Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc vết thương

2. Cơ sở thực tiễn

2.3. Quá trình tổ chức và thực hiện chăm sóc vết thương

Chúng tôi có lập kế hoạch chăm sóc vết thương cho người bệnh từ khi vào viện như sau:

Từ ngày 3/07/2021-8/07/2021

* Nhận định

- NB tỉnh, tiếp xúc tốt, da và niêm mạc hồng nhợt, thể trạng trung bình BMI=19.7

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 100 lần/ phút, HA: 140/0 mmHg, Nhiệt độ: 360 7C, Nhịp

thở: 18 lần/ phút có oxy hỗ trợ 3 lít/ phút. Chăm sóc vết thương 7. Ghi chép hồ sơ bệnh án 3. Thay băng vết mổ 4. Kiểm soát nhiễm khuẩn 5. Chế độ dinh dưỡng và vận động sau mổ 6. Giáo dục sức khỏe 1. Kiểm soát huyết động và đường huyết 2. Kiểm soát đau sau mổ

- Người bệnh đau vết mổ vừa (VAS: 4 điểm), bụng mềm, chướng, NB chưa trung tiện. - Băng vết mổ thấm nhiều dịch tiết, màu vàng, vết mổ trên và dưới rốn dài 25 cm, khâu thưa có 10 mũi chỉ, vết mổ chân chỉ tấy sưng nề, không có mùi. Có 5 dẫn lưu ổ bụng (02 dẫn lưu vùng hố chậu phải, 02 dẫn lưu vùng mạn sườn bên phải, 01 dẫn lưu vùng mạn sườn trái): ra ít dịch tiết. Hậu môn nhân tạo: ra ít dịch hồng, đầu ruột đưa ra ngoài hồng ấm, sonde tiểu ra nước tiểu vàng trong.

- Xét nghiệm sinh hóa máu ngày 1/7 kết quả: Glucose: 18.05 mmol/l, Ure: 9.12 mmol/l, Creatinin: 122.05 umol/l, Calci toàn phần: 1.66 mmol/l.

* Chẩn đoán điều dưỡng

+ Biến loạn dấu hiệu sinh tồn do nhiễm khuẩn, nhiễm độc. + Nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ do viêm phúc mạc

+ Nguy cơ chậm quá trình liền thương do đường huyết cao

* Lậpkế hoạch và thực hiện chăm sóc vết thương

- Kiểm soát về huyết áp và đường huyết

+ Người bệnh được theo dõi chăm sóc cấp II, nằm điều trị tại phòng cấp cứu dành cho người bệnh nhiễm khuẩn, theo dõi và đánh giá các dấu hiệu sinh tồn 3 giờ/ lần để có các can thiệp về điều trị và chăm sóc phù hợp.

+ Thử đường máu mao mạch theo y lệnh 6h và 18h hàng ngày: Ngày 2/7: đường máu lúc 18h: 8.0 mmol/l. Ngày 3/7: đường máu lúc 6h: 7.0 mmol/l và lúc 18h: 7,2 mmol/l. Ngày 4/7: đường máu lúc 6h: 6,8 mmol/l và lúc 18h: 6.0 mmol/l. Ngày 5/7: đường máu lúc 6h: 6,5 mmol/l và lúc 18 h: 5,7 mmol/l, xét nghiệm HbA1c ngày 5/7 là 5,9 %. Ngày 6/7: đường máu lúc 6h: 7.0 mmol/l và lúc 18h là 5.4 mmol/l. Báo bác sĩ kết quả đường máu của NB cho bỏ thử đường máu mao mạch 6h và 18 h hàng ngày. - Kiểm soát đau vết mổ

Người bệnh được theo dõi sát về tình trạng đau tại VT và tình trạng đau bụng

của NB bằng thang điểm đánh giá mức độ đau cụ thể thang VAS, động viên an ủi người bệnh và báo bác sĩ nếu NB có bất thường về đau. Dùng thuốc giảm đau theo y lệnh, đánh giá lại mức độ đau của NB sau khi dùng thuốc.

Vết mổ có nguy cơ nhiễm khuẩn do BN mổ viêm phúc mạc, vết mổ khâu chỉ thưa, chân chỉ sưng đỏ và nề vết mổ, vết mổ không liền mép, băng vết mổ thấm nhiều dịch tiết đặc biệt VT từ vùng rốn trở xuống. Tách mép vết thương nặn dịch rửa sạch vết thương bằng nước muối sinh lý và betadin sát khuẩn và dùng gạc băng lại. Sau đó kiểm tra túi HMNT xem độ dính chắc của túi dán, xả dịch trong túi khi dịch 1/3 túi và thay ngay khi túi bị bục để tránh trào ngược phân lên vết mổ nhằm làm giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Thay băng VT hàng ngày và thay khi băng thấm nhiều dịch. - Kiểm soát nhiễm khuẩn

+ Khi thay băng thực hiện đúng qui trình kỹ thuật + Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng

+ Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh: Meronem 1 g x 3 lọ pha mỗi lọ với Nacl 0.9% vừa đủ 50 ml SE trong 2h, chia 3 cách 8h.

+ Giữ môi trường khoa phòng sạch sẽ

+ Quản lý, xử lý đồ vải, chất thải y tế theo qui định.

+ NB được vệ sinh cá nhân hàng ngày. Đặc biệt chăm sóc sonde tiểu: kẹp thả sonde tiểu, treo túi nước tiểu và xả nước tiểu khi đầy 2/3 túi.

- Chế độ dinh dưỡng và vận động sau mổ: Người bệnh thực hiện vận động nhẹ nhàng tại giường như nằm cao đầu, nghiêng 2 bên. Người bệnh nhịn ăn uống 4 ngày đầu, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch: thực hiện y lệnh truyền dịch để đảm bảo dinh dưỡng cho NB. Ngày 5/7/2021, NB được rút sonde dạ dày và xét nghiệm sinh hóa máu: Natri: 130.6 mmol/l, Glucose: 5.99 mmo/l , albumin: 18.9 g/l, đến ngày 7/7, NB được ăn chế độ PT03 cháo thịt với rau củ quả 3 bữa/ ngày, ăn hết xuất và uống thêm sữa ensure 100 ml/ ngày và truyền dịch nuôi dưỡng gồm Albumin 20% 100ml, Aminoplasma 10% 500ml, Lipovenoes 10% 500 ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút.

- Ghi chép hồ sơ: Rõ ràng, dễ hiểu để đảm bảo chăm sóc liên tục cho NB.

* Đánh giá kết quả chăm sóc vết thương từ ngày 3/7 đến ngày 8/7/2021: Ngày 8/7 có

3 mũi chỉ vị trí trên rốn đã khô=> bỏ băng vết mổ, còn vị trí vết thương dưới từ mũi chỉ thứ 4 còn thấm nhiều dịch tiết. Đường huyết đã kiểm soát tôt, có rối loạn điện giải và nguy cơ thiếu dinh dưỡng ảnh hưởng đến quá trình liền thương.

Từ ngày 9/7/2021 đến ngày 14/7/2021

* Nhận định

- NB tỉnh táo, tiếp xúc tốt, da không xanh, niêm mạc hồng. Dấu hiệu sinh tồn ổn định. Vết thương ngày 9/7 đến ngày 11/7 vị trí dưới rốn 2 mũi chỉ thấm ít dịch tiết, chân chỉ không tấy đỏ. Còn 5 mũi chỉ tiếp theo thấm dịch, chân chỉ tấy đỏ và vết mổ có giả mạc đã báo bác sĩ cắt chỉ cách ngày 11/07/2021. Ngày 12/07/2021 NB được chỉ định rút dẫn lưu ổ bụng. Hậu môn nhân tạo lưu thông tốt, vùng da xung quanh vị trí dán túi bình thường.

- NB ăn theo chế độ bệnh viện PT 04 * 3 bữa/ ngày, NB ăn được ăn hết xuất, không nôn, không đau bụng sau ăn.

- Kết quả xét nghiệm máu ngày 9/7: sinh hóa máu: natri: 122.0 mmol/l, albumin: 27.8 g/l, glucose: 11.95.

- Xét nghiệm sinh hóa máu 13/7 kiểm tra kết quả natri: 129.1 mmol/l, Glucose: 6.74 mmol/l, Albumin: 28.0 g/l đã cải thiện hơn so với kết quả ngày 9/7

* Chẩn đoán điều dưỡng

- NB nhiễm trùng vết mổ do viêm phúc mạc - NB rối loạn điện giải

- Nguy cơ toác vết mổ do thiểu dinh dưỡng

*Lập kế hoạch chăm sóc và thực hiện chăm sócvết thương cho NB

- Thực hiện thay băng vết thương nhiễm trùng và lựa chọn băng gạc tiên tiến cho vết thương: dùng Aquacel bạc dạng sợi. Rút dẫn lưu và cắt chỉ cách theo chỉ định

- Về dinh dưỡng: Sàng lọc dinh dưỡng lần 2 (9/7) cho NB sau 7 ngày điều trị BMI=19.3, MST=1. Báo bác sĩ điều trị can thiệp dinh dưỡng cho NB. Hội chẩn dinh dưỡng, BS chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch smofkabiven 1440ml × 1 túi truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút và aminoplasma 10% 500ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút, về nuôi ăn đường miệng PT04 3 bữa/ngày, sữa ensure 300ml/ 3 bữa, hoa quả 100 ml/ngày.

- Thực hiện y lệnh truyền dịch bù điện giải natriclorid 10% 40 ml pha truyền tĩnh mạch và dịch truyền nuôi dưỡng thêm cho NB.

* Đánh giá kết quả chăm sóc vết thương từ ngày 9/7 đến ngày 14-7/2021: Vết thương ở vị trí trí trên và dưới rốn mũi chỉ thứ 4 đã khô. Vết mổ từ mũi chỉ khâu thứ 4 đến mũi chỉ khâu thứ 6 có nguy cơ toác vết mổ do thiếu dinh dưỡng.

Từ ngày 15/7- 20/7/2021: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, huyết động ổn định, NB không sốt. NB ăn uống tốt theo chế độ bệnh viện. HMNT lưu thông tốt, NB ngủ đủ giấc 8h/ ngày. Tinh thần lạc quan nên cảm thấy đau nhẹ vết mổ VAS 3 điểm. Người nhà NB lo lắng về quá trình liền vết thương. Vết mổ từ mũi chỉ thứ 4 đến mũi chỉ thứ 6 vết mổ toác rộng 2,5cm, sâu 2 cm, có ít giả mạc. Thực hiện thay băng vết mổ nhiễm trùng theo qui trình. Động viên an ủi và giải thích cho người nhà người bệnh yên tâm, tin tưởng vào đội ngũ y bác sĩ. Lúc 9h ngày 20/07, vết mổ nhiễm trùng được bác sĩ điều trị gây tê tai chỗ và khâu cố định vết thương thêm 2 mũi chỉ. Kết thúc thủ thuật NB ổn định, đau nhẹ vết thương VAS 3 điểm.

Vết mổ từ ngày 21/07- 30/07 từ mũi chỉ thứ 5 thấm ít dịch tiết, chân chỉ không tấy đỏ, không có giả mạc, không có mùi. Vết thương liền tốt hơn. BN được ra viện ngày 30/07/2021.

- Về dinh dưỡng: NB được sàng lọc dinh dưỡng lần 3 ngày 16/7: BMI=17.9(Kg/m2). Ý

kiến dinh dưỡng ngày 20/7, NB mất cơ nhẹ, sụt 4kg trong vòng 1 tháng, bụng mềm, ăn uống tốt bổ sung thêm dịch truyền gồm: Aminoplasma 10% 500ml và smolipid 20% 250 ml truyền tĩnh mạch 40 giọt/phút, ăn chế độ PT05* 3 bữa/ ngày, ensure 220 ml× 3 bữa/ ngày, nước hoa quả: 100-150ml× 3 bữa/ ngày. Sàng lọc dinh dưỡng lần 4 ngày

23/7 và lần 5 ngày 30/7: cao1m67, nặng 51.5kg, BMI=18.4(Kg/m2), cân nặng tăng, ăn

uống tốt

- Kiểm soát nhiễm khuẩn:

+ Thay băng đúng quy trình kỹ thuật

+ Đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi thay băng + Thực hiện y lệnh kháng sinh

+ Giữ môi trường khoa phòng sạch sẽ

+ NB: Vệ sinh cá nhân hàng ngày, giữ da khô và thay quần áo chăn ga khi thấm dịch bẩn

+ NNNB: Thực hiện nội qui chăm sóc NB và tủ đồ sạch sẽ, ngăn nắp * Giáo dục sức khỏe:

- Lúc nằm viện:

+ Giải thích về tình trạng bệnh và quá trình điều trị cho NB và gia đình

+ Tuân thủ qui định của khoa phòng

+ Hướng dẫn vệ sinh tay sạch sẽ khi chăm sóc NB

+ Vệ sinh cá nhân cho NB hàng ngày

+ Thường xuyên động viên, an ủi người bệnh, theo dõi và động viên người bệnh tuân thủ điều trị như ăn chế độ bệnh viện để dảm bảo đủ năng lượng tốt cho quá trình hồi phục và liền vết thương. Theo dõi những vấn đề về tiêu hóa sau ăn như nôn, đau bụng, không ngon miệng để có có giải pháp kịp thời cho NB.

+ Giải thích cho NB và gia đình NB hiểu được tầm quan trọng của việc vận động sớm sau mổ.

+ Động viên, hướng dẫn NB các vận động, chăm sóc mà NB có thể tự làm được để tham gia vào quá trình điều trị.

+ Khuyến khích tính độc lập, chủ động của NB trong thời gian nằm viện để có thể phục hồi nhanh và thích nghi với các thay đổi của cơ thể sau chấn thương.

- Khi ra viện:

+ Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng: tư vấn giáo dục sức khỏe cho NBvà người nhà có chế độ dinh dưỡng phù hợp đảm bảo đầy đủvà cân bằng các thành phần nước, vitamin A, C, E, B6, B12, Sắt, Kẽm, Calcium kết hợp với theo dõi tiến triển của vết mổ. Hướng dẫn chăm sóc vết mổ tại y tế địa phương khi ra viện.

+ Chăm sóc hậu môn nhân tạo tại nhà

+ Nếu hậu môn nhân tạo ra máu hoặc NB nôn, bí trung đại tiện, đau bụng, hậu môn nhân tạo ko ra phân phải khám lại ngay

* Ghi chép hồ sơ bệnh án: Ghi chép rõ ràng, dễ hiểu, thuận tiện cho việc theo dõi và đánh giá vết thương.

Tổng kết: NB sau mổ viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng, sốc nhiễm trùng nhiễm độc sau mổ, vết mổ nhiễm trùng theo dõi và chăm sóc 29 ngày vết mổ đã liền tốt hơn. NB ăn uống tốt và tăng cân. Người bệnh được ra viện ngày 30/07/2021.

CHƯƠNG 2: BÀN LUẬN

Trong ca bệnh chúng tôi báo cáo người bệnh Viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng từ tuyến dưới chuyển lên trong tình trạng sốc nhiễm trùng, nhiễm độc. NB thở oxy qua nội khí quản, an thần, chạy Noradrenalin, M:100l/p, HA: 130/90 mmHg, sau 1 ngày hồi sức tai phòng khám cấp cứu BV Việt Đức người bệnh tỉnh, rút nội khí quản, thở oxy mask sp02: 100%, NB được chuyển lên khoa ngày 2/7/2021 BN tỉnh táo, tiếp xúc tốt, Vết mổ sưng nề thấm nhiều dịch tiết, băng chân dẫn lưu thấm nhiều dịch, hậu môn nhân tạo ra ít dịch hồng. Sau 29 ngày chăm sóc vết thương với sự làm việc nhóm và thảo luận giữa các điều dưỡng chăm sóc, bác sĩ điều trị, bác sĩ dinh dưỡng nhằm giúp quá trình liền vết thương tốt cho người bệnh.

Người bệnh sau mổ cần vận động sớm sau mổ sớm nhất có thể làm tăng nhu động ruột, tránh liệt ruột sau mổ. Đồng thời làm tăng tưới máu trong cơ thể giảm loét tỳ đè và tắc tĩnh mạch chi. NB mổ cấp cứu viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng và có hậu môn nhân tạo là phẫu thuật nhiễm khuẩn nên vết mổ có nguy cơ nhiễm trùng cao vì vậy để phòng ngừa nhiễm khuẩn/biến chứng: Gồm tuân thủ kĩ thuật vô khuẩn, làm sạch VT hiệu quả, ngừa nhiễm khuẩn chéo, vệ sinh NB, theo dõi NB cũng như VT để báo bác sỹ khi thấy dấu hiệu bất thường để xử lý kịp thời. Khi chăm sóc vết thương cần kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến quá trình liền vết thương như đái tháo đường, cao huyết áp, thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ. Người bệnh được bù đủ khối lượng tuần hoàn, điện giải, dinh dưỡng hàng ngày được bác sĩ dinh dưỡng đến tận giường bệnh để khám về cân nặng, chế độ ăn phù hợp với người bệnh. Người bệnh được ăn chế độ ăn bệnh viện phù hợp với từng giai đoạn hồi phục sau mổ. Việc triển khai chăm sóc cấp I khi NB phụ thuộc hoàn toàn theo Dorotea Orem’s (1971) trong 2 ngày đầu tiên: Người bệnh không có khả năng tự chăm sóc, theo dõi và kiểm soát các hoạt động hàng ngày của mình, phải nhờ vào điều dưỡng hoặc người chăm sóc trực tiếp cho họ theo. Trên người bệnh này cũng đảm bảo người bệnh được nghỉ ngơi, hạn chế vận động để gan có thời gian nghỉ ngơi, không bị tổn thương thêm.

Các chăm sóc đảm bảo vệ sinh buồng bệnh, giữ cho buồng bệnh thoáng mát sạch sẽ, vệ sinh thân thể, cung cấp chăn, ga, quần áo sạch cho người bệnh cũng giúp cho người bệnh yên tâm điều trị, không bị mắc thêm các nhiễm khuẩn mắc phải như nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp trong thời gian nằm viện

Virginia Henderson xác định rằng điều dưỡng là sự hỗ trợ cho người bệnh hoặc người khỏe mạnh nếu họ có khả năng hoạt động để phục hồi, giữ gìn sức khỏe, miễn là họ có đủ nghị lực, kiến thức, ý chí để hợp tác thực hiện. Mục tiêu của điều dưỡng là sớm giúp người bệnh đạt được tính độc lập càng sớm càng tốt, học thuyết cũng chỉ dẫn có 14 nhu cầu cơ bản cho người bệnh bao gồm các nhu cầu về: hô hấp bình thường, ăn uống đầy đủ, chăm sóc bài tiết, ngủ và nghỉ ngơi, vận động và tư thế đúng, mặc quần áo thích hợp, duy trì nhiệt độ cơ thể, vệ sinh cơ thể, tránh nguy hiểm, an toàn, được giao tiếp tốt với nhân viên y tế và những người xung quanh.

Dorotea Orem’s (1971) xác định việc chăm sóc điều dưỡng cần nhấn manh về việc Người bệnh tự chăm sóc. Orem khẳng định việc tự chăm sóc người bệnh cần được hướng dẫn, chỉ dẫn họ cách thức để họ tư làm, người bệnh sẽ thích thú vì thấy đời sống