1% và 99,6% Theo Wang và cộng sự, với ngưỡng SUVmax là 2,5 và 5 thì 18F-FDG PET/CT có độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán di căn hạch là 69,5% so với 87,7% và 92,7% so với 94,5% [55] Ji Young Lee khai thác thông số của FDG-PET và CLVT trong đánh giá di căn hạch Kết quả chỉ ra sự kết hợp ngưỡng SUVmax > 2,6 và hạch đồng hoặc giảm tỷ trọng so với mạch máu có độ nhạy và độ đặc hiệu là 70,7% và 86,7%, cao hơn khi sử dụng riêng ngưỡng SUVmax hoặc đường kính hạch đơn thuần [141] O'Rourke đối chiếu
F-FDG PET/CT với chọc hút kim dưới hướng dẫn siêu âm trong đánh giá
Tác giả Số BN Tiêu chuẩn Độ nhạy Độ đặc hiệu
Westreenen (2004) 490 - 51,0% 84,0% Wang (2016) 43 SUVmax > 2,5 SUVmax > 5 69,5% 87,7% 92,7% 94,5% Sasaki (2017) 30 SUVmax > 2,5 31,1% 99,6% Hu (2018) 1142 - 57,0% 91,0% Lee (2019) 203 SUVmax > 2,6 Hạch > 10,2 mm SUVmax > 2,6 + hạch đồng/giảm tỉ trọng 72,7% 55,3% 70,7% 76,1% 74,8% 86,7% O'Rourke (2020) 33 SUVmax > 3 78,9% 66,6% F-FDG PET/CT
hạch cổ di căn Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu của 18F-FDG PET/CT với ngưỡng SUVmax > 3 là 78,9% và 66,6% [142] Nghiên cứu này có độ đặc hiệu thấp do chọc hút kim nhỏ cũng có thể bỏ sót tổn thương do không lấy đúng hoặc đủ bệnh phẩm Trong nghiên cứu của chúng tôi, ngưỡng SUVmax > 2,5 được sử dụng để xác định hạch di căn và hạch có đường kính nhỏ nhất phát hiện trên 18F-FDG PET/CT là 4 mm
Một số lý do giải thích cho độ nhạy thấp của 18F-FDG PET/CT trong đánh giá di căn hạch như sau: khó phân biệt được hình ảnh tăng chuyển hóa FDG tại các hạch cạnh u thực quản do bị khối u che mờ; hạch di căn kích thước nhỏ (< 4 mm) thường khó phát hiện do dưới ngưỡng phân giải của 18F-FDG PET/CT [77] Trong khi theo nghiên cứu của Moon, có 25,9% BN UTTQ di căn hạch mà các phương pháp chẩn đoán hình ảnh không phát hiện được [143]; 18F-FDG PET/CT không phân biệt được hạch di căn với các bệnh lành tính như viêm hạt nhiễm khuẩn (hay gặp do nấm hay lao) hoặc sarcoidosis do không đối chiếu được với mô bệnh học
- Vị trí và số lượng hạch:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 18F-FDG PET/CT phát hiện được 277 hạch, trong đó tỷ lệ nhóm hạch cổ, trung thất và ổ bụng lần lượt là 44,0%, 54,5% và 1,5% Số lượng hạch được coi là di căn phát hiện trên CLVT ít hơn (117 hạch) (Bảng 3 5) Như vậy, UTTQ 1/3 trên chủ yếu di căn hạch cổ thấp và trung thất trên Cả 18F-FDG PET/CT và CLVT đều có điểm chung về các nhóm hạch nguy cơ cao gồm IVR, VIR và 2R
Một số nghiên cứu trong nước đã đề cập về đặc điểm hình ảnh di căn hạch của UTTQ Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa (2012) sử dụng 18F-FDG PET/CT đánh giá giai đoạn ban đầu UTTQ phát hiện tỷ lệ di căn hạch cổ 18%, hạch trung thất 38%, hạch ổ bụng 8% [110] Năm 2016, Mai Xuân Long và cs nghiên cứu trên 32 BN UTTQ với kết quả tỷ lệ di căn hạch cổ 56,3%, hạch trung thất
78,1%, hạch ổ bụng 25% Các nghiên cứu này bao gồm cả UTTQ 1/3 giữa và dưới nên tỷ lệ di căn hạch ổ bụng cao hơn nghiên cứu của chúng tôi
Münch và cs đánh giá trên 76 BN cho thấy 18F-FDG PET/CT phát hiện hạch nhiều hơn CLVT tương ứng là 177 và 131 hạch (p < 0,001) Trong đó, 73% hạch di căn trên 18F-FDG PET/CT có đặc điểm di căn về cấu trúc trên CLVT, 7% hạch di căn trên CLVT không tăng chuyển hóa FDG UTTQ 1/3 trên di căn nhiều nhất vào hạch cạnh thực quản (58%), hạch trung thất nhóm 2L - 4L (42%), tỷ lệ di căn hạch cổ và ổ bụng < 5% [144]
Bảng 4 2: Các nghiên cứu về phân bố di căn hạch của BN UTTQ 1/3 trên
Garcia nghiên cứu trên 473 BN với tỷ lệ BN có di căn hạch trên 18F-FDG PET/CT là 43%; nhóm UTTQ 1/3 trên (22,0%) có tỷ lệ di căn hạch cổ 32%, hạch trung thất 66,0% và hạch ổ bụng 2,0% Vị trí các nhóm hạch trung thất hay gặp gồm nhóm 2 (11%), nhóm 4 (13%), nhóm 3P (17%), các nhóm 3A, 5, 6, 7, 8 chiếm tỷ lệ 19,0% [145] Phân tích gộp của Ding (2012) trên 18415 BN ung thư biểu mô vảy có kết quả tỷ lệ di căn hạch của UTTQ 1/3 trên như sau: hạch cổ 30,7%, hạch trung thất trên 42,0%, hạch trung thất giữa 12,9%, hạch trung thất dưới 2,6% và hạch ổ bụng 9% [146] Điểm khác so với các nghiên cứu kể trên là tác giả sử dụng bản đồ phân loại nhóm hạch theo Hội ung thư Nhật Bản và đánh giá hạch di căn theo kết quả mô bệnh học sau mổ Nghiên cứu đã cung cấp những số liệu tham khảo quan trọng trong thực hành chẩn đoán
Tác giả Số BN (Tỷ lệ UTTQ 1/3 trên) Nhóm hạch di căn Cổ Trung thất Ổ bụng Ding (2012) 18415 (12,8%) 30,7% 57,5% 9,0% Garcia (2016) 473 (12,0%) 32,0% 67,0% 1,0% Chúng tôi (2021) 92 (100%) 43,9% 54,6% 1,5%
và điều trị UTTQ, đặc biệt là ngoại khoa và xạ trị Đồng thời nghiên cứu này cũng góp phần khẳng định hạch vùng của UTTQ 1/3 trên gồm hạch cổ thấp và hạch trung thất trên
- Đánh giá di căn xa
Ưu điểm lớn nhất của 18F-FDG PET/CT là có thể phát hiện sớm tổn thương di căn xa, đặc biệt với tổn thương kích thước < 10 mm Theo Wetreenen, 18F- FDG PET/CT có độ nhạy 67% và độ đặc hiệu 97% trong chẩn đoán di căn xa [56] Kết quả tương tự ở nghiên cứu của Bunting với độ nhạy 71% và độ đặc hiệu 93% [147] Các vị trí di căn xa hay gặp gồm: phổi, gan, xương, thượng thận, thận; vị trí ít gặp hơn gồm: não, phần mềm, cơ, đường mật, tuyến giáp và tụy [148] Nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm của Chatterton và cộng sự cho thấy PET phát hiện thêm di căn xa ở 41% BN so với CLVT [61]
Nghiên cứu của chúng tôi có kết quả 18F-FDG PET/CT phát hiện di căn xa ở 3 BN (3,3%) so với CLVT chỉ phát hiện 1 BN (1,1%) (Bảng 3 3) Các vị trí di căn xa gồm xương (1BN) và phổi (2BN) Một số nghiên cứu trong nước có tỷ lệ phát hiện di căn xa trên 18F-FDG PET/CT cao hơn kết quả của chúng tôi Nghiên cứu của Mai Trọng Khoa và cs cho thấy tỷ lệ di căn xương 14%, phổi 14%, gan 10%; di căn xương chủ yếu gặp ở cột sống và xương chậu [110] Nghiên cứu tương tự của Mai Xuân Long và cs trên 32 BN UTTQ với kết quả tỷ lệ di căn xương 6,3%, phổi 15,6%, gan 9,4% [111]
Đặc điểm các thông số chuyển hóa của 18F-FDG PET/CT - Đặc điểm chuyển hóa tại tổn thương u
Trong nghiên cứu của chúng tôi, SUVmax trung bình của tổn thương u là 14,8 ± 5,5 (Biểu đồ 3 1) Chúng tôi không thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa SUVmax u theo độ mô học Kết quả này tương tự nghiên cứu của Jeong khi đối chiếu SUVmax u với mô bệnh học [149] Kết quả nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa SUVmax u giai đoạn T1-2 và T3-4,
nhóm di căn hạch và không di căn hạch, nhóm u chiếm dưới 3/4 chu vi thực quản trên nội soi với nhóm chiếm trên 3/4 chu vi (p < 0,05) (Bảng 3 6) Như vậy, khối u càng xâm lấn rộng, SUVmax càng lớn
Giá trị SUVmax có thể được sử dụng trong dự báo giai đoạn khối u, đặc biệt trong trường hợp u gây chít hẹp không thể làm siêu âm nội soi Theo Huang và cs, ngưỡng SUVmax 4,4 có khả năng chẩn đoán phân biệt khối u giai đoạn T2-4 với T0-1 với độ chính xác 82,2% (95% CI: 71,1 - 93,4) Độ chính xác của
F-FDG PET/CT là 73,3% khi sử dụng ngưỡng SUVmax 0 - 1,9 cho khối u T0, ngưỡng 2,0 - 4,4 cho u T1, ngưỡng 4,5 - 6,5 cho u T2, ngưỡng 6,6 - 13,0 cho u T3 và ngưỡng > 13,0 cho u T4 [52] Nghiên cứu của Jeong cho thấy SUVmax < 3,05 có khả năng dự báo khối u T1a (độ nhạy 51,7%, độ đặc hiệu 82,4%) [149] Trong một nghiên cứu năm 2020, Mantziari và cs cho thấy trung vị SUVmax các khối u là 12,1; giai đoạn T3-4 có thể được dự báo với SUVmax > 8,25 (độ nhạy 83,9%, độ đặc hiệu 68,4%, p < 0,001) hoặc TLG > 41,7 (độ nhạy 86,4%, độ đặc hiệu 80,0%, p < 0,001) hoặc MTV > 10,7cm3 (độ nhạy 83,1%, độ đặc hiệu 75,0%, p < 0,01) [150]
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra SUVmax u có tương quan với chiều dài u và SUVmax hạch với hệ số tương quan tương ứng là 0,57 và 0,36 (p < 0,05) (Biểu đồ 3 3) Kết quả này tương đồng với các nghiên cứu trong và ngoài nước Theo nghiên cứu của Mai Xuân Long, SUVmax u có tương quan trung bình với chiều dài u với r = 0,62 (p < 0,05) [111] Các nghiên cứu gần đây đều cho thấy mối liên quan giữa hai chỉ số này Theo Jeong và cs, SUVmax u có tương quan trung bình với giai đoạn u (r = 0,536, p < 0,001), tương quan yếu với chiều dài u (r = 0,342, p < 0,001) và giai đoạn hạch (r = 0,313, p < 0,001) [149] Như vậy đối với u có SUVmax càng cao thì chiều dài u càng lớn và nguy cơ di căn hạch càng cao
- Đặc điểm chuyển hóa của hạch
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ nhóm hạch có kích thước trục ngắn từ 4-9 mm chiếm 59,6% SUVmax hạch có tương quan trung bình với kích thước trục ngắn hạch (r = 0,51, p = 0,000) (Biểu đồ 3 4) Như vậy hạch di căn chủ yếu trên 18F-FDG PET/CT đều < 10 mm và hạch càng to thì SUVmax càng lớn Jeong không thấy sự tương quan giữa SUVmax hạch với kích thước hạch nhưng lại thấy SUVmax hạch có mối tương quan thuận với giai đoạn hạch với hệ số r = 0,282 (p < 0,001) [149]
Chúng tôi cũng thấy rằng SUVmax hạch vùng trung thất nhỏ hơn nhóm hạch vùng cổ và SUVmax nhóm hạch gần thực quản nhỏ hơn nhóm hạch xa thực quản, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) (Biểu đồ 3 5) Do SUVmax hạch có quan hệ tuyến tính với kích thước hạch, trong khi các hạch vùng cổ có kích thước trung bình lớn hơn hạch trung thất (10 mm so với 8 mm) nên có thể giải thích nhóm hạch cổ có SUVmax cao hơn Bên cạnh đó, hạch gần khối u thường bị hiệu ứng của khối u làm che mờ nên khó phát hiện được hình ảnh tăng chuyển hóa FDG của hạch di căn có kích thước nhỏ cạnh thực quản Do đó, SUVmax của các hạch gần u cũng thấp hơn các hạch ở xa
4 1 4 Giá trị của 18F-FDG PET/CT trong thay đổi chiến thuật điều trị
F-FDG PET/CT thay đổi giai đoạn bệnh
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, 18F-FDG PET/CT thay đổi giai đoạn ở 62,0% BN so với CLVT Có 59,8% BN tăng giai đoạn chủ yếu do 18F- FDG PET/CT phát hiện thêm hạch và tổn thương di căn xa Có 2,2% BN được đánh giá giảm giai đoạn do 18F-FDG PET/CT loại trừ di căn phổi (1 BN) và di căn hạch trung thất (1 BN) (Bảng 3 7) Chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán hạch di căn trên CLVT ≥ 10 mm Đối với 18F-FDG PET/CT, các hạch cạnh
thực quản mặc dù tăng chuyển hóa FDG lẫn với u nhưng rõ ranh giới trên CLVT liều thấp vẫn được tính để đánh giá giai đoạn hạch Bên cạnh đó, chúng tôi còn phân tích thay đổi giai đoạn bệnh khá chi tiết theo các dưới nhóm Có thể vì lý
do đó mà tỷ lệ thay đổi giai đoạn bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn so với các nghiên cứu khác
Bảng 4 3: Các nghiên cứu về vai trò thay đổi giai đoạn bệnh của
18
Một số nghiên cứu trong nước có kết quả 18F-FDG PET/CT thay đổi giai đoạn bệnh ở 25% - 28% BN [110], [111] Các nghiên cứu trên thế giới có tỷ lệ thay đổi giai đoạn khá dao động Kết quả nghiên cứu của Kato trên 149 BN cho thấy 18F-FDG PET/CT thay đổi giai đoạn ở 14% BN so với CLVT (14 BN di căn hạch và 6 BN di căn xa), 10% tăng giai đoạn và 4% giảm giai đoạn [50] Điểm lưu ý là nghiên cứu này đánh giá thay đổi giai đoạn bệnh dựa trên dữ liệu định tính (có hay không di căn hạch hoặc di căn xa trên 18F-FDG PET/CT so với CLVT) mà không tính đến thay đổi số lượng hạch di căn Trong nghiên cứu tiến cứu của Barber với 139 BN, 18F-FDG PET/CT thay đổi giai đoạn ở 40% BN [151] Tác giả đánh giá thay đổi giai đoạn theo nhóm I-IIA, IIB-III và IV nên có thể giải thích tỷ lệ thay đổi giai đoạn bệnh sau chụp 18F-FDG PET/CT thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi Bên cạnh đó, cần lưu ý 18F-FDG PET/CT có thể chẩn đoán quá mức giai đoạn bệnh Theo Kumar, 18F-FDG PET/CT tăng giai đoạn bệnh ở 32,1% BN so với CLVT, nhưng 7,1% trong số đó là dương tính giả [101]