Đối tượng nghiờn cứu gồm 60 bệnh nhõn VPMTP ủược ủiều trị phẫu thuật và nội khoa tại Bệnh viện Việt Đức trong thời gian từ 01/2002 ủến thỏng 07/2010 và tại Bệnh viện Bạch Mai từ 01/2009 ủến thỏng 02/2010.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn.
Nhúm phẫu thuật (bệnh nhõn ủược phẫu thuật).
BN ủược chẩn ủoỏn VPMTP trước trong và sau mổ do phẫu thuật viờn mụ tả cú triệu chứng VPM trờn lõm sàng (ủau bụng, sốt, cú phản ứng thành bụng, cú cảm ứng phỳc mạc), cú dịch ổ bụng kốm theo:
- BCĐNTT ≥ 250 tế bào/ml dịch ổ bụng và khụng tỡm thấy bất kỳ một nguyờn nhõn nào gõy VPM.
- Hoặc nuụi cấy dịch ổ bụng cú vi khuẩn và khụng tỡm thấy bất kỳ một nguyờn nhõn nào cụ thể gõy VPM.
- Hoặc dịch ổ bụng ủục và khụng tỡm thấy bất kỳ một nguyờn nhõn
nào gõy VPM.
Nhúm nội khoa (bệnh nhõn ủược ủiều trị nội khoa):
- BN cú dấu hiệu xơ gan cổ trướng (lõm sàng cú cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ, gan to, lỏch to, vàng da vàng mắt, xuất huyết dưới da, xuất huyết tiờu hoỏ do gión vỡ tĩnh mạch thực quản, tuần hoàn bàng hệ, ủầy bụng khú tiờu, ủại tiện phõn lỏng; tiền sử xơ gan, viờm gan virus, nghiện rượu; siờu õm kết luận xơ gan cổ trướng; xột nghiệm mỏu Albumin giảm, billirubin tăng, transaminase tăng, prothrombin giảm) và BN cú dấu hiệu VPM trờn lõm sàng hoặc dấu hiệu gợi ý
VPM (ủau bụng, sốt, những cơn ớn lạnh…) kốm theo chọc dịch ổ bụng làm xột nghiệm với kết quả.
+ BCĐNTT ≥ 250 tế bào/ml dịch ổ bụng.
+ Hoặc nuụi cấy dịch ổ bụng tỡm ra vi khuẩn.
- Bệnh nhõn suy thận mạn: tiền sử suy thận mạn ủó ủiều trị tại bệnh viện Bạch Mai, cú phự, tăng huyết ỏp, ỉa lỏng, urờ mỏu tăng, creatinin mỏu tăng, protein niệu <1g/l/24h, kốm theo nuụi cấy DCT cú vi khuẩn
- BN cú cổ trướng kốm theo xột nghiệm BCĐNTT ≥ 250 tế bào/ml DCT hoặc nuụi cấy DCT cú vi khuẩn.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ bệnh nhõn.
Nhúm phẫu thuật: BN ủược chẩn ủoỏn VPMTP trong mổ, sau mổ do phẫu thuật viờn mụ tả:
- Dịch ổ bụng vàng trong, kốm xột nghiệm ủếm số BCĐNTT < 250 tế bào/ml hoặc khụng ủếm BCĐNTT và nuụi cấy dịch khụng tỡm thấy vi khuẩn hoặc khụng nuụi cấy vi khuẩn.
Nhúm nội khoa: BN ủược chẩn ủoỏn VPMTP nhưng chọc dịch ổ bụng làm xột nghiệm, kết quả.
- BCĐNTT < 250 tế bào/ml dịch ổ bụng kốm theo nuụi cấy dịch ổ bụng khụng tỡm ra vi khuẩn.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU
Phương phỏp nghiờn cứu: hồi cứu mụ tả loạt bệnh.
2.2.1. Phương phỏp thu thập số liệụ
- Tại Bệnh viện Việt Đức: Hồ sơ BN chỳng tụi chọn từ sổ ra vào viện ở cỏc khoa ủiều trị liờn quan, ghi lại thụng tin với những BN cú chẩn ủoỏn sau mổ hoặc chẩn ủoỏn ra viện là VPMTP, tra mó bệnh ỏn tại phũng kế hoạch tổng hợp, mượn bệnh ỏn nghiờn cứu tại phũng lưu trữ hồ sơ. Chỉ ủưa vào
nghiờn cứu những hồ sơ BN phự hợp với tiờu chuẩn lựa chọn. Cỏc thụng tin trong hồ sơủược ghi lại theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất.
- Tại Bệnh viện Bạch Mai: Hồ sơ BN chỳng tụi chọn từ sổ ra vào viện ở cỏc khoa ủiều trị liờn quan, ghi lại thụng tin với những BN cú chẩn ủoỏn chẩn ủoỏn ra viện là VPMTP, tra mó bệnh ỏn và mượn hồ bệnh ỏn nghiờn cứu tại phũng lưu trữ hồ sơ. Chỉ ủưa vào nghiờn cứu những hồ sơ BN phự hợp với tiờu chuẩn lựa chọn. Cỏc thụng tin trong hồ sơ ủược ghi lại theo một mẫu bệnh ỏn thống nhất.
2.2.2. Cỏc chỉ tiờu nghiờn cứụ
2.2.2.1. Lõm sàng và cận lõm sàng. 2.2.2.1.1. Đặc ủiểm bệnh nhõn.
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Tiền sử: xơ gan, viờm gan virus, nghiện rượu, suy tim, suy thận.
2.2.2.1.2. Đặc ủiểm lõm sàng.
- Lý do vào viện: ủau bụng, sốt, vàng da vàng mắt, cổ trướng, ủại tiện phõn lỏng, xuất huyết tiờu hoỏ…
- Nhúm triệu chứng viờm phỳc mạc ủiển hỡnh: Đau bụng, sốt, phản ứng thành bụng hoặc cảm ứng phỳc mạc.
- Nhúm triệu chứng khỏc: Mệt mỏi chỏn ăn, nụn, vàng mắt vàng da, cổ trướng, phự , tuần hoàn bàng hệ, xuất huyết dưới da, gan to, lỏch to, ủại tiện phõn lỏng.
- Suy gan: tế bào mỏu giảm cả ba dũng, Albumin mỏu giảm, men gan tăng, billirubin mỏu tăng, rối loạn ủụng mỏu…
- Suy thận: phự, ủỏi ớt, ure mỏu tăng, creatinin mỏu tăng…
- Hội chứng nóo gan: là sự thay ủổi tinh thần từ nhẹ là nhầm lẫn, thờ ơ, buồn vui, thay ủổi ý thức cuối cựng là hụn mờ, là kết quả của suy gan.
- Hội chứng gan thận: Hội chứng gan thận ủược ủịnh nghĩa là suy thận cấp chức năng ở bệnh nhõn xơ gan khi khụng cú mặt của bệnh lý tại thận. Tiờu chuẩn chẩn ủoỏn: BN cú xơ gan hoặc suy gan kốm theo creatinin mỏu > 221Mmol/l.
- Sốc nhiễm trựng: sốc nhiễm trựng là một trạng thỏi lõm sàng phỏt sinh do sự suy tuần hoàn những mụ do nhiễm trựng huyết thường là Gram õm. Sự giảm tuần hoàn ở cỏc tổ chức là nhiều yếu tố bệnh lý: sức cản ngoại biờn tăng, ứ mỏu trong huyết quản, lưu lượng tim giảm,thiếu khớ ở mụ. Bệnh nhõn cú dấu hiệu nhiễm trựng, mạch >120 lần/phỳt, huyết ỏp tối ủa dưới 90 mmHg. - Suy ủa tạng: là sự rối loạn chức năng ớt nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhõn cú bệnh lý cấp tớnh mà khụng thể duy trỡ sự cõn bằng nội mụi nếu khụng cú can thiệp ủiều trị. 2.2.2.1.3. Triệu chứng cận lõm sàng. - Đặc ủiểm siờu õm bụng: Gan, lỏch, tĩnh mạch cửa, dịch ổ bụng, kết luận xơ gan. - Cụng thức mỏu và CRP: Hemoglobin (< 120g/l, ≥ 120 g/l). Bạch cầu (< 4G/l, 4 ủến 10G/l, > 10G/l). Tiểu cầu (≤ 100G/l, >100G/l). CRP (≤ 1mg/dl, > 1mg/dl).
- Xột nghiệm Albumin, Bilirubin và tỷ lệ Prothrombin mỏu: Albumin (< 28g/l, 28 – 35gl, > 35g/l)
Bilirubin (< 35àmol/l, 35 – 5035àmol/l, > 50àmol/l) Tỷ lệ Prothrombin (< 44%, 44% – 50%, > 50%) - Xột nghiệm Transaminase và αFP:
AST (≤ 37UI/l, > 37UI/l) ALT (≤ 40UI/l, > 40UI/l)
αFP (< 7ng/ml, 7 – 500 ng/ml)
- Một số chỉ số xột nghiệm sinh hoỏ mỏu cơ bản: Ure (≤ 8,3mmol/l, >8,3mmol/l)
Glucose (≤ 6,4mmol/l, > 6,4mmol/l) Creatinin (≤115àmol/l, > 115àmol/l) Natri (≤ 147mmol/l, >147mmol/l) Kali (≤ 5mmol/l, > 5mmol/l)
- Kết quả nuụi cấy mỏu: Loại vi khuẩn, loại khỏng sinh nhạy cảm. - Xột nghiệm nước tiểu: Hồng cầu (dương tớnh, õm tớnh) Bạch cầu (dương tớnh, õm tớnh) Nitrit (dương tớnh, õm tớnh) Protein (dương tớnh, õm tớnh) - Phương phỏp lấy dịch ổ bụng: Chọc hỳt dịch, hỳt dịch trong mổ. - Tớnh chất dịch ổ bụng: Dịch vàng chanh, dịch vàng ủục khụng thối, dịch ủục khụng thốị.. - Phương phỏp nuụi cấy dịch ổ bụng:
Phương phỏp 1: lấy DCT ủưa vào một ống nghiệm vụ khuẩn rồi quay ly tõm lấy phần lắng xuống nhỏ vào mụi trường phõn lập thạch socola, thạch mỏu và thioglycolate (Nuụi cấy ủịnh danh vi khuẩn theo thường quy Tổ chức y tế thế giới (phương phỏp Phoenix).Khỏng sinh ủồ theo phương phỏp Kirby- Baer cải tiến).
Phương phỏp 2: lấy 10ml DCT ủược bơm trực tiếp vào mụi trường canh thang của chai cấy mỏu-mụi trường BD BACTEC của Dickinson company sau ủú ủưa xuống khoa vi sinh Bệnh viện thực hiện quỏ trỡnh nuụi cấy với mỏy BACTEC 9050, nếu dương tớnh thỡ ủưa ra phõn lập thường quy (phương phỏp Phoenix),và làm khỏng sinh ủồ.
- Kết quả nuụi cấy dịch ổ bụng: Loại vi khuẩn, khỏng sinh nhạy cảm. - Kết quả xột nghiệm tế bào, sinh hoỏ dịch ổ bụng: số lượng BC ĐNTT, protein, rivaltạ
2.2.3. Phương phỏp ủiều trị và kết quả.
Phương phỏp và kết quả ủiều trị phụ thuộc vào chẩn ủoỏn.
- Chẩn ủoỏn trước mổ: VPM ruột thừa, VPM mật, VPM, VPM nhiễm khuẩn tiờn phỏt.
- Phõn nhúm viờm phỳc mạc tiờn phỏt: xơ gan, suy tim, suy thận mạn. - Phõn loại xơ gan theo bảng ủiểm Child-Pugh (ở những bệnh nhõn cú
xơ gan).
Đặc ủiểm 1 ủiểm 2 ủiểm 3 ủiểm
Cổ trướng - + +++
Hội chứng nóo gan Giai ủoạn 0 Giai ủoạn 1, 2 Giai ủoạn 3, 4
Albumin (g/l) > 35 28 – 35 < 28 Bilirubin (àmol/l) < 35 35 – 50 > 50 Tỷ lệ Prothrombin (%) > 54 44 – 54 < 44 + Child-Pugh A: 5 – 6 ủiểm. + Child-Pugh B: 7 – 9 ủiểm. + Child-Pugh C: ≥ 10 ủiểm.
- Phương phỏp ủiều trị: ủiều trị phẫu thuật, ủiều trị nội khoạ
• Nhúm phẫu thuật.
- Phương phỏp phẫu thuật: phẫu thuật nội soi, phẫu thuật kinh ủiển. - Phương phỏp vụ cảm.
- Cỏch thức phẫu thuật: lau rửa ổ bụng, lau rửa + dẫn lưu ổ bụng, lau rửa ổ bụng + cắt ruột thừa + dẫn lưu ổ bụng.
- Albumin.
- Biến chứng sớm bao gồm cỏc biến chứng xảy ra trong thời gian nằm viện.
+ Chảy mỏu sau mổ: ủược xỏc ủịnh bằng lõm sàng cú chảy mỏu qua dẫn lưu hoặc cú hội chứng chảy mỏu trong sau mổ mà phải mổ lại ủể cầm mỏụ
+ Áp xe trong ổ bụng: ủược xỏc nhận là những ổ dịch trong ổ bụng ủũi hỏi phải dẫn lưu và cấy dịch này cú vi khuẩn, ủược khẳng ủịnh lỳc mổ lại hoặc dẫn lưu qua dạ
+ Nhiễm trựng vết mổ, khi vết mổ cú dịch mủ, cấy cú vi khuẩn. - Kết quả gần.
+ Tử vong: bao gồm cỏc trường hợp chết trong mổ, sau mổ do cỏc loại nguyờn nhõn hoặc khụng rừ nguyờn nhõn, cỏc trường hợp nặng gia ủỡnh xin về.
+ Nguyờn nhõn liờn quan ủến tử vong.
+ Thời gian nằm viện ủược tớnh bằng ngày, kể từ khi nhập viện tới khi xuất viện.
- Kết quả xa: Liờn hệ với bệnh nhõn hoặc người nhà qua gọi ủiện thoạị + Thời gian sống sau mổ: Tớnh theo thỏng tớnh từ ngày bệnh nhõn ra viện. + Tỏi phỏt: xỏc ủịnh là tỏi phỏt khi bệnh nhõn vào viện vỡ bệnh xơ gan cổ trướng tăng lờn kốm theo cú sốt.
+ Tử vong: ghi nhận ngày chết, hoàn cảnh chết (bụng cổ trướng tăng lờn, sốt). • Nhúm nội khoạ - Khỏng sinh. - Albumin. - Biến chứng. + Sốc nhiễm khuẩn.
+ Suy gan. + Suy thận.
+ Suy ủa phủ tạng. - Kết quả gần.
+ Tử vong: bao gồm cỏc trường hợp chết trong thời gian nằm viện, cỏc trường hợp nặng gia ủỡnh xin về.
+ Nguyờn nhõn liờn quan ủến tử vong.
+ Thời gian nằm viện ủược tớnh bằng ngày, kể từ khi nhập viện tới khi xuất viện.
- Kết quả xa: Liờn hệ với bệnh nhõn hoặc người nhà qua gọi ủiện thoạị
+ Thời gian sống sau khi ra viện: tớnh theo thỏng, từ ngày bệnh nhõn ra viện.
+ Tỏi phỏt: xỏc ủịnh là tỏi phỏt khi bệnh nhõn vào viện vỡ bệnh xơ gan cổ trướng tăng lờn kốm theo cú sốt.
+ Tử vong: ghi nhận ngày chết, hoàn cảnh chết cú liờn quan ủến VPMTP (cổ trướng tăng lờn kốm theo sốt).
2.2.4. Phương phỏp xử lý số liệụ
Tất cả cỏc số liệu nghiờn cứu ủược tổng kết và xử lý bằng thuật toỏn thống kờ Y học của chương trỡnh SPSS 16.0. So sỏnh trung bỡnh của 2 biến ủịnh lượng bằng cỏch sử dụng test T – Student. Kiểm ủịnh sự khỏc biệt giữa 2 tỷ lệ theo thuật toỏn χχχχ2
. Thời gian sống thờm sau mổ ủược tớnh bằng thuật toỏn Kaplan - Meier. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ giữa cỏc nhúm khi p < 0,05.
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU