* Vét hạch
- Vét hạch nhóm 13 trong cắt khối tá tụy chính là thủ thuật Kocher giúp tách khối tá tràng đầu tụy khỏi thành bụng sau, đánh giá xem khối u có xâm lấn tĩnh mạch chủ dưới không. Thủ thuật được xem là hoàn thành khi bộc lộ được gốc tĩnh mạch thận trái. Ở thì này một số phẫu thuật viên lấy nhòm hạch 16 giữa động mạch và tĩnh mạch chủ để sinh thiết tức thì. Tuy nhiên, trong nghiên
- -
- cứu chúng tôi tiến hành vét hạch tiêu chuẩn nên việc lấy hạch nhóm này là
không cần thiết và không được tiến hành thường qui. Trong nghiên cứu thủ thuật Kocher được thực hiện thuận lợi với tỷ lệ 96,7%. Hai trường hợp gặp khó khăn do viêm tụy cấp sau đặt stent đường mật, vùng đầu tụy viêm dính nhiều vào tổ chức sau phúc mạc, dễ chảy máu khi phẫu tích.
- Phạm Thế Anh (2013), nhận thấy rằng thì phẫu tích này hết sức
quan trọng, khó khăn gặp ở bước này thường do khối u kích thước lớn, viêm dính xung quanh. Trong nghiên cứu của mình tác giả gặp tổn thương tá tràng với tỷ lệ 5%, tổn thương đại tràng ngang 5%, ống mật chủ 1,7% và tĩnh mạch sinh dục 1,7%. Tác giả Hồ Văn Linh nghiên cứu về cắt khối tá tụy điều trị ung thư bóng Vater nhận thấy thủ thuật này an toàn và không gặp khó khăn gì. Điều này được lý giải do trong nghiên cứu của tác giả các khối u bóng Vater thường ít xâm lấn [74], [76].
- Vét hạch nhóm 6+17 là tách mạc treo đại tràng ngang khỏi mặt trước tụy và phẫu tích bó mạch vị mạc nối phải, bộc tĩnh mạch mạc treo tràng trên bờ dưới tụy. Trong thì phẫu thuật này, nhiều tác giả khuyến cáo thắt tĩnh mạch đại tràng giữa để có khoảng bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên rộng và giảm nguy cơ chảy máu do xé nhánh này khi phẫu tích (đặc biệt ở bệnh nhân béo) [94]. Trong nghiên cứu thì phẫu thuật này gặp thuận lợi ở 85,2% các trường hợp. Khó khăn gặp trong thì này thường có nguyên nhân do khối u ở đầu tụy kích thước lớn, hậu quả của viêm tụy cấp hoặc người bệnh quá béo. Nhóm nghiên cứu nhận thấy trong thì này nên phẫu tích tách mạc treo đại tràng ngang thật sâu cho tới đầu ngoại vi của tĩnh mạch mạc treo tràng. Thao tác này sẽ giúp bộc lộ tĩnh mạch mạc treo tràng trên 1 đoạn dài hơn, giúp phẫu tích, thắt 1 số nhánh dẫn lưu máu của đầu tụy thuận lợi hơn. Hơn thế nữa khi tĩnh mạch mạc treo tràng trên được bộc lộ và đặt dây nâng sẽ giúp xử lý chảy máu do tổn thương tĩnh mạch này thuận lợi hơn.
- -
- Vét hạch nhóm 5 + 8a + 12a + 12b là quá trình phẫu tích động
mạch gan chung, vét hạch cuống gan. Trong thì này nhóm nghiên cứu gặp khó
khăn ở 6,6% các trường hợp thường do hậu quả viêm tụy, viêm đường mật làm các mạch máu dính nhiều vào tổ chức xung quanh. Trong nhiều nghiên cứu, các phẫu thuật viên khuyến cáo để mỏm động mạch vị tá tràng dài khoảng 2mm giúp tránh tổn thương động mạch gan. Trong trường hợp khối u cách gốc động mạch vài mm, không nên cố phẫu tích cho dài ra để thắt vì thành động mạch gan rất dễ bị giập nát, nếu cố phẫu tích sẽ gây bong nội mạc, nguy cơ tắc mạch sau mổ. Khi đó, nên dùng kẹp mạch máu không chế động mạch gan phía trên và dưới gốc động mạch vị tá tràng, cắt động mạch này, khâu buộc đầu ngoại vi, mỏm mạch đầu trung tâm được đóng lại bằng chỉ prolen 6.0 [94].
- VanBuren G và cộng sự (2015) lưu ý thêm khi thắt động mạch vị tá
tràng chú ý kẹp thử động mạch vị tá tràng sau đó sờ kiểm tra động mạch gan còn đập không để loại trừ trường hợp hẹp động mạch thân tạng, động mạch gan được cấp máu từ vòng nối qua động mạch vị tá tràng. Lúc này, chỉ định phẫu thuật cần cân nhắc lại [95]. Trong nghiên cứu không gặp trường hợp bệnh nhân nào như vậy vì tất cả các bệnh nhân được chụp phim CLVT đa dãy dựng hình động mạch nên sẽ giúp phát hiện các bất thường này trước mổ. Mặc dù kỹ thuật vét hạch tiêu chuẩn nhưng khi phẫu tích động mạch gan chung, cắt động mạch vị tá tràng, phẫu tích cắt động mạch môn vị nhiều khi phẫu thuật viên lấy cả hạch nhóm 12a. Chính điều này đôi khi gây nên tổn thương động mạch gan trong mổ sẽ được đề cập ở dưới.
- Vét hạch nhóm 14a + 14b là thao tác phẫu tích khối u khỏi bó mạch mạc treo tràng trên (hay còn gọi là mạc treo tụy). Trong nghiên cứu thứ tự phẫu tích tĩnh mạch mạc treo tràng trên và hội lưu trước, sau đó phẫu tích động mạch mạc treo tràng trên, kết quả nghiên cứu gặp khó khăn với tỷ lệ 6,6%. Quá trình phẫu thuật cần chú ý bộc lộ nhánh tĩnh mạch hỗng tràng đầu tiên, thường có 2
- -
- phải tĩnh mạch mạc treo tràng trên. Trường hợp u xâm lấn tĩnh mạch mạc
treo tràng gần vị trí đổ vào của nhánh hỗng tràng đầu tiên có thể cắt bỏ nhánh này. Tổn thương nhánh tĩnh mạch hỗng tràng hoặc tĩnh mạch mạc treo tràng trên gần vị trí đổ vào của nó rất khó xử lý vì nhánh này chạy ra sau gần động mạch mạc treo tràng trên.
- Sau khi giải phóng tĩnh mạch cửa, hội lưu tĩnh mạch và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên khỏi mỏm móc sẽ bộc lộ được động mạch ở sau tĩnh mạch. Phẫu tích giải phóng mỏm móc khỏi động mạch, lấy hết tổ chức lỏng lẻo bờ phải tới lớp áo ngoài động mạch. Trong thì này cần bộc lộ, thắt động mạch tá tụy dưới, nếu không khống chế được động mạch này trong mổ sẽ có nguy cơ chảy máu sau mổ. Vì khi thắt động mạch cùng nhiều tổ chức mỏm động mạch có thể bị tụt vào gây chảy máu khoang sau phúc mạc sau mổ. Quá trình thực hiện phẫu thuật, nhóm nghiên cứu nhận thấy bộc lộ động mạch mạc treo tràng trên khá thuận lợi bằng thao tác sờ động mạch sau đó dùng đai-sếc- tơ tách tổ chức xung quanh tới lớp áo ngoài động mạch. Đồng thời việc phẫu tích trở nên thuận lợi hơn khi dùng các phương tiện cầm máu như Ligasure và dao siêu âm Hartmonic. Sau khi thắt động mạch tá tụy dưới, tất cả tổ chức bờ phải động mạch mạc treo tràng có thể cắt tới sát gốc. Lin R và cộng sự (2020), nhận thấy phẫu tích bộc lộ rõ các nhánh của động mạch mạc treo tràng trên vào mỏm móc, đặc biệt là nhánh động mạch tá tụy dưới giúp giảm mất máu trong mổ đồng thời rút ngắn thời gian phẫu thuật [117].
* Nối tụy – hỗng tràng
- Phục hồi lưu thông tụy – tiêu hóa trong nghiên cứu bằng miệng nối
ống tụy – niêm mạc hỗng tràng gồm 2 lớp: lớp ngoài khâu mỏm tụy với thanh mạc hỗng tràng bằng chỉ PDS 4.0 khâu mối rời hoặc khâu vắt; lớp trong nối niêm mạc hỗng tràng với ống tụy qua một lỗ mở nhỏ ở thành hỗng tràng sử dụng chỉ Prolen hoặc PDS từ 4.0 – 6.0 tùy kích thước ống tụy. Kỹ thuật tương tự Kakita A và cộng sự (2001): lớp trong ống tụy được đính với niêm mạc hỗng tràng
- -
- bằng 3 đến 4 mũi khâu chỉ tiêu 5.0, có đặt stent ống tụy; lớp ngoài làm
mỏm tụy được cố định vào thành hỗng tràng bằng 6 đến 8 mũi chỉ khâu 3.0 xuyên toàn bộ nhu mô tụy [54].
- Ở những trường hợp ống tụy nhỏ chúng tôi thực hiện miệng nối ống tụy
- – niêm mạc hỗng tràng bằng kính loop phẫu thuật. Kỹ thuật được mô tả
của Azumi Y và cộng sự (2011), các tác giả để xuất hình dung chia chu vi ống tụy và lỗ mở thành hỗng tràng như mặt đồng hồ, khâu 12 mối chỉ PDS 6.0 ở lớp trong và 10 đến 14 mối khâu rời chỉ 4.0 ở lớp ngoài để cố định mỏm tụy vào thanh mạc hỗng tràng [56]. Tuy nhiên, nhóm nghiên cứu nhận thấy với ống tụy có đường kính ≤ 3mm chỉ cần thực hiện 6 – 8 mũi khâu đã khép kín được miệng nối, đồng thời nếu cố khâu thêm sẽ chỉ làm nát ống tụy do thành ống tụy rất mảnh ở những bệnh nhân ống tụy không giãn.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, miệng nối tụy thực hiện thuận lợi ở
những trường hợp ống tụy giãn thêm vào đó là nhu mô tụy chắc (viêm tụy mạn). Ở những trường hợp bệnh nhân béo nhu mô tụy mủn nát kèm theo ống tụy không giãn thực hiện miệng nối tụy rất khó khăn. Thống kê thấy gặp nhu mô tụy mủn ở 4 bệnh nhân (6,6%), ống tụy không giãn với tỷ lệ 24,6%. Phần lớn bệnh nhân được nối ống tụy bằng chỉ 5.0 hoặc 6.0 (85,2%) và thường được khâu 5 – 6 mũi khâu. Khi thực hiện miệng nối ống tụy dùng chỉ Prolen cần chú ý để nút buộc chỉ ra ngoài vì đây là chỉ không tiêu, trường hợp khâu chỉ PDS có thể buộc nút chỉ ở trong.