3.4.1. Định hình trường hợp
- Họ và tên thân chủ: Nguyễn Ngọc Hương (Tên đã thay đổi), giới tính: Nữ, năm sinh: 1981
- Trình độ học vấn: Đại học - Nghề nghiệp: Tự do
- Tình trạng hôn nhân: Kết hôn
3.4.1.1. Lý do thăm khám
Thân chủ đến khám tại Bệnh viện Tâm thần Hà Nội vì những lý do sau: mất ngủ, ngủ không sâu giấc, cảm thấy buồn chán, cảm xúc không ổn định, ăn không ngon miệng, thân chủ luôn cảm thấy mệt mỏi, không tập trung chú ý và hoàn thành công việc được giao, mất hứng thú với những công việc yêu thích trước đây. Thân chủ thường hay cáu gắt khi không hài lòng về điều gì đó, dễ xúc động (khóc) khi có chuyện không vui, không thích giao lưu nói chuyện với mọi người xung quanh.
3.4.1.2. Hoàn cảnh gặp gỡ
Bệnh nhân đến khám tại khoa khám bệnh – BVTT Hà Nội, được điều trị bằng hóa dược. Sau đó được bác sĩ chuyên khoa tâm thần giới thiệu đến gặp người trợ giúp tâm lý (tác giả luận văn) để được tư vấn và trị liệu, khi tới gặp người trợ giúp, thân chủ rất chủ động, có nhu cầu cần được tham vấn và trị liệu tâm lý.
Người trợ giúp tâm lý bố trí cho thân chủ tại một không gian có cảm giác an toàn, thoải mái, đảm bảo sự riêng tư và bí mật khiến thân chủ có thể chia sẻ vấn đề của bản thân một cách dễ dàng.
3.4.1.3. Ấn tượng chung về thân chủ
Thân chủ khá cởi mở khi chia sẻ vấn đề của bản thân với nhà tâm lý, cho thấy thân chủ là người dễ tiếp cận. Thân chủ nói chuyện mạch lạc, có động cơ sẵn sàng thay đổi và có mong muốn thoát ra tình trạng hiện tại của bản thân. Thân chủ có nhận thức rõ ràng về vấn đề của mình. Điều này giúp thân chủ dễ dàng hơn khi nắm bắt các nội dung của các buổi trị liệu và yêu cầu của người trợ giúp, qua trò chuyện, thân chủ có cảm xúc buồn chán, khí sắc giảm, trầm cảm, lo âu.
3.4.1.4. Lịch sử vấn đề
Thân chủ là chủ của một viện thẩm mỹ, công việc thường xuyên yêu cầu phải giao tiếp và mở rộng các mối quan hệ. Tuy nhiên, lúc nào thân chủ cũng có cảm giác mệt mỏi, mất hứng thú với công việc mặc dù công việc này trước đấy là công việc cô ấy yêu thích nhất, cô ấy đã giành trọn tâm huyết và đam mê để làm. Cùng với đó, thân chủ đang cảm thấy mệt mỏi khi mối quan hệ với chồng không được tốt. Thân chủ là người phụ nữ có tính cách mạnh mẽ, độc lập, quyết đoán trong công việc và phải gánh vác trách nhiệm gia đình. Theo lời kể, thân chủ từ lúc nhỏ đã có cuộc sống không thuận lợi, thân chủ sống với bố mẹ và em trai kém cô ấy 3 tuổi. Bố là một người nghiện rượu lâu năm, thường xuyên uống rượu và đánh đập cả 3 mẹ con. Cô ấy kể, tuổi thơ của cô ấy sống với những trận đòn roi và những lời miệt thị, chửi bới của bố, mỗi lần đi uống rượu về là bố sẽ đốt hết áo quần và sách vở của cô ấy, tuy hoàn cảnh khó khăn nhưng thân chủ học rất giỏi, thường được cô giáo tuyên dương, từ nhỏ đã làm hết mọi công việc trong nhà giúp mẹ. Mẹ thân chủ là một người khá lạnh lùng và ít nói, mối quan hệ giữa mẹ và thân chủ không được gắn kết, mỗi lần mẹ bị bố đánh đập hay bị chửi bới là mẹ dồn nén lên thân chủ, mẹ hay la mắng và đánh thân chủ, mỗi lần làm việc chỉ cần sai sót nhỏ là thân chủ bị đánh tàn nhẫn, sau đó mẹ lại ôm cô ấy và khóc rồi nói xin lỗi. Mỗi lần như vậy, thân chủ càng thấy hận bố hơn, nhiều lần thấy bố say rượu thân chủ lại xuất hiện suy nghĩ muốn bố chết đi.
Năm lớp 7, bố mẹ thân chủ ly hôn vì là con gái lớn nên thân chủ ở với bố, còn em trai ở với mẹ. Nhưng thân chủ không đồng ý nên đòi đi theo mẹ, mẹ thân chủ không chấp nhận cho ở cùng vì lý do không có đủ kinh tế để nuôi hai chị em. Sau nhiều lần van xin thì mẹ thân chủ chấp nhận cho cô ấy ở cùng, nhưng đến năm lớp 12 mẹ bắt cô ấy nghỉ học để đi làm ở quán phở gần nhà, mặc dù học rất giỏi nhưng vì hoàn cảnh khó khăn nên cô ấy buộc phải nghỉ học để đi làm phụ mẹ nuôi em (sau đó có học tại chức đại học). Thời gian đó, thân chủ rất vất vả không có đêm nào ngủ được yên giấc, những hình ảnh bị đánh đập, bị bạo hành bởi bố mẹ cứ hiện lên trong giấc mơ và ám ảnh cô ấy đến lúc trưởng thành. Những hình ảnh như bị bố đốt sách, mẹ túm tóc đánh là những hình ảnh gây ám ảnh nhiều nhất với cô ấy và làm cho cô ấy sợ hãi. Lúc còn đi học, thân chủ là một người chăm chỉ, tính cách vui vẻ, thích trò chuyện với bạn bè cùng lứa tuổi, cô ấy thích tham gia những hoạt động của trường, lớp tổ chức và được thầy cô, bạn bè yêu quý, tuy nhiên khi ở nhà thì cô ấy là một người ít nói, ít trò chuyện với mẹ, chỉ hay nói chuyện với em trai kém mình 3 tuổi. Khi đi làm ở quán phở thì cô ấy cũng chỉ biết làm việc, cũng rất ít giao tiếp và trò chuyện với mọi người.
Năm 18 tuổi, thân chủ có một người con trai cùng làm việc ở quán phở theo đuổi. Theo lời cô ấy kể thì anh ta là một người hiền lành, chăm chỉ, được nhiều người quý mến, cô ấy cũng đã có cảm tình với cậu ta nhưng chỉ vì cậu ta là một người biết uống rượu, có một lần cô ấy chứng kiến cậu ta say, dù say nhưng cậu ta chỉ đi ngủ nhưng từ đó thân chủ lại giữ khoảng cách, xa lánh và tránh né cậu ấy. Mọi người có hỏi thì cô ấy bảo không thích con trai biết uống rượu, nhưng điều đó là hoàn toàn bình thường, vì mọi người trong xóm ai cũng đều biết uống rượu (làng của cô chuyên nấu rượu để bán) nhưng vì những hình ảnh của bố rượu say đã ám ảnh cô, khiến cô mặc cảm, chán ghét và né tránh cậu ấy.
Năm 22 tuổi, thân chủ được một người họ hàng đưa lên Hà Nội để phụ giúp và học nghề làm uốn tóc. Cô ruột của thân chủ là một người rất thương yêu cô, chỉ dạy cho cô từng công việc cụ thể, thân chủ dần dần thích nghi với cuộc sống mới, đã bắt đầu trò chuyện và giao tiếp với mọi người nhiều hơn. Với sự thông minh và chăm chỉ, thân chủ đã học được nghề làm tóc và làm rất đẹp vì vậy ngày càng có nhiều khách hàng tin tưởng, thân chủ kể thời gian được ở và làm chung với cô là một khoảng thời gian cô cảm thấy hạnh phúc, vui vẻ và đã lấy lại được hứng thú sau khi một thời gian buồn bã, lo lắng, tuyệt vọng về tương lai.
Năm 29 tuổi cô yêu và lấy một người làm nghề lái xe chở xăng dầu cho các tỉnh, thân chủ kể cô yêu và lấy anh ấy vì anh ta nhà xa (Đắc Lắc), tính tình hiền lành chịu khó. Thời gian đó, cô vay mượn và với số tiền tích cóp mấy năm làm chung với cô ruột mở một viện thẩm mỹ do mình làm chủ cho đến ngày nay. Cuộc sống hôn nhân ban đầu khá đầm ấm, hạnh phúc với chồng và con trai, nhưng qua thời gian cuộc sống bận rộn, vợ chồng hay cãi nhau. Chồng làm lái xe nên vắng nhà thường xuyên, tuần về nhà 1 lần vào ngày chủ nhật, thân chủ một mình lo chuyện gia đình và kinh doanh, lúc nào cũng gồng mình lên vì cơm áo gạo tiền và các mối quan hệ gia đình nên hay bị stress, áp lực và thường xuyên mất ngủ. Thân chủ kể chồng của mình không hiểu được cảm xúc và suy nghĩ của cô ấy, có những lúc yếu đuối cô ấy cần có một chỗ dựa tinh thần nhưng chồng cô không bao giờ mang lại cho cô điều ấy.
Mặc dù thân chủ vẫn sống với chồng nhưng có yêu một người đàn ông khác theo lời thân chủ kể người đàn ông ấy rất quan tâm, thấu hiểu được tính cách của cô ấy, ở bên người đàn ông đó cô cảm nhận được sự bình yên, hạnh phúc và vui vẻ. Trước đây thân chủ là người dìu dắt người yêu để mở thẩm mỹ riêng, từ lúc ra làm riêng đến nay(cách đây 5 tháng) anh ta thay đổi tính cách không còn yêu thương và cũng đã có người tình mới. Bên cạnh đó cách đây vài tháng chồng thân chủ đã phát hiện ra mối quan hệ của thân chủ, nên mối quan hệ vợ chồng ngày càng căng thẳng, gây cho thân chủ trạng thái mất
cân bằng, buồn chán, không có động lực tiếp tục cuộc sống. Luôn cảm giác bất an vì sợ chồng gây chuyện với mình, sợ con cái biết chuyện coi thường mẹ, mặc cảm tội lỗi.
3.4.2. Kết quả chẩn đoán tình trạng trầm cảm của thân chủ
3.4.2.1. Đánh giá sơ bộ
Qua trò chuyện lâm sàng với thân chủ, người trợ giúp nhận thấy một số vấn đề nổi bật như sau:
Về sức khỏe tâm thần, thân chủ có các triệu chứng của trầm cảm (gồm các biểu hiện căng thẳng, buồn, thiếu sinh lực, cảm thấy mình vô dụng, mất hứng thú xã hội…). Các triệu chứng lo âu – ám ảnh (lo âu, sợ hãi, có những ám ảnh ở quá khứ về bố say rượu). Cơ thể và sức khỏe thể chất, lúc nào thân chủ cũng cảm thấy mệt mỏi, mất hứng thú với công việc, ăn không ngon miệng.
Về các mối quan hệ, thân chủ có mâu thuẫn với chồng. Thân chủ cảm thấy áp lực khi phải đối mặt với chồng, mối quan hệ không được tốt, tỏ ra lạnh nhạt, ít quan tâm đến con.
Về các chức năng hoạt động khác, thân chủ không muốn tham gia các hoạt động vui chơi, cũng như các hoạt động gây hứng thú trước đây.
Về nguy cơ tự tử, thân chủ đã từng có suy nghĩ tự tử khi còn học lớp 8. Tuy nhiên thân chủ chưa lên kế hoạch tự sát khi suy nghĩ tự sát ở thời điểm trước đây xuất hiện. Mức độ nguy cơ tự tử hiện tại, hiện tại do thân chủ đã được sử dụng thuốc chống trầm cảm nên ý nghĩ về tự sát không còn, hiện tại thân chủ nói rằng suy nghĩ tự sát không còn nữa.
3.4.2.2. Đánh giá theo ICD-10
Đối chiếu các triệu chứng với tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm theo ICD – 10, 3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm đều được thể hiện rõ ở thân chủ:
+ Giảm khí sắc: thân chủ cảm thấy buồn vô cớ, chán nản, ảm đạm, thất vọng, bơ vơ và bất hạnh, cảm thấy không có lối thoát, đôi khi nét mặt bất động, thờ ơ, vô cảm… Lần đầu gặp người trợ giúp tại bệnh viện khi thân chủ đến lấy thuốc, dù chỉ dừng lại ở việc giới thiệu tên tuổi, vấn đề đang gặp phải
và một số mong muốn của mình, thân chủ đã khó trong việc kiểm soát cảm xúc của mình (phân vân rất lâu trước khi bước vào phòng, nói nhanh, vấp, vòng vo và khi nói đến vấn đề của mình thân chủ đã rớm nước mắt).
+ Mất mọi quan tâm và thích thú: là triệu chứng hầu như luôn xuất hiện. Thân chủ thường phàn nàn về cảm giác ít thích thú, ít vui vẻ trong các hoạt động sở thích cũ như: đọc sách, thiền, tham gia công việc kinh doanh.
+ Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.
Đồng thời, thân chủ cũng thể hiện 7 triệu chứng phổ biến của trầm cảm: + Giảm sút sự tập trung, chú ý: trong công việc, thân chủ khó tập trung dẫn đến lo lắng làm sai, không để ý đến mọi việc xung quanh. Nhiều lúc hay quên, làm ảnh hưởng đến chất lượng công việc.
+ Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin: trước khi thân chủ gặp khó khăn về tâm lý thân chủ đã luôn cho rằng mình thua kém mọi người về hoàn cảnh gia đình.
+ Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm, bi quan: thân chủ cho rằng bản thân khó có thể thành công trong công việc, bệnh của mình có thể sẽ phải dùng thuốc thời gian dài, nên mong muốn của thân chủ là bệnh của thân chủ trở nên ổn định hơn, thân chủ có thể cố gắng làm việc lo cho bản thân và gia đình.
+ Rối loạn giấc ngủ: thân chủ thường xuyên mất ngủ, phải nhờ sự hỗ trợ của thuốc, thức dậy luôn mệt mỏi, uể oải.
+ Ăn ít ngon miệng. + Không có ý tưởng tự sát
3.4.2.3. Đánh giá theo trắc nghiệm Hamilton
Kết quả test Hamilton A = 18, Hamilton D = 22
3.4.2.4. Kết luận chẩn đoán
Theo các triệu chứng lâm sàng và kết quả test ở bệnh nhân, có thể kết luận bệnh nhân có rối loạn trầm cảm.
3.4.3. Lập kế hoạch can thiệp sử dụng liệu pháp nhận thức - hành vi
3.4.3.1. Xác định mục tiêu
Mục tiêu đầu ra của trị liệu tâm lý: Giảm các triệu chứng trầm cảm, thân chủ có thể trở lại cuộc sống, làm việc và hứng thú với cuộc sống, công việc.
Mục tiêu quá trình của trị liệu tâm lý: Giảm mất ngủ, tăng cường sự tin tưởng vào bản thân (liệu pháp nhận thức). Kích hoạt các hành vi tốt cho bản thân, thư giãn.
3.4.3.2. Kế hoạch can thiệp
Bảng 3.11. Kế hoạch can thiệp
Giai đoạn 1 Giai đoạn 2 Giai đoạn 3
Số buổi 3 buổi 6 buổi 2 buổi
Mục tiêu + Thiết lập các mối quan hệ lâm sàng + Lắng nghe thân chủ + Hỗ trợ về chất lượng giấc ngủ +Tìm hiểu rõ hơn về khó khăn tâm lý mà thân chủ đang gặp phải
+ Giáo dục tâm lý + Liệu pháp nhận thức hành vi + Đánh giá lại tình trạng của thân chủ + Xây dựng các kỹ năng cần thiết và chiến lược ứng phó + Lượng giá và kết thúc
3.4.4. Phân tích từng buổi trị liệu
Buổi 1: Làm việc với thân chủ
Mục tiêu:
- Giới thiệu và thiết lập mối quan hệ với thân chủ. - Lắng nghe, thu thập thông tin từ thân chủ.
- Đưa ra những nguyên tắc làm việc và ký thỏa thuận trị liệu. - Nhận diện những vấn đề ban đầu của thân chủ.
Kỹ thuật sử dụng:
Nội dung buổi trị liệu
Sau khi đến cùng chồng, chồng thân chủ chờ ngoài phòng khác và thân chủ cùng nhà tâm lý vào phòng làm việc riêng. Dưới đây là một phần làm việc trong phiên 60 phút của nhà tâm lý và thân chủ.
Nhà tâm lý (NTL): “Chào chị, tôi là nhân viên tâm lý, tôi ở đây để giúp cho chị những khó khăn về các vấn đề tâm lý. Rất vui vì được gặp chị, hi vọng tôi có thể hỗ trợ được điều gì đó cho chị.”
Thân chủ (TC): Vâng ạ, nay em đến đây là vì em không còn ai có thể giúp được em nữa, em có hỏi bác sĩ thì được bác sĩ giới thiệu lên đây gặp chị, em hi vọng được trợ giúp để em thoát khỏi tình trạng hiện tại.
NTL: Tôi ở đây để lắng nghe chị, giờ tôi đã sẵn sàng cho việc lắng nghe từ chị những khó khăn mà chị đang gặp phải. Nhưng trước hết tôi muốn chia sẻ với chị về một số điều trước khi chúng ta bắt đầu làm việc.
TC: Vâng
NTL: Mọi thông tin mà chị trao đổi, chia sẻ với tôi ở đây hôm nay và tất cả các buổi sau nữa đều được đảm bảo bí mật giữa chị và tôi hoàn toàn, trừ những trường hợp đặc biệt như liên quan đến sự an toàn của chị hoặc của người khác lúc đó tôi sẽ phải thông báo cho những người có liên quan. Thêm nữa, chúng ta có ít nhất là 6 buổi làm việc 90 phút, tuy nhiên trong những buổi đầu có thể sẽ hơn vì chúng ta có nhiều thứ phải chia sẻ, tôi sẽ nhắc trước khi buổi làm việc kết thúc 5p nhé.
TC: Vâng. Thực ra em cũng muốn mọi thứ được giữ bí mật, kể cả chồng em chứ ạ.
NTL: Đúng rồi chị ạ, kể cả chồng chị cũng sẽ không nghe được những