2.3.1. Đánh giá kết quả nghiên cứu giải phẫu
Nghiên cứu giải phẫu vạt cánh tay ngoài chúng tôi thu thập các biến số sau:
Cuống mạch vạt:
- Thành phần cuống mạch: số lƣợng của động mạch, tĩnh mạch và thần kinh.
- Độ dài cuống mạch.
- Đƣờng kính của động mạch, tĩnh mạch cuống vạt.
Các nhánh mạch xuyên vách da:
- Số lƣợng các nhánh xuyên. - Đƣờng kính các nhánh xuyên.
- Khoảng cách của các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta.
- Khoảng cách của các nhánh xuyên tới mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay.
2.3.2. Đánh giá kết quả nghiên cứu lâm sàng ung thƣ khoang miệng
Đánh giá đặc điểm dịch tễ học của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Đặc điểm về giới tính: nam, nữ.
- Đặc điểm về tuổi: chia thành 6 nhóm tuổi. Nhóm <30 tuổi, nhóm 30- 40 tuổi, nhóm 40-50 tuổi, nhóm 50-60 tuổi, nhóm 60-70 tuổi và nhóm >70.
- Đánh giá về thời gian từ khi phát hiện bệnh tới khi điều trị: chia thành 4 nhóm: nhóm I từ <3 tháng, nhóm II 3 tháng – 6 tháng, nhóm III 6 tháng – 9 tháng và nhóm IV > 9 tháng.
Đánh giá về các dấu hiệu lâm sàng
Chúng tôi ghi nhận các biểu hiện lâm sàng nhƣ sau: đau rát, tăng tiết nƣớc bọt, các vết loét lâu liền, các điểm sùi vƣớng, chảy máu, khó nhai nuốt, mùi hôi trong khoang miệng.
Đánh giá đặc điểm u
- Vị trí khối u trong khoang miệng: đầu lƣỡi, rìa lƣỡi, gốc lƣỡi, sàn miệng, niêm mạc má – hậu hàm.
- Hình thái u đƣợc đánh giá theo tác giả Shah J. [107]: u dạng sùi, u dạng loét, u dạng thâm nhiễm.
- Đặc điểm về giải phẫu bệnh: theo kết quả xét nghiệm giải phẫu bệnh - Phân loại u theo Tổ chức y tế Thế giới và Hiệp hội Ung thƣ Mỹ [40, 92]
2.3.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá kết quả nạo vét hạch, cắt u
- Đánh giá sự liên quan giữa nạo vét hạch và giai đoạn bệnh.
- Đánh giá về diện cắt u: 1/3 lƣỡi, ½ lƣỡi, ¾ lƣỡi, toàn bộ lƣỡi, sàn miệng, má – hậu hàm.
Đánh giá kết quả lấy vạt cánh tay ngoài
- Kích thƣớc vạt: kích thƣớc chiều dài – chiều rộng vạt, diện tích vạt, độ dài cuống mạch vạt đƣợc lấy.
- Các dạng vạt đƣợc sử dụng: vạt da cân, vạt da cân cơ.
- Kết quả xử lý nơi lấy vạt: khâu đóng trực tiếp, cần ghép da bổ sung.
Đánh giá kết quả ghép vạt
- Động mạch nhận đƣợc sử dụng: động mạch mặt, động mạch giáp trạng trên.
- Tĩnh mạch nhận đƣợc sử dụng: tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch giáp trạng trên và tĩnh mạch cảnh ngoài.
- Đánh giá kết quả nối mạch: mạch thông, tắc mạch.
- Đánh giá các cơ quan bộ phận đƣợc tạo hình: tạo hình lƣỡi, tạo hình lƣỡi và sàn miệng, tạo hình sàn miệng, tạo hình che phủ khuyết hổng niêm mạc má.
Đánh giá về tai biến và các biến chứng sớm
- Tại nơi cho vạt có thể xảy ra: tụ máu, nhiễm trùng, toác vết mổ, hoại tử da ghép, rối loạn cảm giác cẳng tay, liệt thần kinh quay.
- Tại nơi nhận vạt có thể xảy ra: tắc mạch thứ phát ở động mạch hoặc tĩnh mạch, nhiễm trùng, toác vết mổ.
Đánh giá kết quả gần sau phẫu thuật ghép vạt
Đánh giá kết quả ở thời điểm bệnh nhân ra viện theo các tiêu chuẩn đánh giá nhƣ sau:
-Kết quả liền thƣơng:
+ Liền thƣơng kỳ đầu: các vết thƣơng thƣờng liền trong vòng 7 ngày sau phẫu thuật.
+ Chậm liền thƣơng: các vết thƣơng không liền sau 7 ngày phẫu thuật. + Can thiệp bổ xung: các vết thƣơng cần can thiệp khâu đóng lần 2.
Đánh giá kết quả xa sau phẫu thuật
Dựa trên các tiêu chí về mức độ phát âm chuẩn các từ vực, giao tiếp bằng lời và khả năng nhai, nuốt các loại thức ăn, cũng nhƣ hình dáng, thể tích lƣỡi của Trần Thanh Phƣơng [11] và tính điểm theo Engel H [46], chúng tôi xây dựng các tiêu chuẩn đánh giá kết quả chức năng và thẩm mỹ sau phẫu thuật của nhóm bệnh nhân nghiên cứu này.
Các thời điểm đánh giá kết quả: sau 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng, 12 tháng và 24 tháng. Tuy nhiên, sau 12 tháng các chức năng đã phục hồi toàn bộ nên việc theo dõi tiếp chỉ đánh giá về kết quả sống không bệnh của bệnh nhân sau phẫu thuật.
-Về chức năng nói: Chúng tôi phân loại kết quả chức năng nói của bệnh nhân sau phẫu thuật qua các cuộc phỏng vấn trực tiếp hoặc gián tiếp qua điện thoại nhƣ sau:
Bảng 2.2: Tiêu chí đánh giá chức năng nói
Chức năng nói Tiêu chí
Kém Không phát âm đƣợc
Trung bình Phát âm nhiều từ không rõ âm, rõ từ. Nói khó hiểu
Khá Phát âm đại bộ phận các từ rõ âm, rõ từ, ngoại trừ một số từ. Nói hiểu đƣợc
- Chức năng nuốt thức ăn
Chức năng nuốt đƣợc đánh giá dựa trên cơ sở khi tự ăn bệnh nhân nuốt đƣợc loại thức ăn nào, nhƣ thức ăn thƣờng ngày, thức ăn sệt, thức ăn loãng và không tự ăn phải nuôi dƣỡng qua sonde.
Bảng 2.3: Tiêu chí đánh giá chức năng nuốt
Chức năng ăn Tiêu chí
Kém Không tự ăn, ăn qua sonde
Trung bình Tự ăn đƣợc thức ăn lỏng
Khá Ăn đƣợc thức ăn sệt
Tốt Ăn đƣợc thức ăn đặc hơn hay thức ăn bình thƣờng
-Về hình thể, thẩm mỹ
Đánh giá về hình dáng, kích thức, mức độ cân đối, màu sắc vạt so với tổ chức xung quanh và tự đánh giá của của bệnh nhân.
Bảng 2.4: Tiêu chí đánh giá hình thể, thẩm mỹ
Phân loại Tiêu chí
Kém Hình dáng không giống, kích thƣớc không phù hợp, co, cứng, dính hạn chế vận động
Trung bình
Hình dáng tƣơng đối giống, kích thƣớc chƣa phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng.
Khá
Hình dáng tƣơng đối giống, kích thƣớc phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng. Hình thể chƣa cân đối trong khoang miệng.
Tốt
Hình dáng giống, kích thƣớc phù hợp, màu sắc và độ mềm vạt giống với tổ chức trong khoang miệng. Hình thể cân đối trong khoang miệng.
Đánh giá kết quả chung sau 24 tháng theo dõi về chức năng và thẩm mỹ: dựa trên kết quả đánh giá chức năng nói, nuốt và thẩm mỹ sẽ phân 4 nhóm tốt, khá, trung bình và kém. Nếu thiếu 1 trong các tiêu chí thì tính lùi 1 bậc.
- Đánh giá kết quả xa nơi lấy vạt
Bảng 2.5: Tiêu chí đánh giá nơi lấy vạt
Phân loại Tiêu chí
Kém Sẹo lồi gây đau hoặc co kéo. Mất cảm giác mặt dƣới ngoài cánh tay. Hạn chế động cánh tay.
Trung bình Sẹo quá phát, dày cứng, ngứa. Mất cảm giác cánh mặt ngoài cánh tay
Khá Sẹo mềm mại, dãn nhiều. Giảm hay rối loạn cảm giác tay cho vạt.
Tốt Sẹo mềm mại, không để lại di chứng, chức năng tay cho vạt bình thƣờng.
Đánh giá kết quả chung điều trị ung thư khoang miệng bằng phẫu thuật.
Thăm khám định kỳ đƣợc thực hiện 3 tháng/ lần trong 2 năm đầu, 6 tháng/ lần trong 3 năm tiếp theo, tối đa 5 năm.
-Đánh giá sống còn của lô bệnh nhân sau phẫu thuật.
- Thời gian sống còn của bệnh nhân: là thời gian từ lúc bắt đầu điều trị ung thƣ khoang miệng bằng phẫu thuật cắt u, nạo vét hạch, tạo hình khuyết hổng sau cắt u đến khi bệnh nhân tử vong do bất cứ nguyên nhân nào hoặc kết thúc nghiên cứu.
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU.
Số liệu nghiên cứu đƣợc xử lý bằng thuật toán thống kê y học theo phần mềm SPSS 20.0.
Với các biến định tính chúng tôi thống kê mô tả tính tỷ lệ %, trung bình, độ lệch chuẩn… Kiểm định khác biệt giữa các tỷ lệ bằng thuật toán χ2, sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Với các biến định lƣợng chúng tôi kiểm định khác biệt giữa hai trung bình bằng Test t-student, với độ tin cậy 95% (p < 0,05).
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.
Các bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nếu bệnh nhân rời bỏ nghiên cứu thì vẫn đƣợc tiếp tục điều trị và theo dõi theo quy trình.
Các thông tin cá nhân của bệnh nhân đƣợc đảm bảo giữ kín. Hình ảnh trên các báo cáo đƣợc sự đồng ý của bệnh nhân
Phƣơng pháp điều trị trên bệnh nhân đạt chuẩn quy định, đề cƣơng nghiên cứu đƣợc thông qua Hội đồng khoa học Viện Nghiên cứu Y Dƣợc Lâm sàng 108, Bộ môn Răng Hàm Mặt.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VẠT CÁNH TAY NGOÀI 3.1.1 Cuống mạch vạt 3.1.1 Cuống mạch vạt
- Thành phần cuống mạch: 20/20 vạt nghiên cứu có 1 động mạch và 2 tĩnh mạch tùy hành.
- Nguyên uỷ: 20/20 vạt có động mạch nuôi vạt là động mạch bên quay sau, 1 trong hai nhánh tận của động mạch bên quay.
Bảng 3.1: Thành phần cuống mạch vạt (n=20)
Số lƣợng Động mạch Tĩnh mạch Thần kinh
1 20 0 20
2 0 20 0
Nhận xét: Tất cả 20 cuống mạch đều có 3 thành phần gặp ở tất cả các
tiêu bản, bao gồm 1 động mạch, 2 tĩnh mạch tuỳ hành và 1 thần kinh bì cánh tay ngoài (tách ra từ thần kinh quay).
-Độ dài cuống mạch: từ nguyên ủy ĐMBQS đến nhánh xuyên thứ nhất
Bảng 3.2: Độ dài cuống mạch (n=20)
Ngắn nhất Dài nhất TB SD
Chiều dài cuống
mạch (cm) 4.50 8.00 5.81 0.96
Nhận xét: Trong 20 tiêu bản nghiên cứu cuống mạch ngắn nhất là 4.50 cm,
-Đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch tại nguyên ủy Bảng 3.3: Đƣờng kính động mạch, tĩnh mạch cuống vạt (n=20) Kích thƣớc (mm) Thành phần Nhỏ nhất Lớn nhất TB SD Động mạch 1.13 1.51 1.36 0.09 Tĩnh mạch 1 1.45 1.60 1.52 0.04 Tĩnh mạch 2 1.18 1.50 1.41 0.09
Nhận xét: Trên 20 tiêu bản nghiên cứu đƣờng kính động mạch nhỏ
nhất là 1.13 mm, lớn nhất là 1.51 mm, trung bình 1.36± 0.09 mm; tĩnh mạch tùy hành thứ nhất có đƣờng kính trung bình 1.52± 0.04 mm; tĩnh mạch tùy hành thứ hai 1.41± 0.09 mm.
Hình 3.1: Bộc lộ cuống mạch và các thành phần cuống mạch (Tiêu bản số 795)
3.1.2. Các nhánh mạch xuyên vách da -Số lƣợng nhánh xuyên (NX) -Số lƣợng nhánh xuyên (NX) Bảng 3.4: Số nhánh mạch xuyên (n=20) Số NX 1 nhánh 2 nhánh 3 nhánh 4 nhánh Tổng số Số vạt 0 0 15 (75%) 5 (25%) 20 Số MX 0 0 45 20 65 Nhận xét: 15 vạt (75%) có 3 nhánh xuyên, 5 vạt (25%) có 4 nhánh
xuyên, tổng cộng có tất cả 65 nhánh xuyên đƣợc tìm thấy trên 20 vạt.
Hình 3.2: Động mạch bên quay sau và các nhánh xuyên vách. ĐMBQS: Đm bên quay sau; MX1: nhánh xuyên 1; MX2: nhánh xuyên 2; MX3:
-Đƣờng kính các nhánh xuyên Bảng 3.5: Đƣờng kính các nhánh xuyên (n=20) Kích thƣớc (mm) MX1 MX2 MX3 Nhỏ nhất - Lớn nhất 0.54 - 0.84 0.51 - 0.65 0.34 - 0.45 Trung bình 0.66 0.59 0.40 SD 0.06 0.03 0.03
Nhận xét: Nhánh xuyên thứ nhất và thứ hai có đƣờng kính trung bình
lần lƣợt là 0.66 và 0.59 mm. Đƣờng kính nhánh xuyên thứ ba bé nhất (0.40 mm). Nhánh xuyên thứ tƣ không đo đạc đƣợc do có đƣờng kính quá nhỏ.
- Khoảng cách các nhánh xuyên tới điểm bám cơ delta
Bảng 3.6: Khoảng cách tới điểm bám cơ delta (n=20)
Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4
Ngắn nhất-Dài nhất 4.50-8.00 6.40-9.30 8.80-11.80 10.20-13.00
Trung bình 5.81 7.97 10.09 12.15
SD 0.96 0.78 0.70 0.77
Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ điểm bám cơ delta đến nhánh
xuyên thứ nhất MX1 là ngắn nhất (5.81 cm) và đến nhánh xiên thứ tƣ MX4 là dài nhất (12.15 cm).
- Khoảng cách các nhánh xuyên với lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay
Bảng 3.7: Khoảng cách từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh tay (cm)
Độ dài (cm) MX1 MX2 MX3 MX4
Ngắn nhất-Dài nhất 8.30-11.50 6.40-9.00 5.00-7.20 3.00-5.30
Trung bình 10.51 8.25 6.11 4.32
SD 0.88 0.73 0.77 0.67
Nhận xét: Khoảng cách trung bình từ mấu lồi cầu ngoài xƣơng cánh
tay đến mạch xuyên thứ nhất là dài nhất (10.51 cm), còn đến nhánh xuyên thứ tƣ là ngắn nhất, chỉ dài 4.32 cm.
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TỔN THƢƠNG UNG THƢ KHOANG MIỆNG MIỆNG
3.2.1. Đặc điểm dịch tễ học
Đặc điểm về giới tính
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm giới tính (n=61BN)
Nhận xét: Số lƣợng nam mắc ung thƣ khoang miệng là 46 bệnh nhân,
chiếm 75.4%; nữ là 15 bệnh nhân, chiếm 24.6%. Tỷ lệ mắc bệnh giữa nam và nữ là 3/1, sự khác biệt giữa hai giới có ý nghĩa thống kê (p=0.0001)
Đặc điểm về tuổi
Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu, bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 23 tuổi, lớn tuổi nhất là 73 tuổi, tuổi trung bình là 52.16 ±10.18.
Biểu đồ 3.2: Tuổi và tần xuất mắc bệnh (n=61 BN)
Nhận xét: Bệnh nhân độ tuổi 50 đến 60 chiếm tỷ lệ nhiều nhất
(55.73%), sau đó độ tuổi trên 60 (31.14%). Độ tuổi dƣới 40 chỉ chiếm 8.18% (5 bệnh nhân).
Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật
Thời gian phát hiện u từ 1 đến 12 tháng, trung bình 4.51 ± 3.58 tháng.
Bảng 3.8: Thời gian phát hiện bệnh (n = 61 BN)
Thời gian phát hiện u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
< 3 tháng 3 – 6 tháng 6 – 9 tháng > 9 tháng 36 11 5 9 59.0 18.0 8.2 14.8 Tổng 61 100
Nhận xét: Số bệnh nhân phát hiện u trong 3 tháng đầu chiếm đa số
(59.0%), sau đó là khoảng thời gian 3 – 6 tháng (18.0%). Số bệnh nhân đến khám sau 9 tháng chiếm 14.8%, là những bệnh nhân đã điều trị bằng các phƣơng pháp khác không hiệu quả nên xin đƣợc điều trị phẫu thuật.
3.2.2. Các dấu hiệu lâm sàng
Bảng 3.9: Các dấu hiệu lâm sàng (n=61)
Các dấu hiệu lâm sàng Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%)
Đau, rát 52 85.2
Tăng tiết nƣớc bọt 40 65.6
Vết loét lâu liền 39 63.9
Điểm sùi vƣớng 35 57.37
Chảy máu 17 27.9
Miệng hôi 41 67.21
Khó nhai nuốt 39 63.93
Nhận xét: Trong số 61 bệnh nhân nghiên cứu đau, rát và tăng tiết nƣớc
bọt gặp nhiều nhất, là những dấu hiệu bất thƣờng sớm làm bệnh nhân chú ý, chiếm lần lƣợt 85.2 % và 65.6 %; Vết loét lâu liền (39/61 bệnh nhân), điểm sùi vƣớng (35/61 bệnh nhân) cũng là triệu chứng khó chịu, chiếm 63.9 % và 57.37%.
3.2.3. Đặc điểm u
3.2.3.1. Vị trí u
Bảng 3.10: Vị trí u trong khoang miệng (n=61)
Vị trí u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Đầu lƣỡi 3 4.9 Rìa lƣỡi 44 72.1 Gốc lƣỡi 2 3.3 Sàn miệng 7 11.5 N/m má-hậu hàm 5 8.2 Tổng 61 100
Nhận xét: Khối u lƣỡi chiếm nhiều nhất (49 bệnh nhân - 80.3%), trong
đó u rìa lƣỡi 72.1%, u gốc lƣỡi hiếm gặp, chỉ chiếm 3.3%. Sau u lƣỡi là u sàn miệng, chiếm 11.5%. U niêm mạc má và hậu hàm chiếm 8.2%.
3.2.3.2. Hình thái u Bảng 3.11: Hình thái u (n=61) Hình thái u Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) Loét 28 45.90 Sùi 25 40.98 Thâm nhiễm 8 13.11 Tổng 61 100
Nhận xét: Hình thái u chủ yếu là thể loét (45.90%) và thể sùi (40.98%),
3.2.3.3. Đặc điểm giải phẫu bệnh
Kết quả giải phẫu bệnh: 100% các trƣờng hợp đều là ung thƣ biểu mô tế bào vảy với độ mô học khác nhau.
3.2.3.4. Phân loại u
Bảng 3.12: Phân loại u theo T,N,M (n=61)
T,N,M, giai đoạn Số lƣợng (n) Tỷ lệ (%) T T2 49 80.32 T3 9 14.75 T4 3 4.93 N N0 42 68.9 N1 10 16.4 N2a 9 14.8 M M0 55 90.2 M1 6 9.8 Giai đoạn II 37 60.65 III 16 26.22 IV 8 13.12
Nhận xét: Kích thƣớc khối u nhóm T2 chiếm đa số với tỷ lệ 80.32%,
nhóm T3 là 14.75% và T4 chỉ chiếm 4.93%. Số bệnh nhân không phát hiện có hạch và không có hạch là tƣơng đƣơng nhau; Đa số bệnh nhân chƣa phát hiện có di căn xa (90.2%). Bệnh nhân ở giai đoạn II của bệnh chiếm tỷ lệ nhiều nhất (60.65%), giai đoạn IV chiếm tỷ lệ ít nhất (13.12%).
3.3. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u 3.3.1. Kết quả nẹo vét hạch, cắt u
Nạo vét hạch.
Bảng 3.13: Liên quan vét hạch và giai đoạn bệnh (n=61)