BÀN LUẬN
Một số nhận xét, đánh giá đã được trình bày trực tiếp ở phần kết quả khảo sát. Ở đây chúng tôi muốn nhấn mạnh một số ý kiến sau:
1. Về số lượng các nhóm bệnh sử dụng thuốc NSAID tại khoa Nội 2
Qua kết quả khảo sát, chúng tôi thấy có 238 bệnh án sử dụng thuốc NSAID phối hợp trong điều trị bệnh. Trong đó, nhóm các bệnh đường hô hấp chiếm tỷ lệ khá cao, chiếm 42,02%, chủ yếu nhằm làm giảm triệu chứng sốt trong các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp như viêm phế quản, viêm phổi; tiếp đến là nhóm bệnh đường tiêu hóa chiếm 30,30%, nhằm làm giảm đau trong các bệnh như viêm đại tràng co thắt, viêm tụy cấp, sỏi mật. Nhóm các bệnh về cơ, xương khớp sử dụng nhằm giảm đau, chống viêm, chiếm 18,50%. Các nhóm bệnh khác, như ngộ độc thức ăn, thiểu năng tuần hoàn máu não... tỷ lệ dùng thuốc NSAID là 6,30%, các bệnh về máu tỷ lệ dùng ít nhất là 2,94%.
2. Về danh mục và dạng bào chế thuốc NSAID dùng tại khoa Nội 2
Qua khảo sát, chúng tôi thấy danh mục thuốc NSAID được sử dụng phối hợp điều trị các nhóm bệnh gồm 7 loại thuốc (bảng 2.1), ở dạng đơn chất gồm 6 loại và 1 dạng phối hợp (Paracetamol-Codein), các dạng bào chế chính gồm: viên nén, viên sủi, gói bột, thuốc tiêm và dịch truyền.
- Trong 7 loại thuốc được sử dụng, thuốc Paracetamol được sử dụng nhiều nhất, có 105 trong tổng số 313 đợt dùng. Trong đó, nhóm bệnh đường hô hấp sử dụng nhiều nhất, có 55 đợt dùng, bệnh đường tiêu hóa là 31 đợt sử dụng, nhóm các bệnh khác sử dụng ít nhất là 2 đợt dùng trong tổng số 313 đợt. Sở dĩ thuốc này được lựa chọn nhiều nhất là do thuốc có tác dụng không mong muốn ít nhất lên dạ dày và máu. Hơn nữa, thuốc có nhiều dạng bào chế thích hợp cho các lứa tuổi và tình trạng sức khỏe người bệnh.
Thông thường, thầy thuốc chỉ định dạng tiêm truyền cho các ngày đầu điều trị, khi người bệnh ổn định sẽ được chuyển sang dùng dạng viên uống, nên trên một người bệnh có thể lặp lại một thuốc với 2 dạng bào chế khác nhau, tên biệt dược có thể khác nhau.
- Thuốc phối hợp Paracetamol-Codein (Efferalgan-Codein) được lựa chọn sử dụng 74/313 đợt dùng, trong đó nhóm bệnh đường hô hấp sử dụng nhiều nhất là 34/74 đợt dùng, tiếp đến là nhóm bệnh cơ, xương khớp 19/74 đợt. Nhóm bệnh về máu sử dụng ít nhất 1/74 đợt dùng. Với dạng viên sủi dễ uống, dễ hấp thu, đây là thuốc lựa chọn với tác dụng hạ sốt nhanh và giảm đau mạnh hơn so với Paraceramol (dạng viên nén), tác dụng không mong muốn cũng ít hơn các thuốc NSAID khác.
- Thuốc Ketorolac (Daitos) được lựa chọn sử dụng với tác dụng giảm đau, chống viêm chiếm 54/313 đợt dùng, trong đó nhóm bệnh sử dụng nhiều nhất là các bệnh cơ, xương khớp với 21/54 đợt dùng, bệnh đường tiêu hóa là 20/54 đợt, nhóm bệnh về máu sử dụng ít nhất, chỉ có 1/54 đợt.
- Thuốc Acetylsalicylic (Aspegic 100mg) được lựa chọn với tác dụng chống ngưng kết tiểu cầu, chiếm 28/313 đợt dùng. Trong đó, thuốc được sử dụng phối hợp trong điều trị các bệnh đường hô hấp chiếm 16/313 đợt dùng, các bệnh khác 8/28 đợt dùng, nhóm bệnh đường tiêu hóa 3/28 đợt, nhóm bệnh cơ, xương khớp sử dụng ít nhất là 1/28 đợt. Các bệnh nhân sử dụng thuốc này đều mắc các bệnh về tim mạch (suy tim, tăng huyết áp...).
- Thuốc Meloxicam (Mobimed) được lựa chọn sử dụng nhằm giảm đau, chống viêm, chiếm 24/313 đợt dùng. Trong đó, các bệnh cơ, xương khớp chiếm nhiều nhất với 16/313 đợt dùng, tiếp đó là nhóm bệnh đường tiêu hóa, 4/24 đợt, bệnh đường hô hấp chiếm 3/24 đợt dùng. Nhóm các bệnh khác chiếm 1/24 đợt dùng.
- Thuốc Piroxicam (Bixicam, Sorocam 20 mg) có tác dụng giảm đau, chống viêm mạnh và kéo dài, được lựa chọn 16/313 đợt điều trị. Trong đó bệnh cơ, xương khớp chiếm 9/16 đợt dùng, bệnh đường tiêu hóa là 5/16 đợt, bệnh đường hô hấp chiếm 2/16 đợt dùng.
- Thuốc tiêm Nefopam (Fenopam) chỉ có tác dụng giảm đau, ít được dùng nhất, chỉ chiếm 12/313 đợt dùng, chủ yếu dùng để giảm đau trong một số bệnh đường tiêu hóa (Đau tụy) chiếm 10/12 đợt sử dụng.
Qua 7 loại thuốc trong danh mục thuốc NSAID được sử dụng tại khoa Nội 2, chúng tôi nhận thấy các thuốc sử dụng đều ít ảnh hưởng bất lợi đến người bệnh tim hơn so với một số thuốc NSAID khác.
Theo một nghiên cứu, so sánh giữa những bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim có và không có dùng thuốc NSAID, các tác giả nhận thấy: chỉ cần điều trị các thuốc này trong vòng một tuần đã làm tăng 45% nguy cơ tử vong hay tái nhồi máu cơ tim. Nếu dùng thuốc kéo dài ba tháng nguy cơ này tăng lên đến 55%. Thuốc có nguy cơ cao nhất là Diclofenac vì chỉ cần dùng thuốc này trong vòng một tuần đã làm tăng nguy cơ tử vong hoặc tái nhồi máu cơ tim lên đến gấp ba lần [7]. Đây là cũng một lý do mà thuốc Diclofenac đã không được sử dụng tại Khoa trong giai đoạn chúng tôi khảo sát.
3. Về phân bố bệnh nhân sử dụng thuốc NSAID theo giới tính
Qua khảo sát cho thấy, việc chỉ định dùng thuốc NSAID phối hợp điều trị ở bệnh nhân nam chiếm đa số (55,9%), và các bệnh đường hô hấp cũng là nhóm bệnh có chỉ định dùng NSAID nhiều nhất (42,02%) trong tổng số 238 ca khảo sát. Điều này ít nhiều liên quan tới một số thói quen xấu của nam giới, như hút thuốc lá, uống rượu bia.
4. Về nhóm tuổi sử dụng thuốc NSAID phối hợp để điều trị
Qua kết quả khảo sát 238 bệnh án nhận thấy, việc chỉ định dùng thuốc NSAID phối hợp điều trị chủ yếu ở nhóm tuổi trung niên và cao tuổi (chiếm
48,3% và 33,6%), với các bệnh đường hô hấp, tiêu hóa, cơ, xương khớp. Điều này phù hợp với đặc điểm sinh lý, bệnh lý của độ tuổi (Sức đề kháng giảm, quá trình lão hóa tăng...). Nhóm tuổi 16 - 35 sử dụng thuốc NSAID rất ít, chiếm 18,1%.
Theo một nghiên cứu, thuốc NSAID có thể ảnh hưởng tới biểu hiện và tiến triển của viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: trong số 90 bệnh nhân, 32 (36%) có dùng NSAID trước nhập viện. So với các bệnh nhân không sử dụng, các bệnh nhân có dùng NSAID trẻ hơn và có ít biến chứng hơn, tuy nhiên mức độ nặng của bệnh tương đương nhau, bất chấp diễn biến triệu chứng kéo dài hơn trước khi nhập viện. Nhóm dùng NSAID trước nhập viện có tỷ lệ xuất hiện các biến chứng hô hấp cao hơn (Tràn mủ màng phổi và áp xe phổi) (37.5% so với 7%), và bệnh có xu hướng xâm lấn hơn: tỷ lệ tràn mủ màng phổi cao hơn (25% so với 5%) và nhiễm khuẩn huyết - đặc biệt ở những bệnh nhân không dùng kháng sinh kèm theo khi dùng NSAID (69% so với 27%) [8]. Đây là thông tin rất hữu ích để có những lựa chọn và tư vấn sử dụng thuốc NSAID hợp lý, an toàn cho người bệnh ở các lứa tuổi.
5. Về số ngày sử dụng thuốc NSAID bình quân trong phối hợp điều trị các nhóm bệnh
Qua thống kê 238 bệnh án, thời gian bình quân sử dụng thuốc NSAID khảo sát được là 4,86 ngày. Trong đó, nhóm bệnh cơ, xương khớp có thời gian bình quân điều trị dài nhất là 7,2 ngày, nhóm các bệnh khác là 5,6 ngày, nhóm bệnh về đường tiêu hóa là 3,6 ngày và nhóm bệnh về máu là 3,0 ngày.
Qua tìm hiểu một số nghiên cứu khác, chúng tôi nhận thấy, thời gian dùng thuốc NSAID điều trị có ảnh hưởng không nhỏ tới việc gia tăng về số lượng, cũng như mức độ các tai biến trong và sau khi dùng thuốc. Khoảng 15
dụng lâu dài thuốc NSAID có nhiều nguy cơ gây xuất huyết, cho dù với liều nhỏ nhất của Aspirine (81mg) dùng để phòng nguy cơ tim mạch. Một nghiên cứu cho thấy, trong khoảng thời gian 4 năm có 4,5 % người sử dụng thuốc NSAID thường xuyên, phải nhập viện vì xuất huyết tiêu hóa. Các bệnh nhân có nguy cơ cao thường là những bệnh nhân sử dụng NSAID lâu dài trong bệnh lý khớp [6].
Thời gian sử dụng thuốc NSAID bình quân của người bệnh điều trị tại khoa Nội 2 là không quá dài, mặc dù nhóm bệnh cơ, xương khớp có thời gian điều trị bình quân trên 1 tuần, nhưng theo thống kê không thấy có tai biến về dạ dày và tim mạch xảy ra ở giai đoạn khảo sát.
6. Về hiệu quả điều trị các nhóm bệnh trong việc phối hợp dùng thuốc NSAID điều trị
Qua khảo sát, chúng tôi thấy việc sử dụng thuốc NSAID trong điều trị tại Khoa nhìn chung là an toàn, hợp lý. Tỷ lệ bệnh nhân đỡ giảm cao, chiếm 94,5%. Tỷ lệ bệnh nhân khỏi hoàn toàn ít, chiếm 1,7%, do đa số các trường hợp khảo sát điều mắc kèm các bệnh mãn tính. Bệnh nhân có kết quả điều trị không thay đổi chiếm tỷ lệ nhỏ (3,8%), đây là những trường hợp mắc bệnh hiểm nghèo (Ung thư phổi, u tụy).
Để đạt được hiệu quả trên, chúng tôi nhận thấy:
- Có sự phối hợp chặt chẽ giữa các thầy thuốc của khoa với các bộ phận chuyên môn khác trong việc lựa chọn danh mục thuốc NSAID sử dụng tại khoa. Các thuốc được lựa chọn đều ít ảnh hưởng tới bệnh tim mạch, phù hợp với đặc điểm sinh lý bệnh thường gặp của khoa.
- Các thuốc chủ yếu là dạng đơn chất, chỉ có một dạng thuốc phối hợp (Paracetamol-Codein), hạn chế được sự tương tác thuốc khi phối hợp với các thuốc khác trong điều trị.
- Cách dùng thuốc hợp lý đối với từng thể trạng và lứa tuổi người bệnh. Khoảng cách giữa các liều thường từ 6 - 12 giờ, phù hợp về dược động học với mỗi loại thuốc, không có bệnh nhân sử dụng liều cao gây tổn hại đến gan, thận.
- Thời gian dùng thuốc NSAID trong phối hợp điều trị là phù hợp (bình quân 4,86 ngày). Nhóm bệnh cơ, xương khớp có thời gian điều trị bình quân dài hơn là 7,2 ngày, điều này là hợp lý với tính chất chậm thuyên giảm của bệnh lý xương khớp.
- Các thầy thuốc đã phối hợp các thuốc nhằm làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc NSAID (như thuốc chống tiết acid dịch vị, thuốc bao che niêm mạc, thuốc bảo vệ tế bào gan...) trong điều trị các nhóm bệnh.
Tuy nhiên, qua khảo sát, chúng tôi thấy việc sử dụng thuốc NSAID trong một số bệnh án thường thay 2 hoặc 3 loại thuốc, như dùng Daitos thay Meloxicam, mà không ghi rõ lý do thay thế. Mặc dù các thuốc này có cùng tác dụng dược lý, nhưng là những dẫn chất khác nhau, nên việc này gây khó khăn trong công tác đánh giá hiệu quả điều trị của mỗi thuốc trên từng bệnh nhân, cũng như đánh giá về tác dụng không mong muốn của mỗi thuốc. Điều này thể hiện trong danh mục thuốc NSAID đã sử dụng, số đợt dùng thuốc nhiều hơn số ca khảo sát (313 đợt dùng so với 238 ca).
7. Về tai biến khi dùng thuốc NSAID trong phối hợp điều trị
Qua khảo sát 238 ca, chúng tôi không thấy có ca xuất hiện tai biến. Chúng tôi nhận thấy:
- Người bệnh có nguy cơ cao, dễ gặp tai biến đã được lưu ý không chỉ định dùng thuốc NSAID, như bệnh viêm loét dạ dày - tá tràng, viêm gan, xơ gan.
thuốc có nguy cơ gây tai biến cao (như Diclofenac gây tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim) không được lựa chọn sử dụng.
- Chỉ định, liều lượng, khoảng cách giữa các liều dùng, cũng như thời gian sử dụng thuốc NSAID đúng với dược động học của từng thuốc, cũng như lứa tuổi, thể trạng người bệnh, nên hạn chế được việc dùng thuốc liều cao, dài ngày.
- Thầy thuốc đã phối hợp sử dụng các thuốc nhằm làm giảm tác dụng không mong muốn của thuốc NSAID.
Như vậy, việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý ở Khoa đã góp phần làm giảm được chi phí, rút ngắn thời gian điều trị, an toàn cho người bệnh, tạo niềm tin cho người bệnh và uy tín người thầy thuốc, đóng góp vào sự nghiệp chăm sóc, bảo vệ và nâng cao sức khỏe nhân dân tỉnh nhà. Qua đó, chúng tôi càng thấy rõ tầm quan trọng của sự hiểu biết và chỉ dẫn cụ thể của thầy thuốc trong việc sử dụng thuốc, nâng cao nhận thức về thuốc cho người bệnh, tăng cường tính hợp tác trong điều trị của người bệnh, nhằm luôn đảm bảo an toàn, hợp lý trong sử dụng thuốc, nâng cao chất lượng điều trị.
KẾT LUẬN
Qua khảo sát việc sử dụng thuốc NSAID tại khoa Nội 2 - Bệnh viện Lạng Sơn giai đoạn nghiên cứu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Bệnh nhân điều trị tại khoa Nội 2 rất đông (1452 ca trong giai đoạn nghiên cứu), trong đó, số lượng người bệnh sử dụng các thuốc NSAID phối hợp trong điều trị các nhóm bệnh khá cao (238 ca, chiếm 16,39%). Tỷ lệ dùng thuốc NSAID ở nhóm bệnh đường hô hấp là cao nhất, chiếm 42,02%, tiếp đến là nhóm bệnh đường tiêu hóa 30,25%, nhóm bệnh cơ, xương khớp 18,49%, nhóm các bệnh khác 6,30%, nhóm bệnh về máu dùng ít nhất, chiếm 2,94%.
2. Số lượng người bệnh điều trị tại khoa Nội 2 chủ yếu là người trung và cao tuổi, chiếm lần lượt 48,3% và 33,6%. Người bệnh nam giới chiếm 55,9%, cao hơn nữ giới (chiếm 44,1%).
3. Danh mục thuốc NSAID được lựa chọn tại khoa có 7 loại thuốc, 6 thuốc ở dạng đơn chất, chỉ có 1 dạng phối hợp là Paracetamol và Codein, với các dạng bào chế chủ yếu là thuốc tiêm, truyền, viên nén, viên sủi và gói bột. Trong đó, thuốc được sử dụng nhiều nhất là Paracetamol (33,5%) và dạng phối hợp Paracetamol - Codein (23,6%), tiếp đến là Ketorolac (Daitos, chiếm 17,3%). Thuốc sử dụng nhằm hạ sốt, giảm đau (Paracetamol, Paracetamol- Codein) chiếm tỷ lệ 57,2%, thuốc sử dụng nhằm giảm đau, chống viêm (Ketorolac, Meloxicam, Piroxicam) chiếm 30,0% trong tổng số các đợt điều trị bằng thuốc NSAID.
4. Thời gian dùng thuốc NSAID phối hợp trong điều trị các nhóm bệnh trung bình là 4,86 ngày. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh cơ xương khớp, thời gian sử dụng trung bình dài hơn (trung bình 7,2 ngày), điều này phù hợp với đặc điểm bệnh lý người bệnh.
dùng, cùng với chế độ ăn uống thích hợp, nên hiệu quả điều trị đạt tỷ lệ ổn định (đỡ giảm) rất cao, chiếm 94,5%. Mặc dù phần đa các ca bệnh bệnh nhân thường có bệnh mãn tính mắc kèm, tuổi khá cao, nhưng không có tai biến do dùng thuốc NSAID xảy ra trong 238 ca đã khảo sát.
Qua quá trình khảo sát thực hiện đề tài, nhóm nghiên cứu xin đưa ra một số đề xuất sau:
1. Tăng cường hơn nữa việc trao đổi, cập nhật thông tin về dược lâm sàng giữa các khoa, phòng trong bệnh viện với nhau và với các đơn vị khác, bằng nhiều phương tiện, hình thức khác nhau, nhằm nắm bắt kịp thời và vận dụng những thông tin mới về sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh. Đồng thời, tăng cường công tác số hóa đối với thông tin thuốc, nhằm tiện lợi cho tra cứu, trao đổi thông tin kịp thời, tiết kiệm được thời gian và không gian lưu trữ.
2. Thầy thuốc khi thay thế thuốc trong đợt điều trị cho bệnh nhân nên ghi rõ vào bệnh án lý do thay thế thuốc, để tạo thuận lợi cho công tác dược lâm sàng đánh giá chất lượng thuốc, nghiên cứu về tai biến (nếu có), đồng thời giúp cho các nhà quản lý thuận lợi trong việc thực hiện chức năng kiểm tra, giám sát công tác dược bệnh viện.
3. Thầy thuốc cần tăng cường hướng dẫn và tuyên truyền cho bệnh nhân về tác hại và các biện pháp hạn chế tác dụng không mong muốn của thuốc NSAID gặp phải trong và cả sau quá trình điều trị, như:
- Không sử dụng quá liều lượng và thời gian điều trị. Nếu vẫn sốt hoặc đau âm ỉ sau khi sử dụng thuốc NSAID, cần phải báo ngay cho thầy thuốc để