Bệnh nhân được chia 2 nhóm: nhóm 1 được chẩn đoán hội chứng tim thận type 1 và nhóm 2 không được chẩn đoán hội chứng tim thận type 1, tất cả được nhập viện và điều trị tại Khoa Hồi sức tim mạch và Tim mạch can thiệp bệnh viện Nhân Dân 115 Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ tháng 09/2018 đến 06/2019 và theo dõi sau xuất viện 12 tháng.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán:
- Suy tim cấp hoặc phù phổi cấp hoặc sốc tim (xem định nghĩa mục 2.1.3) - Hoặc suy tim mất bù cấp (xem định nghĩa mục 2.1.3)
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Được chia thành 2 nhóm có hội chứng tim thận type 1 và không có hội chứng tim thận type 1 dựa vào Creatinin tăng so với lúc nhập viện ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) trong vòng 48 giờ [102], [127]
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Thời gian nằm viện < 2 ngày
- Suy đa tạng: tình trạng diễn biến cấp tính của một quá trình bệnh lý có căn nguyên do nhiễm khuẩn hoặc không do nhiễm khuẩn trong đó có suy ít nhất hai tạng trở lên và tồn tại ít nhất trong vòng 24 giờ với thang điểm SOFA (Sepsis- related Organ Failure Assessment) ≥ 2 [115]
- Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng đáp ứng của cơ thể đối với nhiễm trùng bị mất kiểm soát, gây nên rối loạn chức năng của các tạng đe dọa đến tính mạng có tụt huyết áp, bất thường của tế bào và chuyển hóa đe dọa nguy cơ bị tử vong, mặc dù hồi sức dịch đầy đủ, vẫn đòi hỏi thuốc vận mạch để duy trì huyết áp trung bình (MAP) ≥ 65 mmHg và lactate > 2 mmol/L (> 18 mg/dL) [115]
- Tổn thương thận cấp do thuốc cản quang (được định nghĩa là tăng creatinin ≥ 0,3 mg/dl hoặc tăng 1,5 lần so với ban đầu trong vòng 3-5 ngày sau khi sử dụng thuốc cản quang [58])
- Đang chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng - Ghép thận
- Viêm tụy cấp: Có ít nhất 2/3 tiêu chuẩn sau: Tiêu chuẩn 1: lâm sàng, tính chất đau điển hình: đau liên tục, đột ngột; đau thượng vị, lan sau lưng; giảm khi ngồi cúi về phía trước; đau tăng khi vận động. Tiêu chuẩn 2: Amylase hoặc lipase tăng 3 lần so với bình thường. Tiêu chuẩn 3: cắt lớp vi tính bụng có hình ảnh viêm tụy cấp.
- Sử dụng corticoid liều cao dài ngày (sử dụng > 30mg và ≤ 100mg prednisolon uống/ 1 ngày [26] và > 1 tháng theo Viện Y tế Quốc gia về Chất lượng điều trị, Vương quốc Anh NICE) [89], [116]; sử dụng Cyclosporin
- Bệnh lý ác tính
2.1.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim cấp
Chẩn đoán suy tim cấp theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch Châu Âu 2016: suy tim cấp là tình trạng khởi phát nhanh hoặc nặng hơn của các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu của suy tim, đe dọa tính mạng, thường dẫn đến nhập viện, cần đánh giá và điều trị cấp cứu/khẩn cấp [101]. Chẩn đoán theo sơ đồ 2.1.
Suy tim mất bù cấp: bệnh nhân xuất hiện triệu chứng và dấu hiệu sung huyết nặng hơn diễn tiến trong vòng vài ngày đến tuần (khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, phù ngoại biên) trên nền bệnh nhân suy tim mạn, huyết áp bình thường, siêu âm tim phân suất tống máu EF giảm hay bảo tồn. Hoặc theo tác giả D. Mohebali và E. W. Grandin [88]: suy tim mất bù cấp là hội chứng suy tim cấp hoặc nặng lên dẫn đến sung huyết phổi và/hoặc sung huyết tĩnh mạch hệ thống, có hoặc kèm tình trạng giảm cung lượng tim, cần phải điều trị khẩn cấp bằng lợi tiểu đường tĩnh mạch và bắt đầu hay hiệu chỉnh thuốc điều trị suy tim.
- Phù phổi cấp: bệnh nhân xuất hiện triệu chứng và dấu hiệu sung huyết diễn tiến nhanh, đột ngột (khó thở nặng có thể suy hô hấp, thở nhanh >25 lần/phút, nhịp tim nhanh, ran ẩm), huyết áp tâm thu thường tăng > 140 mmHg, X quang ngực thẳng có hình ảnh phù phế nang, siêu âm tim thường phân suất tống máu EF bảo
tồn. Sự phân biệt giữa suy tim mất bù cấp và phù phổi cấp đôi khi khó khăn, chủ yếu dựa vào mức độ nặng và tốc độ xuất hiện triệu chứng nhanh và đột ngột trong phù phổi cấp [98].
- Sốc tim: bệnh nhân có triệu chứng và dấu hiệu giảm tưới máu cơ quan (lú lẫn, lơ mơ, thiểu niệu/vô niệu, suy chức năng gan) mặc dù tiền tải đủ:
Huyết áp tâm thu < 90mmHg hoặc phải dùng thuốc vận mạch để duy trì Huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg, trong >30 phút, nguyên nhân do giảm cung lượng tim.
Sung huyết phổi hoặc tăng áp lực đổ đầy thất trái. Giảm tưới máu các cơ quan với ít nhất 1 trong các tiêu chuẩn sau: rối loạn ý thức; da lạnh, ẩm; vô niệu (<30 ml/ giờ hay < 0,5 ml/kg/phút); tăng lactat máu > 2.0 mmol/l; tiêu chuẩn huyết động: chỉ số tim Cardiac Index < 1,8-2,2 l/phút/m2; áp lực mao mạch phổi bít PCWP ≥ 15 mmHg [120]
- Suy thất phải cấp: suy thất phải thường liên quan tăng áp lực thất phải, nhĩ phải và sung huyết hệ thống. Suy thất phải làm giảm đổ đầy thất trái và cuối cùng giảm cung lượng tim
2.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương thận cấp
Có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán tổn thương thận cấp RIFLE, AKIN, KDIGO, WRF. Tuy nhiên theo khuyến cáo của Hội nghị đồng thuận của Tổ chức sáng kiến chất lượng lọc thận cấp Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) lần thứ 7 về Dịch tễ học hội chứng tim-thận thì chẩn đoán tổn thương thận cấp do suy tim mất bù cấp cần xác định trong vòng 7 ngày nhập viện vì phần lớn (> 90%) sẽ xảy ra trong thời gian này [42], vì vậy chúng tôi sử dụng tiêu chuẩn KDIGO [58] để chẩn đoán tổn thương thận cấp: Tăng Creatinin huyết thanh ≥ 0,3 mg/dL (≥ 26,5µmol/l) trong vòng 48 giờ; hoặc tăng 50% Creatinin huyết thanh trong 7 ngày; Tiêu chuẩn thể tích nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ trong 6 giờ không sử dụng vì thể tích nước tiểu có thể bị ảnh hưởng do điều trị suy tim bằng lợi tiểu.
2.1.5. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng tim thận type 1
Bệnh nhân nhập viện có 1 trong các tình trạng sau: phù phổi cấp do tăng huyết áp với chức năng tâm thu thất trái bảo tồn; suy tim mất bù cấp; sốc tim và suy thất phải cấp có Creatinin tăng so với lúc nhập viện ≥ 0,3 mg/dl (≥ 26,5 µmol/l) trong vòng 48 giờ [102], [127].
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ xử trí suy tim cấp theo Hội tim mạch Châu Âu
Nguồn: ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2016 [101]. acute Coronary syndrome: hội chứng mạch vành cấp,
Hypertension Emergency: THA cấp cứu, Arrhythmia: rối loạn nhịp, acute
Mechanical cause: nguyên nhân-biến chứng cơ học cấp, Pulmonary embolism: thuyên tắc phổi