4. BÀN LUẬN 1 ðặc điể m chung c ủ a đố i t ượ ng nghiên c ứ u:
4.2.1. Biểu hiện lách to:
Trong nghiên cứu này, cĩ 112 bệnh nhân đã được cắt lách, chiếm 32,46%, cịn lại 233 bệnh nhân chưa được cắt lách, chiếm 67,54%. Trong số
những bệnh nhân chưa được cắt lách cĩ 196 bệnh nhân (84,1%) cĩ biểu hiện lách to ở các mức độ khác nhau (bảng 3.4).
Trong bệnh thalassemia hồng cầu của bệnh nhân mất tắnh đàn hồi, cĩ hạt bám ở màng và tủa trong nguyên sinh chất. Mặt khác sự biến đổi ở
màng hồng cầu làm bộc lộ các trình diện kháng nguyên trên bề mặt màng hồng cầu thúc đẩy việc gắn bổ thể và tự kháng thể lên màng hồng cầu. Hai quá trình này làm cho hồng cầu bị giữ lại và thực bào ở lách nhiều hơn [36].
Mặt khác, khi bệnh nhân thalassemia khơng được truyền máu đầy đủ
sẽ cĩ biểu hiện tăng tạo máu ngồi tuỷ, làm cho lách to ra [36].
Biểu hiện lách to trong nghiên cứu này phù hợp với các tác giả trong nước: theo Dương Bá Trực Ờ 1986 -1993, theo dõi các bệnh nhân HbH thấy 89,1% bệnh nhân cĩ biểu hiện lách to. Theo Bùi Văn Viên Ờ 1999, cĩ tới 96,1% bệnh nhân HbE/ β-thal cĩ biểu hiện lách to [11],[12].
4.2.2.Biểu hiện gan to:
Bảng 3.5 cho thấy: cĩ 259/345 bệnh nhân (75,1%) cĩ biểu hiện gan to. Trong thalassemia gan to là biểu hiện của tình trạng nhiễm sắt. Ở bệnh nhân thalassemia luơn cĩ tình trạng quá tải sắt do quá trình tan máu, truyền máu và tình trạng tăng hấp thu sắt. Ngồi ra tình trạng tăng tạo máu ngồi tủy của các bệnh nhân này cũng khiến cho gan to ra [16],[33].
Biểu hiện gan to trong nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước: theo Nguyễn Cơng Khanh (1985), cĩ tới 48,6% bệnh nhân β-thal thể nặng và 58,7% bệnh nhân HbE/ β-thal cĩ biểu hiện gan to; theo Dương Bá Trực (1986-1993), cĩ 69,6% bệnh nhân cĩ biểu hiện gan to; theo Bùi Văn Viên (1999), cĩ 79,2% bệnh nhân HbE/ β- Thalassemia cĩ biểu hiện này[4],[11],[12].
Trong nghiên cứu của Shahana AR trên 126 bệnh nhân thalassemia tại bệnh viện trẻ em Dhaka-Bangladesh (1996), tỷ lệ bệnh nhân cĩ biểu hiện gan to là 100% [40]. Theo Galanello R nghiên cứu trên 153 bệnh nhân HbH tại Sardinia (1988), tỷ lệ bệnh nhân cĩ biểu hiện gan to là 60% [26].
Tình trạng thiếu máu tan máu mạn tắnh ở bệnh nhân thalassemia làm cho tuỷ xương phải tăng hoạt động lên nhiều lần để tăng tạo hồng cầu. Khi bệnh nhân được duy trì truyền máu phù hợp, đảm bảo mức Hb trước truyền máu khoảng 9 -10,5 g/dl, bệnh nhân sẽ khơng cĩ biểu hiện biến dạng xương trên lâm sàng. Khi bệnh nhân được truyền máu khơng đầy đủ sẽ gây hiện tượng tăng sinh hồng cầu mạnh trong tuỷ xương, do đĩ tất cả các xương của bệnh nhân đều cĩ biểu hiện tổn thương, nhưng rõ nhất vẫn là ở xương sọ
[17].
Trong nghiên cứu của chúng tơi, hầu hết bệnh nhân đều cĩ nồng độ
Hb trước truyền máu thấp hơn so với mức Hb theo khuyến cáo ở trên, do đĩ biểu hiện biến dạng xương mặt là khơng thể tránh khỏi. Cĩ tới 97,4% bệnh nhân thalassemia trong nghiên cứu cĩ biểu hiện biến dạng xương mặt: các biểu hiện thường gặp là mũi tẹt, bướu trán, bướu đỉnh, hàm vẩuẦ tạo nên bộ
mặt thalassemia điển hình.
Biểu hiện biến dạng xương mặt của bệnh nhân trong nghiên cứu này phù hợp với các nghiên cứu trong nước và trên thế giới: theo Dương Bá Trực (1986-1993), nghiên cứu trên 46 bệnh nhân HbH thì cĩ 60,8% bệnh nhân cĩ biểu hiện biến dạng xương mặt [11]. Theo Mc Donagh KT và Nienhuis AW Ờ 1993, tất cả các bệnh nhân β-thal thể nặng khơng được truyền máu đầy đủđều cĩ biến dạng xương [29].
4.2.4.Biểu hiện chậm tăng trưởng:
Tình trạng thiếu máu mạn tắnh do khơng được truyền máu đầy đủ và tình trạng quá tải sắt gây lắng đọng lên các tuyến nội tiết sẽ gây ra ảnh hưởng nghiêm trọng lên sự phát triển thể chất của bệnh nhân, gây ra chậm tăng trưởng về chiều cao, cân nặng, chậm dậy thì, ảnh hưởng lớn đến khả
năng học tập cũng như sinh hoạt hàng ngày của bệnh nhân [30], [32], [47].
Bảng 3.7 cho thấy cĩ tới 94,5% bệnh nhân cĩ biểu hiện chậm tăng trưởng chiều cao, cân nặng ở các mức độ khác nhau. Bệnh nhân cĩ biểu hiện chậm tăng trưởng nặng và rất nặng chiếm tỷ lệ cao (48,7%).
Biểu hiện chậm tăng trưởng thể chất trong nghiên cứu phù hợp với nghiên cứu của Bùi Ngọc Lan (1995), cĩ 87,5% bệnh nhân β-thal thể nặng và 86,79% bệnh nhân HbE/β-thal cĩ biểu hiện chậm tăng trưởng chiều cao; 91,67% bệnh nhân β-thal và 90,57% bệnh nhân HbE/β-thal cĩ chậm phát triển cân nặng [10].
Tình trạng nhiễm sắt của bệnh nhân thalassemia là hậu quả tất yếu do sự tăng hấp thu sắt từ ruột và quá tải sắt do truyền máu và tình trạng tan máu mạn tắnh [16],[33].
Tình trạng nhiễm sắt của bệnh nhân trên lâm sàng cĩ thể đánh giá sơ
bộ qua biểu hiện da xạm và nồng độ ferritin huyết thanh. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy cĩ 56,5% bệnh nhân cĩ biểu hiện xạm da, và nồng độ
ferritin huyết thanh trung bình rất cao 1921,4 ổ 644,15ng/ml (giới hạn từ
109 Ờ 13902 ng/ml).
Biểu hiện nhiễm sắt trong nghiên cứu này phù hợp với nghiên cứu của các tác giả trong nước: theo Nguyễn Cơng Khanh (1985), tỷ lệ xạm da ở
bệnh nhân β-thal thể nặng và HbE/ β-thal tương ứng là 34,3% và 64%. Theo Bùi Văn Viên (1999), tỷ lệ bệnh nhân HbE/ β-thal cĩ biểu hiện xạm da là 73,1% [4], [12].
4.3.Thực trạng truyền máu của các bệnh nhân thalassemia: 4.3.1.Tuổi khởi phát bệnh và tuổi được truyền máu lần đầu:
Thalassemia là một hội chứng bệnh di truyền, biểu hiện tan máu xảy ra rất sớm. Tuy nhiên tuỳ thuộc vào thể bệnh và mức độ nặng của bệnh, tuổi khởi phát bệnh của các bệnh nhân khác nhau. Tuổi khởi phát bệnh trung bình của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 1,44 ổ 1,425 tuổi. Khi phân tắch theo thể bệnh (bảng 3.10, 3.9, 3.11) cĩ thể thấy tuổi khởi phát bệnh cĩ khác nhau giữa các thể thalassemia: các bệnh nhân β-thal cĩ tuổi khởi phát bệnh sớm nhất (0,94 ổ 0,62), tiếp đến là các bệnh nhân HbE/ β-thal (1,46 ổ 1,33),
độ tuổi phát hiện bệnh muộn nhất là của các bệnh nhân HbH (2,39 ổ 1,81). Tuổi phát bệnh của bệnh nhân thalassemia trong nghiên cứu này tương tự với nghiên cứu của các tác giả trong nước: theo Nguyễn Cơng Khanh (1985), cĩ tới 73,7 % bệnh nhân β-thal thể nặng phát bệnh từ năm
đầu đời, 92% bệnh nhân HbE/ β-thal cĩ biểu hiện bệnh trước 5 tuổi. Theo Dương Bá Trực (1986-1993), 56,5% bệnh nhân HbH được phát hiện bệnh trước 1 năm tuổi, 90% bệnh nhân HbH được phát hiện bệnh trước 5 tuổi[4],[11].
So sánh tuổi phát bệnh của bệnh nhân với tuổi được truyền máu lần
đầu của các bệnh nhân thalassemia thấy cĩ khác biệt đáng kể (p < 0,01). Tuổi được truyền máu lần đầu của các bệnh nhân trong nghiên cứu là 2,71 ổ 2,67 muộn hơn hẳn so với tuổi phát hiện bệnh (1,44 ổ 1,425). Khác biệt rõ nhất cĩ thể thấy ở nhĩm tuổi dưới 6 tháng (bảng 3.8), cĩ 42% bệnh nhân cĩ biểu hiện bệnh, nhưng chỉ cĩ 20,3% được điều trị. Khi so sánh theo từng thể
bệnh thalassemia thấy tuổi được truyền máu lần đầu muộn hơn hẳn với tuổi phát bệnh (bảng 3.9, 3.10, 3.11).
Như vậy, các bệnh nhân thalassemia trong nghiên cứu của chúng tơi
được truyền máu khá muộn sau khi khởi phát bệnh.
4.3.2.Nồng độ Hb trung bình trước truyền máu:
Nồng độ Hb trung bình trước truyền máu của bệnh nhân thalassemia nên duy trì ở mức nào cho đến tận bây giờ vẫn là vấn đề cịn gây nhiều tranh cãi với các bác sỹ Huyết học. Tuy nhiên TIF (2007) khuyến cáo bệnh nhân thalassemia phải duy trì nồng độ Hb trước truyền máu khoảng 9 Ờ 10,5g/dl
để đảm bảo cho sự phát triển thể chất bình thường và khơng ảnh hưởng đến khả năng hoạt động thể lực [17].
Nghiên cứu trên 345 bệnh nhân thalassemia cho thấy nồng độ Hb trung bình trước truyền của các bệnh nhân là 6,4 ổ 1,35 g/dl. Phân tắch nồng
độ Hb trung bình trước truyền theo thể bệnh (bảng 3.12) cho thấy, các bệnh nhân β-thal cĩ nồng độ Hb trước truyền thấp nhất, tiếp đến là bệnh nhân HbE/ β-thal, bệnh nhân HbH cĩ nồng độ Hb trước truyền cao nhất.
đánh giá kết quả nồng độ Hb trước truyền (bảng 3.13) cho thấy: 100% bệnh nhân cĩ biểu hiện thiếu máu ở các mức độ khác nhau, trong đĩ cĩ 98,5% bệnh nhân cĩ nồng độ Hb trước truyền máu < 9 g/dl, đặc biệt cĩ tới 43,6% bệnh nhân cĩ nồng độ Hb trước truyền < 6 g/dl, thậm chắ cĩ 6,7% bệnh nhân cĩ nồng độ Hb trước truyền < 3 g/dl. Như vậy, chỉ cĩ 1,5% bệnh nhân thalassemia trong nghiên cứu này cĩ nồng độ Hb trước truyền đạt được khuyến cáo của TIF (2007).
Tình trạng thiếu máu trong thalassemia, thể hiện qua nồng độ Hb trước truyền, thay đổi theo thể bệnh. Khi phân tắch phân bố nồng độ Hb trước truyền theo thể bệnh thalassemia, chúng tơi thấy các bệnh nhân β-thal cĩ mức độ thiếu máu nặng nhất (56,7% cĩ nồng độ Hb trước truyền dưới 6 g/dl) , tiếp đến là bệnh nhân HbE/ β-thal (45,2% cĩ nồng độ Hb trước truyền dưới 6 g/dl) và bệnh nhân HbH cĩ mức độ thiếu máu nặng thấp nhất (21,8% cĩ nồng độ Hb trước truyền < 6 g/dl).
Nồng độ Hb trước truyền máu trong nhĩm nghiên cứu của chúng tơi thấp đồng nghĩa với việc bệnh nhân khơng được truyền máu đầy đủ, được thể hiện qua số lần truyền máu/ năm ắt, khoảng cách giữa 2 lần truyền máu kéo dài, chúng tơi sẽ bàn luận kỹ hơn về vấn đề này trong các phần sau của luận văn.
4.3.3.địa điểm truyền máu:
Bảng 3.14 cho thấy đa số bệnh nhân thalassemia trong nghiên cứu
được theo dõi và điều trị thường xuyên tại khoa Huyết học lâm sàng bệnh viện Nhi trung ương (76,5%), chỉ cĩ khoảng 1/4 số bệnh nhân trong nghiên
cứu (23,5%) được theo dõi truyền máu cả tại bệnh viện Nhi và cơ sở y tếđịa phương. Chỉ cĩ một số ắt bệnh nhân thalassemia được quản lý và điều trị
truyền máu tại tuyến tỉnh, chủ yếu do tuyến dưới khơng cĩ đủ chế phẩm máu
để truyền, thời gian chờ đợi truyền máu quá lâu (trung bình khoảng 1 tuần), chế phẩm máu dùng cho điều trị là máu tồn phần.
4.3.4.Liên quan nồng độ Hb trước truyền và số lần truyền máu:
Tình trạng thiếu máu tan máu mạn tắnh của các bệnh nhân luơn thường trực, hầu hết các bệnh nhân khơng đến điều trịđược như theo khuyến cáo của TIF (2007).
Qua bảng 3.15, khi so sánh nồng độ Hb trước truyền máu của các bệnh nhân thalassemia đến truyền dưới 8 lần/ năm (nhĩm 1) và nhĩm truyền máu ≥ 8 lần/ năm (nhĩm 2) cĩ thể thấy nồng độ Hb trước truyền ở các bệnh nhân nhĩm 1 thấp hơn hẳn so với nhĩm 2 (p< 0,01). Mặc dù vậy, kể cả với nhĩm đối tượng đến truyền thường xuyên (nhĩm 2), chỉ cĩ 2,1 % bệnh nhân cĩ nồng độ Hb trước truyền máu đạt được theo khuyến cáo của TIF (2007).
Khi phân tắch theo thể bệnh, chúng tơi thu được kết quả tương tự
trong nhĩm bệnh nhân β- thal thể nặng, và bệnh HbE/β Ờ thal (bảng 3.17, 3.18). Với các bệnh nhân HbH khơng thấy cĩ sự khác biệt về nồng độ Hb trước truyền ở 2 nhĩm (bảng 3.16). Sự khác biệt này cĩ thể do, ở các bệnh nhân β Ờ thal, và HbE/β Ờ thal tình trạng thiếu máu nặng hơn, nên sự phụ
thuộc truyền máu của các bệnh nhân này nhiều hơn, do đĩ khi được truyền máu thường xuyên hơn tình trạng thiếu máu của bệnh nhân cải thiện nhiều hơn. đối với nhĩm bệnh nhân HbH tình trạng thiếu máu thường nhẹ hơn nên mức độ phụ thuộc truyền máu cũng ắt hơn.
Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh, việc đảm bảo chế độ
truyền máu thường xuyên định kỳ là rất quan trọng trong điều trị bệnh thalassemia, WHO và TIF cũng đã đưa ra những khuyến cáo điều trị cho các bệnh nhân thalassemia để đảm bảo tạo điều kiện tối ưu cho bệnh nhân[17],[48],[49].
Qua những phân tắch trên, để cải thiện hiệu quả điều trị truyền máu, giảm thiểu các tác động bất lợi của bệnh cho bệnh nhân, các bệnh nhân thalassemia thể nặng nên đến truyền máu ắt nhất là trên 8 lần mỗi năm.
4.3.5.Nồng độ Hb trung bình sau truyền máu:
Một chỉ số được chúng tơi quan tâm theo dõi là nồng độ Hb trung bình sau truyền máu của bệnh nhân thalassemia. Theo khuyến cáo của TIF nồng độ Hb sau truyền máu của bệnh nhân thalassemia phải đạt 12 -15 g/dl [17],[20]. Các bảng 3.21, 3.22 cho thấy, mặc dù đã được truyền máu nhưng
hầu hết bệnh nhân khơng đạt được nồng độ Hb > 12 g/dl. Cĩ tới 39,3% bệnh nhân thậm chắ khơng đạt được nồng độ Hb sau truyền như mức khuyến cáo của TIF dành cho Hb trước truyền máu (< 9g/dl). điều này một lần nữa cho thấy rõ chế độ truyền máu định kỳ chỉ đạt được ở mức thấp của các bệnh nhân thalassemia được truyền máu ngoại trú tại bệnh viện Nhi trung ương.
Ngay cả đối với những bệnh nhân HbH - những đối tượng cĩ biểu hiện thiếu máu trước truyền nhẹ nhất trong các thể thalassemia của nghiên cứu, đây là
đối tượng được chúng tơi kỳ vọng là sẽ cĩ mức Hb sau truyền được cải thiện nhất thì cũng chỉ cĩ 3,9% bệnh nhân cĩ nồng độ Hb sau truyền > 12 g/dl. điều này nĩi lên tình trạng thiếu khá trầm trọng nguồn cung cấp máu cho bệnh nhân thalassemia tại khoa Huyết học lâm sàng , bệnh viện Nhi trung
ương.