2.1. Nghiên cứu một trường hợp cụ thể:
2.1.1. Quá trình bệnh lý
Cách một ngày trước vào viện người bệnh xuất hiện khối lớn trên đường đi động mạch bẹn phải, khối tắng dần lên gây đau tức, tê bì chân phải.
2.1.2. Khám bệnh
2.1.2.1. Toàn trạng
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm. - Thể trạng: Trung bình, nặng 70 kg, cao 175 cm, BMI: 22,87
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/ phút
+ Huyết áp: 120/80 mmhg + Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều. - Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng
- Thận, tiết niệu, sinh dục: bình thường - Tâm thần kinh: Bình thường
- Mắt: Bình thường
- Tai- Mũi- Họng: Bình thường - Răng- Hàm - Mặt: Bình thường
- Cơ- Xương- Khớp: đi lại vận động hạn chế do đau vùng bẹn phải, tê chân phải, không liệt.
- Các bệnh lý khác: Chưa thấy có biểu hiện bệnh lý
- Cơ năng: đau tức vùng bẹn phải, đi lại khó khăn do đau tê chân phải - Thực thể: Khám: khối lớn vùng bẹn phải cứng chắc, mạch mu chân khó bắt, bàn chân phải lạnh.
2.1.2.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng:
- Công thức máu: Số lượng hồng cầu: 3.57 T/L; Hematocrit: 0.28 L/L; số lượng bạch cầu: 16.6 G/L.
- Sinh hóa máu: Glucose: 11.43 mmol/l.; Ure: 9.05 mmol/l; Creatinin: 90.36 umol/l; ProBNP 353.9 pg/ml; Troponin T hs: 26.31 ng/l; GOT: 12.
- Siêu âm ổ bụng (gan, mật, tụy, lách, thận, bàng quang): Khơng có gì đặc biệt.
- Chụp cắt lớp vi tính 64 dãy: Hình ảnh túi giả phình lớn kèm huyết khối bên trong động mạch đùi chung phải. Nhiều xơ vữa vơi hóa thành ĐM chủ - chậu chi dưới hai bên. Tắc ĐM chày trước hai bên, ĐM chày sau phải đoạn 2/3 trên. Hẹp không đồng đều ĐM đùi chung trái, ĐM đùi nông-khoeo hai bên.
- X quang phổi: không có gì đặc biệt
2.1.2.3. Các thuốc dùng cho người bệnh:
- Sulperazone 1g x 3 lọ tiêm tĩnh mạch chia 3 lần 21
- Zyvox 600mg/300ml x 1 túi truyền tĩnh mạch chậm sáng - Paracetamol 1g/100ml x 3 lọ truyền tĩnh mạch chia 3
- Morphin hydrocloride 10mg/1ml x 2 ống tiêm tĩnh mạch chia 4 - Egilok 50mg x 1 viên uống chia 2
- Crestor Tab 10mg x 1 viên uống trước ăn tối
- Forxiga 10mg x 1 viên uống trong bữa ăn sáng - Glucophage 850 mg x 1 viên uống trong bữa ăn tối - Diamicron MR 30mg x 1 viên uống trong bữa ăn sáng.
2.1.2.4. Tiền sử:
- Bản thân: Bệnh nhân nam 62 tuổi, kỹ sư đã nghỉ hưu, tiền sử đái tháo đường, tăng huyết áp điều trị thuốc uống thường xuyên. Nhập viện ngày 04/10/2019 do tình trạng đau chân phải ngay cả khi nghỉ ngơi. Bệnh nhân được chẩn đốn tình trạng thiếu máu mạn tính giai đoạn III (theo phân loại Leriche – Fontaine) cả 2 chân – trong đó bên phải nặng hơn, trên nền xơ vữa và vơi hóa nặng tồn bộ các động mạch hệ thống. Bệnh nhân được phẫu thuật hybrid đặt stent ĐM chậu ngồi phải, bóc nội mạc ĐM đùi chung và bắc cầu đùi khoeo bằng đoạn mạch nhân tạo PTFE số 8 có vịng xoắn. Ngày thứ 6 sau mổ, bệnh nhân được phẫu thuật lại mở vết mổ, lấy máu cục và làm sạch vết mổ do tụ máu lớn vùng bẹn phải. Bệnh nhân xuất viện ngày 08/11/2019.
- Dị ứng: Khơng - Gia đình: khỏe mạnh - Hồn cảnh gia đình: khá - Trình độ văn hóa : 10/10
* Người bệnh được chỉ định phẫu thuật: Lấy khối giả phồng, khâu vết phục hồi miệng nói động mạch đùi chung phải ngày 12/02/2020. Tổn thương xác định trong mổ là bục và chảy máu từ đường khâu nối tạo hình động mạch đùi chung và chậu ngoài phải bằng mạch nhân tạo.
2.1.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc:
- Sau phẫu thuật từ ngày 12/02/2020 người bệnh được chăm sóc tại Trung tâm Tim mạch và lồng ngực. Thay băng thường quy theo quy trình hàng ngày, vết mổ có dẫn lưu Redon hàng ngày ra 8 – 10 ml dịch đục, vết mổ nề.
- Kết quả cấy vi khuẩn từ khối giả phồng thấy Corynebacterium amycolatum, tỉ lệ mọc nhiều. Người bệnh tiếp tuc được điều trị bằng kháng sinh:
+ Sulperazone 1g x 3 lọ tiêm tĩnh mạch chia 3 lần/ ngày
+ Zyvox 600mg/300ml x 1 túi truyền tĩnh mạch chậm sáng/ ngày và các thuốc khác.
2.1.4. Kế hoạch chăm sóc:
Nhận định:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, da, niêm mạc nhợt nhẹ. Glasgow 15 điểm. - Thể trạng: Trung bình, nặng 70 kg
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 80 lần/ phút + Huyết áp: 120/80 mmhg + Nhiệt độ: 370C
+ Nhịp thở 20 lần/ phút
- Tuần hoàn: Nhịp tim đều, nghe tiếng T1, T2 rõ. - Hô hấp: Lồng ngực hai bên cân đối, nhịp thở đều. - Tiêu hóa: bụng mềm, khơng chướng
- Các bộ phận khác khơng có gì đặt biệt Tình trạng vết mổ: ngày thứ 20 sau phẫu thuật
Vết mổ vùng Scarpa kích thước 12 x 04 cm, tiết dịch nhiều,bờ vết thương hoại tử nhiều giả mạc, giường vết thương màu sắc tái hồng nhợt,không mùi, không liền Hội chẩn :Chỉ định chăm sóc vết mổ bằng hệ thống hút liên tục áp lực âm (VAC) . Chẩn
đoán điều dưỡng :
Vết thương chậm lành liên quan giảm tưới máu mô và tăng tiết dịch Bệnh nhân thiếu kiến thức về chăm sóc vết thương hỗ trợ VAC
Kế hoạch chăm sóc:
Thực hiện thay băng thường quy kết hợp VAC 2 lần/ tuần Tư vấn giáo dục người bệnh hiểu và phối hợp điều trị Tăng cường dinh dưỡng đảm bảo cho quá trình liền thương Theo dõi tồn trạng và tình trạng vết thương
Thực hiện chăm sóc:
Tư vấn giáo dục người bệnh hiểu và phối hợp điều trị
Tăng cường dinh dưỡng đảm bảo uống đủ nước 2 lít/ ngày, bữa ăn tăng cường đạm 65g/ ngày, duy trì cân nặng, tăng cường cung cấp vitamin và khống : ăn nhiều hoa quả, rau.
Theo dõi tồn trạng và tình trạng vết thương
Thực hiện thay băng và đánh giá vết thương thường quy kết hợp VAC:
Các bước tiến hành:
- Thay băng thường quy sau đó tiến hành đặt hệ thống VAC - Rửa tay và đi găng vô khuẩn.
Đặt tấm mút lên trên bề mặt vết thương
- Đo ước lượng kích thước và hình dạng vết thương
- Cắt tấm mút đảm bảo phù hợp với hình dạng và kích thước vết thương. (Chú ý trong q trình cắt khơng để những mảnh vụn của tấm mút rơi vào vết thương)
- Đặt nhẹ nhàng tấm mút vào vết thương sao cho vừa khít. Đảm bảo chiều dày tấm mút phải vừa đủ để bề mặt tấm mút ngang bằng với mép vết thương sau khi chạy máy.
- Đặt tấm phủ trên bề mặt vết thương:
+ Cắt tấm phủ sao cho có thể phủ trùm ra bên ngoài mép vết thương khoảng 2cm về các phía.
+ Cắt một lỗ trịn đường kính khoảng 2cm ở giữa tấm phủ. Lỗ tròn này sẽ nằm trên bề mặt tấm mút và ở vị trí thuận tiện cho bệnh nhân sau khi đặt tấm phủ lên trên vết thương.
- Đặt tấm phủ lên bề mặt vết thương. Bóc lớp giấy và để lại lớp dính trong suốt.
- Đặt trực tiếp đầu có miếng lót trịn của ống dẫn dịch trùm lên lỗ tròn của tấm phủ.
- Nối đầu còn lại của ống dẫn dịch với ống dẫn của bình chứa. - Khởi động máy: Đảm bảo tồn bộ hệ thống từ vết thương đến máy hút phải kín sao cho khi máy bắt đầu hút, tấm mút sẽ co lại.
- Đặt chế độ máy theo y lệnh của bác sĩ.
- Kẹp khoá của ống dẫn để tránh trào ngược dịch vết thương.
- Bóc tấm dính và tấm mút cũ trên vết thương. Nếu chúng dính chặt vào vết thương thì làm ẩm bằng dung dịch nước muối sinh lý và có thể bóc ra sau 5– 10 phút.
- Làm sạch vết thương bằng dung dịch nước muối sinh lý, loại bỏ hết các dị vật ở trong vết thương (mẩu vụn của tấm mút…)
Đánh giá sự tiến triển của vết thương.
- Kiểm tra đáy vết thương: sự phát triển của tổ chức hạt (màu sắc đỏ/hồng), dịch tiết nhiều, không thấy đường hầm hay các khoang của vết thương.
- Đo kích thước vết thương = 12 x 04 cm
Sau khi thực hiện quy trình tiến hành đặt VAC với áp lực hút áp lực hút đặt tiêu chuẩn: 125 mmHg
Tuần đâu tiên sau đặt VAC người bệnh được theo dõi và chăm sóc Nội trú: Thực hiện quy trình thay băng thường quy kết hợp đặt lại VAC 2 lần/ tuần
Nhận định:
Toàn trạng chung người bệnh ổn định
Vết mổ tiến triển tốt hơn, lượng dịch ra máy hút trung bình 10 ml/ ngày
Bệnh nhân được chỉ định điều trị ngoại trú và vào viện thay băng thường quy kết hợp đặt lại VAC 2 lần/ tuần
Kết quả chăm sóc và theo dõi theo thời gian sau đó: tình trạng người bệnh ổn định, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng tồn thân, nhiễm trùng vết mổ.
Tình trạng vết mổ lên hạt tốt dần và vết thương đóng lại dần kích thước.
Bảng 2.1. Tóm tắt q trình liền thương đánh giá theo thời gian Thời gian Tồn thân Vết mổ
Kích thước Nhiễm Tiết dịch Mô hạt trùng 22/2/2020 ổn định 12 x 04 cm (-) (++++) (-) 2/2021 || 11 x 03 cm (-) (++++) (+) 3/2021 || 9 x 02 cm (-) (+++) (++) 4/2021 || 8 x 02 cm (-) (+++) (++) 4/2021 || 7 x 01 cm (-) (+++) (+++) 5/2021 || 5 x 01 cm (-) (++) (+++) 6/2021 || 3 x 01 cm (-) (++) (++++) 6/2021 || 2 x 01 cm (-) (+) (++++) 7/2021 || 0,5 x05 cm (-) || (++++) 30/7/2020 ổn định Vết thương lành Ngày 149
ngừng kỹ thuật vào ngày 30/07/2020 (ngày 149). Đánh giá vết mổ khơ, liền sẹo hồn tồn, bệnh nhân được kết thúc q trình điều trị.
Hình 2.1. Vết mổ vùng bẹn phải sau đặt hệ thống VAC: Ngày 48 (A); Ngày 52 (B); Ngày 12 sau ngừng VAC (C).
CHƯƠNG 3 BÀN LUẬN
Nhiễm trùng vật liệu ghép mạch vùng Scarpa sau các phẫu thuật mạch máu dưới dây chằng bẹn được coi như thảm họa của phẫu thuật mạch máu do tỉ lệ cắt cụt chi cũng như tử vong rất cao [49]. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các yếu tố nguy cơ bao gồm: yếu tố từ bệnh nhân - tuổi cao, giới tính nam, BMI cao, suy tim, suy giảm miễn dịch, đái đường, suy thận, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm phẫu thuật, tổn thương loét da, thời gian nằm viện trước phẫu thuật dài [50]; yếu tố liên quan đến phẫu thuật: tiêm thuốc cản quang chụp mạch trong mổ, kỹ thuật rạch da vùng Scarpa, tính chất phẫu thuật (kéo dài, cấp cứu, mổ lại), phẫu tích tổ chức rộng rãi, tổn thương mạch và hạch bạch huyết trong mổ [51]; yếu tố sau phẫu thuật: nhiễm trùng vết mổ, tụ máu hoặc tụ dịch dẫn đến giả phồng mạch hoặc chảy máu vết mổ [52].
Theo phân loại của Szilagyi [42] hoặc Samson [53] về nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu (Bảng 3.1), thì ca bệnh này ở mức độ 3 theo Szilagyi và mức độ 4 theo Samson.
Bảng 3.1. Phân loại nhiễm trùng vật liệu ghép mạch máu [42], [53]
Độ Theo Szilagyi Theo Samson
1 Nhiễm trùng chỉ khu trú ở Nhiễm trùng chỉ khu trú ở lớp da lớp da
2 Nhiễm trùng lan vào tổ chức Nhiễm trùng lan vào tổ chức dưới da nhưng dưới da nhưng chưa lan vào chưa lan vào tổ chức mô tiếp xúc trực tiếp với mảnh ghép mạch máu mảnh ghép mạch
3 Nhiễm trùng lan vào mảnh Nhiễm trùng lan vào mảnh ghép mạch máu ghép mạch máu nhưng chưa lan vào miệng nối mạch máu
4 Nhiễm trùng lan vào miệng nối mạch máu
nhưng chưa có nhiễm khuẩn huyết hoặc chảy máu do bục miệng nối
5 Nhiễm trùng miệng nối mạch gây nhiễm
khuẩn huyết hoặc bục miệng nối. 27
Tại Trung tâm Tim mạch và Lồng ngực - bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, đã và đang áp dụng lưu đồ được sử dụng rộng rãi ở các trung tâm phẫu thuật mạch máu tại Pháp [54] để điều trị cho các bệnh nhân có nhiễm khuẩn vùng Scarpa sau phẫu thuật mạch máu (Hình 3.1). Ca bệnh trong nghiên cứu có nhiễm trùng vùng Scarpa bên phải gây lộ mạch nhân tạo và được chỉ định bảo tồn cầu nối do cầu nối vẫn thông tốt. Chỉ định hợp lý cho bệnh nhân là phẫu thuật chuyển vạt cơ che phủ mạch nhân tạo và chăm sóc vết thương, với tỉ lệ thành cơng lên đến 90% theo các nghiên cứu [55]. Tuy nhiên, tỉ lệ nhiễm trùng tái phát có thể lên tới 35% và có một số bệnh nhân không phù hợp với kỹ thuật này đặc biệt là những bệnh nhân trong tình trạng tồn thân nặng, nhiều bệnh phối hợp, suy dinh dưỡng nặng. Ca bệnh của chúng tơi có thể trạng béo, nhiều bệnh lý nền, vùng bẹn có nhiều tổ chức xơ hóa do phẫu thuật nhiều lần, tiên lượng phẫu thuật chuyển vạt cơ che phủ mạch nhân tạo khó khăn, nên chúng tơi quyết định sử dụng hệ thống hút áp lực âm liên tục (VAC) làm liền vết thương.
Chăm sóc vết thương sử dụng hệ thống VAC là phương pháp được Argenta và Morykwas sử dụng lần đầu tiên năm 1989 [13]. Đây là kỹ thuật điều trị không xâm lấn đối với các vết thương mạn tính bằng cách tạo áp lực âm hút liên tục (từ 55 đến 200mmHg) lên vết thương liên tục 24/24h, cho phép tổ chức mô hạt mọc lấp đầy khoang trống của vết thương để có thể thực hiện tiếp các kỹ thuật điều trị che phủ da. Cơ chế tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của tổ chức hạt gồm [55], [56]: làm giảm phù nề và tiết dịch từ vết thương; hạn chế sự phát triển của vi khuẩn nhất là vi khuẩn Gram(-); cải thiện tuần hoàn mạch máu và bạch huyết, tăng cường sự oxy hóa tại chỗ. Theo nghiên cứu của Morykwas và Argenta, với áp lực hút âm 125 mmHg, lưu lượng máu cấp cho mô tăng gấp 4 lần so với không hút áp lực [57].
Cơ chế chính xác mà VAC tạo ra tác dụng của nó rất đa dạng và đã được đề cập trước đây. Phù nề ở vết thương làm tăng ứ đọng mao mạch, từ đó sinh ra huyết khối
mao mạch và do đó làm giảm vi tuần hồn. Lý do đằng sau việc sử dụng băng ép chân không là áp suất âm lan tỏa dọc theo bề mặt vết thương hở sẽ loại bỏ chất lỏng
phù nề và mảnh vụn mô để giảm tưới máu. Việc giảm phù nề kết hợp với tác dụng của lực áp suất âm giúp tăng cường sự hình thành của mơ hạt. Chen và cộng sự dựa trên nghiên cứu của họ về sự tưới máu của các mô dưới tác dụng của lực hút âm. Họ
tin rằng bằng cách tăng kích thước mao mạch và khối lượng máu và bằng cách kích thích hình thành mạch, VAC có thể cải thiện lưu thông máu ở vết thương. Họ kết luận rằng bằng cách thu hẹp không gian nội mơ và bằng cách khơi phục tính tồn vẹn của màng đáy mao mạch, VAC có thể làm giảm tính thấm của mạch máu và phù nề vết thương. Việc giảm phù nề kết hợp với tác dụng của lực áp suất âm giúp tăng cường sự hình thành các mơ hạt, VAC có thể làm giảm tính thấm của mạch máu và phù nề vết thương [58]. Ngoài hiệu quả vượt trội, VAC được cho là tốt hơn so với các loại băng ép bán tắc khác ở cấp độ phân tử trong các vết thương cấp tính. Kloeters và cộng sự cho thấy rằng các vết thương nửa kín chứng tỏ độ dày biểu bì và tính tế bào giảm và biểu bì ít phân bào hơn. Tương tự, độ tế bào da liên quan bị suy giảm do bán tắc. Cuối cùng, mức độ của các cytokine tiền viêm IL-1-alpha và TNF-alpha đã giảm đáng kể vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật ở mức phiên mã. Phương pháp điều trị vết thương bán tắc làm giảm đáng kể độ dày biểu bì, tính tế bào, hoạt