Thang MADRS có độ nhạy đặc biệt với việc đo lường thay đổi trong các triệu chứng qua thời gian điều trị (Montgomery SA, Asberg M., 1979) [14]. Thang MADRS là thang đánh giá qua quan sát dựa trên phỏng vấn lâm sàng từ các câu hỏi chung đến các câu chi tiết hơn. Thang MADRS có 10 câu hỏi, mỗi câu có 6 mức độ đánh giá các triệu chứng cốt yếu của trầm cảm như buồn chán, rối loạn giấc ngủ, những thay đổi về sự ngon miệng và tập trung chú ý, ý tưởng tự sát và bi quan. Thang này không đánh giá các triệu chứng cơ thể vốn rất quan trọng trong nhóm quần thể người cao tuổi. Mặc dù thang MADRS có độ ứng nghiệm tốt so với các thang đánh giá khác ở các nhóm quần thể tuổi trẻ hơn (Maier W., 1985; Maier W, Heuser I & cs, 1988) [24], nhưng nó không có đủ độ ứng nghiệm đối với nhóm quần thể người cao tuổi (Waltis JP & cs, 1993; Van Marwijk H & cs, 1994) [25], [26]. (phụ lục 5)
Chương 3
MỘT SỐ TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ SỬ DỤNG TRONG SÀNG LỌC VÀ CHẨN ĐOÁN TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI
3.1. TRẦM CẢM NGƯỜI CAO TUỔI VÀ CÁC TRẮC NGHIỆM TÂM LÝ
Việc đánh giá trầm cảm ở người cao tuổi là rất khó khăn vì trầm cảm ở người cao tuổi thường là trầm cảm không điển hình, có rất nhiều trắc nghiệm tâm lý thể hiện bằng các thang đo đánh giá trầm cảm. Tuy nhiên có ít các thang đo mang lại giá trị đánh giá đối với nhóm quần thể người cao tuổi. Thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi phải là thang có độ tin cậy cao nhất trong đánh giá trầm cảm người cao tuổi, mặt khác nó lại không sử dụng được ở những người cao tuổi có suy giảm nhận thức từ vừa đến nặng, và cũng có ít nghiên cứu về khả năng phát hiện những thay đổi về triệu chứng theo thời gian trong bệnh cảnh lâm sàng.
Mặc dù ngày càng có nhiều sự quan tâm và nghiên cứu về trầm cảm người cao tuổi nhưng trầm cảm ở người cao tuổi thường không được chẩn đoán và điều trị một cách thỏa đáng. Ước tính chỉ có khoảng 10% người cao tuổi bị trầm cảm được điều trị [27]. Các nguyên nhân cho việc thiếu điều trị trong nhóm quần thể này bao gồm: niềm tin phổ biến rằng trầm cảm là bình thường đối với người cao tuổi [28]; bệnh nhân che giấu hoặc phủ nhận triệu chứng do xấu hổ hoặc định kiến [29];và các triệu chứng của trầm cảm người cao tuổi có thể là không điển hình, còn được gọi là “trầm cảm ẩn” [30], [31]. Do đó, việc đánh giá một cách chính xác trầm cảm ở người cao tuổi đặt ra một thách thức lớn vì bệnh nhân có thể phủ nhận họ đang bị trầm cảm mặc dù có những triệu chứng điển hình của trầm cảm.
Hiện nay có rất nhiều thang đánh giá trầm cảm, tuy nhiên hầu hết các thang này về cơ bản là không được thiết kế để đánh giá nhóm quần thể người
cao tuổi và thiếu độ ứng nghiệm phù hợp. Các thang được sử dụng trong nhóm quần thể người cao tuổi bao gồm Thang Đánh giá trầm cảm Hamilton (HDRS), Thang tự đánh giá trầm cảm Zung (Zung Self-Rating Depression Scale - SDS), Thang Đánh giá trầm cảm Montgomery-Asberg (MADRS), và Thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi (GDS- Geriatric Depression Scale), và trong đó có hai thang đo thường sử dụng nhât đó là: GDS và SDS.
3.2. CÁC THANG ĐO ĐÁNH GIÁ TRẦM CẢM Ở NGƯỜI CAO TUỔI THƯỜNG SỬ DỤNG
3.2.1. Thang đánh giá trầm cảm người cao tuổi (GDS-Geriatric Depression Scale)
Thang GDS được xây dựng với mục đích để nhận diện các triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân là người cao tuổi [5]. Lúc đầu nó bao gồm 100 đề mục, nhưng sau đó nó được rút gọn còn 30 câu hỏi biểu thị sự hiện diện của trầm cảm. Thang này được thiết kế là thang tự đánh giá (đối tượng được nghiên cứu tự điền), mặc dù nó cũng được sử dụng theo cách quan sát. Một ưu điểm của trắc nghiệm này là dạng câu hỏi “Đúng/Không đúng”, thuận tiện trong sử dụng cho nhóm quần thể NCT. Nó có độ ứng nghiệm đối với bệnh nhân trầm cảm nội trú và những người cao tuổi bình thường sống ở cộng đồng không có than phiền về bệnh trầm cảm hoặc tiền sử có rối loạn tâm thần. Ngưỡng điểm 11 trên thang GDS-30 có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 95%, ngưỡng điểm 14 có độ nhạy thấp hơn (80%), nhưng độ đặc hiệu lên đến 100% [32]. Điều này cho thấy mức điểm 0-10 là giới hạn điểm bình thường, còn điểm 11 trở lên chỉ báo trầm cảm. Tuy nhiên thang GDS-30 không đánh giá được sự khác biệt các triệu chứng thực vật ở người cao tuổi bị trầm cảm và người cao tuổi không bị trầm cảm [5].
GDS-30 được sử dụng trong nhiều nghiên cứu về các nhóm quần thể người cao tuổi. Nó cũng là thang đo có giá trị đối với trầm cảm ở những bệnh nhân người cao tuổi nội trú [33], [34]. Koenig HG. & cs (1988) đã nghiên cứu nhóm mẫu gồm 128 nam giới 70 tuổi trở lên thấy rằng ngưỡng điểm GDS-30
ở 11 điểm có độ nhạy 92% và độ đặc hiệu 89%. Thang GDS-30 cũng có độ ứng nghiệm ở bệnh nhân người cao tuổi ngoại trú ( [35] và bệnh nhân nội trú ban ngày [36].
Trong số những bệnh nhân ở nhà dưỡng lão, độ ứng nghiệm của GDS- 30 độc lập với mức độ suy giảm nhận thức [37]. Có nhiều nghiên cứu được thực hiện ở nhà dưỡng lão và các cơ sở chăm sóc dài hạn đã xác nhận độ ứng nghiệm của GDS-30 trong nhóm quần thể người cao tuổi [38]; [39]; [40]. Tuy nhiên các nghiên cứu này có sai sót về phương pháp học, chúng không nghiên cứu tất cả các cá thể trong quần thể nghiên cứu do loại trừ những bệnh nhân suy giảm nhận thức. Lescher (1986) đã loại trừ 50% cá thể tiềm năng vì có suy giảm nhận thức trong các nghiên cứu ở nhà dưỡng lão. Hickie & Snowdon (1987) cũng loại trừ các bệnh nhân có bất kỳ triệu chứng nào về sa sút trí tuệ và mê sảng. Do đó các nghiên cứu này chỉ có độ ứng nghiệm ở thang GDS-30 với bệnh nhân người cao tuổi nội trú không bị suy giảm nhận thức. Nghiên cứu của Parmalee & cs (1989) không xác định rõ chi tiết về suy giảm nhận thức và đáng chú ý là chỉ có 51% trong số 806 người tham gia nghiên cứu có thể hoàn thành cả 30 đề mục. Việc không hoàn thành được thang GDS-30 có tương quan với suy giảm nhận thức. Tuy nhiên nghiên cứu của Kafonek & cs (1989) trên bệnh nhân nội trú cho thấy GDS-30 ở ngưỡng điểm 13 chỉ có độ nhạy 47% và độ đặc hiệu 75% trong sàng lọc trầm cảm. GDS-30 không được coi là thang sàng lọc tốt trong nhóm quần thể này. Trong nghiên cứu này bệnh nhân có điểm nhận thức thấp, trong 9 trong tổng số 37 nghiệm thể suy giảm nhận thức gặp khó khăn trong việc trả lời “Đúng” hay “Không đúng” đối với nhiều đề mục. Mặt khác nghiên cứu của Folsten & cs (1975) cho thấy điểm MMSE trung bình chỉ có 4,8 điểm trong số 30 điểm ở nhóm quần thể này. Các tác giả cho rằng thang tự điền GDS-30 là công cụ sàng lọc phù hợp với những bệnh nhân sa sút trí tuệ nhẹ, chứ không phù hợp với bệnh nhân sa sút trí tuệ vừa và nặng. Nghiên cứu của McGivney & cs
(1994) ủng hộ cho quan điểm này, nghiên cứu được thực hiện với bệnh nhân trong nhà dưỡng lão mô tả quy trình 2 bước trong việc chọn lựa nghiệm thể có điểm MMSE ≥ 15 sau đó mới thực hiện thang tự điền GDS-30. Quy trình này cải thiện đáng kể khả năng GDS-30 phát hiện trầm cảm ở những bệnh nhân trong nhà dưỡng lão. Trong nghiên cứu này, ngưỡng điểm ≥ 10 ở thang GDS-30 chỉ báo trầm cảm, còn khi nghiên cứu được thực hiện với tất cả các bệnh nhân ở tất cả các mức độ nhận thức (n = 66), GDS-30 có độ nhạy 63% và độ đặc hiệu 83%. Khi điểm MMSE ≥ 15 (n = 44), độ nhạy và độ đặc hiệu tăng lên 84% và 91% [41]. Việc sử dụng GDS-30 ở bệnh nhân người cao tuổi ngoại trú có suy giảm nhận thức cũng cho thấy GDS-30 là trắc nghiệm sàng lọc chính xác trong các nhóm quần thể không bị suy giảm nhận thức; tuy nhiên GDS-30 không có độ ứng nghiệm đối với những nhóm quần thể có nhiều người bị suy giảm nhận thức [42]. Trong một nghiên cứu của Burke & cs (1992), GDS -30 vẫn có độ ứng nghiệm với bệnh nhân có suy giảm nhận thức (điểm MMSE = 17,1). GDS-30 được thích nghi hóa ở nhiều nước [43], và nó vẫn duy trì được độ tin cậy và độ ứng nghiệm ngay cả khi thực hiện qua điện thoại [44], vốn rất hữu ích với các nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ.
Đến nay, có 5 phiên bản GDS (30, 15, 10, 8 và 4 mục) và hai phiên bản của CS-GDS (30 và 15 mục) [45]. Trong đó, GDS-15 là công cụ sàng lọc hữu ích trong việc đánh giá sớm RLTC người cao tuổi trong cộng đồng [46], [47].
Thang rút gọn của GDS-15 cũng đã được xây dựng [48]. Thang rút gọn gồm 15 đề mục có tương quan cao nhất đối với các triệu chứng trầm cảm trong số 30 đề mục của thang GDS-30 nguyên bản, và trung bình chỉ mất từ 5-7 phút để hoàn thành thang rút gọn này. GDS dạng nguyên bản hay dạng rút gọn đều có hệ số tương quan cao (r = 0,84, p < 0,001).
Thang GDS-15 rút gọn có độ ứng nghiệm trong nhóm bệnh nhân người cao tuổi ngoại trú có rối loạn cảm xúc (n = 116; tuổi trung bình 75,7). Với ngưỡng điểm 5-6, thang GDS-15 rút gọn có độ nhạy 85% và độ đặc hiệu 74%
[49]. Trong một nghiên cứu so sánh thang nguyên bản (GDS-30) và thang rút gọn (GDS-15) trên cùng nhóm mẫu bệnh nhân tâm thần nội trú, thang GDS- 15 rút gọn cho hệ số tương quan cao (r = 0,84). Các tác giả xác định rằng thang rút gọn có thể thay thế tương xứng cho thang nguyên bản GDS-30 [50]. Tuy nhiên, muốn chẩn đoán xác định RLTC người cao tuổi thì bên cạnh sử dụng công cụ sàng lọc của GDS-15 đòi hỏi phải đánh giá chẩn đoán bởi các chuyên gia sức khỏe tâm thần [51].
Theo nghiên cứu của Sarkar (2015) thực hiện thang đánh giá GDS-15 trên 242 người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) tại một ngôi làng ở Nam Ấn Độ. Tất cả
những người tham gia cũng được đánh giá RLTC bằng một cuộc phỏng vấn lâm sàng bởi một bác sĩ tâm thần. Kết quả cho thấy, tỷ lệ RLTC trên lâm sàng là 6,2%; mức cắt tối ưu cho GDS trong mẫu này được tìm thấy vào 7/8 với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 80% và 47,6% [47]. Nghiên cứu của Baumgartnet (2019) tại Đức cho thấy thang GDS-15 có độ nhạy 71,8% và độ đặc hiệu là 82,8% [52]. Phiên bản GDS-15 đã được sử dụng cho người cao tuổi nhập cư Trung Quốc; thực hiện GDS-15 cho thấy, tỷ lệ RLTC người cao tuổi từ 20% đến 30%. Kết quả này có ý nghĩa thiết thực đối với các bác sĩ lâm sàng trong việc sử dụng các công cụ này để sàng lọc đối với người cao tuổi [46].
Thang GDS là thang đánh giá sự thay đổi hay cải thiện của trầm cảm. Có ít nghiên cứu được thiết kế để đánh giá GDS như là một công cụ để đo lường sự thay đổi hay cải thiện của trầm cảm [48], [53]. Một nghiên cứu nhỏ gồm 30 người cao tuổi ở cộng đồng có tuổi ≥ 60 so sánh GDS với Thang Đánh giá trầm cảm Beck (BDI) dạng rút gọn cho thấy GDS có độ nhạy như BDI trong việc đánh giá những thay đổi của trầm cảm qua thời gian. Tuy nhiên, do cỡ mẫu còn nhỏ nên cần có nghiên cứu lớn hơn trong việc đánh giá độ nhạy của GDS đối với những thay đổi của trầm cảm [53].
Có ít nghiên cứu so sánh GDS với thang quan sát đánh giá trầm cảm đang được sử dụng rộng rãi nhất HAM-D. Lichtenberg & cs (1992) đã so
sánh GDS với HAM-D ở 30 bệnh nhân có sa sút trí tuệ và dùng đánh giá tâm thần về trầm cảm để so sánh. Nghiên cứu này cho thấy GDS ưu việt hơn HAM-D trong việc phát hiện trầm cảm. Điều này có thể bởi vì nhiều bệnh nhân bị sa sút trí tuệ mức độ vừa, thang GDS chỉ cần câu trả lời đơn giản “Đúng” hoặc “Không đúng” có ưu thế hơn HAM-D, vì một số triệu chứng của sa sút trí tuệ như chứng cùn mòn cảm xúc khiến nhà lâm sàng khó có thể sử dụng HAM-D cho nhóm quần thể này. Hơn nữa, GDS đưa ra các câu trả lời tình trạng hiện thời thay vì yêu cầu nghiệm thể phải nhớ lại như HAM-D.
Một nghiên cứu của Brink & cs (1982) so sánh GDS với HAM-D cho thấy thang GDS-30 với ngưỡng điểm 11 có độ nhạy 84%, độ đặc hiệu 95% tương tự như ngưỡng điểm 11 ở thang HAM-D có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 80%. Một nghiên cứu nhỏ trên 14 bệnh nhân (tuổi trung bình là 66) có chẩn đoán rối loạn lo âu lan tỏa cho thấy GDS có độ nhạy hơn HAM-D trong việc phát hiện các triệu chứng trầm cảm [16].
Tại Việt Nam thang đánh giá GDS được Bộ Y tế đưa vào trong danh mục kỹ thuật trắc nghiệm tâm lý chuyên ngành tâm thần (điểm 5, phần A, mục VI) theo thông tư 43/2013/TT-BYT và thông tư 50/2014/TT-BYT [54], [55] (phụ lục 1).
3.2.2. Thang Đánh giá trầm cảm Zung (Zung Self-Rating Depression Scale -SDS)
Thang Đánh giá trầm cảm Zung (SDS) là thang tự đánh giá gồm có 20 đề mục, được sử dụng rộng rãi trong các nghiên cứu dịch tễ học (Zung WW., 1973) [56], [57]. Một hạn chế của SDS là cách trả lời tính điểm (không bao giờ, đôi khi, phần lớn thời gian, luôn luôn), điều này có thể làm bệnh nhân người cao tuổi nhầm lẫn; do đó, họ cần phải có sự trợ giúp của trắc nghiệm viên hoặc những người khác để hoàn thành trắc nghiệm (Brink TL, Yesavage JA, Lum O & cs, 1982) [5]. Một vấn đề khác nữa ở thang này là điểm trung bình đối với người cao tuổi cao hơn đáng kể so với những người trẻ hơn, điều
này dẫn đến nhiều người cao tuổi bình thường bị đánh giá thành dương tính giả (Zung WWK., 1975) [57]. Chẳng hạn như, Zung đưa ra ngưỡng điểm phân loại là 40 đối với trầm cảm với độ nhạy là 88%, nhưng dương tính giả lại có tỉ lệ 44% (Zung WW, Green RL., 1973) [56]. Hơn nữa, SDS thường bỏ sót trầm cảm ở người cao tuổi nếu trầm cảm biểu hiện chủ yếu bằng các triệu chứng về cơ thể (Raft D, Spencer RF, Toomey T & cs, 1977) [58]. Do những hạn chế nêu trên nên nhiều tác giả cho rằng không nên sử dụng SDS trong các nghiên cứu hay đánh giá lâm sàng về trầm cảm người cao tuổi (Myers JK, Weissman MM., 1980; Carroll BJ, 1973) [59]. Độ nhạy và độ đặc hiệu đối với SDS sử dụng ngưỡng điểm 60 cho thấy độ nhạy từ 58% - 76%, còn độ đặc hiệu từ 82% - 86% (Kitchell MA, 1982; Okimoto JT, 1982) [60]. Mặc dù có nhiều ý kiến khác nhau trong việc sử dụng SDS ở nhóm quần thể người cao tuổi, nhưng nó vẫn tiếp tục được dùng trong nghiên cứu, đặc biệt là ở Châu Âu (Schrijnemaekers VJJ & cs,1993) [61], vì nó ghi nhận được những khác biệt về giới tính và độ tuổi trong cấu trúc yếu tố của thang ở nhóm quần thể người cao tuổi (Kivela S & cs, 1986) [62]. SDS bản rút gọn (12 đề mục), tuy nhiên bản này ít có độ ứng nghiệm trong trầm cảm người cao tuổi (Gosker CE & cs, 1994; Hulstijn EM & cs, 1992) [63] (phụ lục 4).
Bảng so sánh ưu điểm, nhượt điểm của các thang đo
Thang đo Ưu điểm Nhượt điểm
Hamilton (Hamilton Depression Rating Scale- HDRS) - Đơn giản;
- Sử dụng phổ biến trên thế giới; - Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao [16];
- Ghi nhận các triệu chứng trước khi điều trị và đánh giá mức độ cải thiện phương pháp điều trị; - Đánh giá chuyển biến của rối
- Không phải công cụ mục đích chẩn đoán;
- Thực hiện mất khoảng 20 - 30 phút;
- Không phải thang tự điền
- Người phỏng vấn phải được huấn luyện [3];
loạn TC trong quá trình điều trị - Có thể được các bác sĩ đa khoa sử dụng [18];
- Được sử dụng trong nhóm quần thể người cao tuổi.
sàng lọc chẩn đoán trầm cảm; - Không thích hợp đối với một số thể lâm sàng của trầm cảm, như