(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94])
Phẫu tích giải phóng mỏm móc khỏi động mạch, lấy hết tổ chức lỏng lẻo bờ phải tới lớp áo ngoài động mạch. Trong thì này cần bộc lộ rõ, thắt riêng động mạch tá tụy dưới, vì khi thắt động mạch cùng nhiều tổ chức mỏm động mạch có thể bị tụt vào gây chảy máu khoang sau phúc mạc sau mổ. Khi kết thúc phẫu tích thì này đồng nghĩa vét hạch nhóm 14a, 14b.
Bước 8: Phục hồi lưu thông tiêu hóa sau cắt khối tá tụy
Nối tụy ống tụy – niêm mạc hỗng tràng
Miệng nối tụy – hỗng tràng được tiến hành gồm 2 lớp. Lớp ngoài khâu nhu mô tụy với thanh mạc hỗng tràng kiểu tận – bên, có thể khâu mối rời hoặc khâu vắt. Lớp trong là miệng nối ống tụy với lỗ mở nhỏ thành hỗng tràng, mũi khâu lấy tới niêm mạc hỗng tràng. Tùy kích thước ống tụy có thể khâu các mỗi khâu rời bằng chỉ Prolen hoặc PDS 4.0 – 6.0. Khi kích thước ống tụy đủ lớn có thể khâu 8 mũi chia đều chu vi ống tụy, khi ống tụy nhỏ (<3mm) chỉ khâu được 4 mũi định hướng ống tụy vào niêm mạc hỗng tràng.
Nối ống gan chung – hỗng tràng
Miệng nối mật ruột được tiến hành giữa ống gan chung và quai hỗng tràng kiểu tận – bên, có thể khâu 1 lớp hoặc 2 lớp chỉ tiêu chậm 4.0 hoặc 5.0. Khi thực hiện miệng nối này chú ý không để quai ruột căng kéo và để khoảng cách phù hợp với miệng nối tụy
Hình 2.10. Miệng nối mật – hỗng tràng
(Nguồn: Theo Kathleen K C và cộng sự [94]) Nối dạ dày – hỗng tràng
Miệng nối được tiến hành giữa mỏm cắt dạ dày với hỗng tràng kiểu Roux en Y bằng các mối khâu rời hoặc vắt chỉ tiêu chậm PDS 4.0. Khoảng cách từ miệng nối dạ dày – hỗng tràng tới miệng nối mật tối thiểu 45 – 50cm để tránh viêm đường mật do thức ăn trào ngược.
Hình 2. 11. Miệng nối dạ dày – hỗng tràng
(Nguồn: Theo Grobmyer S R và cộng sự [96])
Bước 9: Kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đóng bụng.
*Phẫu tích bệnh phẩm sau mổ
-Bệnh phẩm sau mổ gồm hang vị, tá tràng, đầy tụy, đường mật và quai đầu hỗng tràng cùng các hạch lympho được lấy thành 1 khối.
- Hạch vùng được phẫu tích, đếm số hạch lấy được.
- Các diện cắt được đánh dấu: diện cắt cổ tụy, ống mật chủ và diện cắt bó mạch mạc treo tràng trên (diện cắt sau).
2.2.5. Các nội dung nghiên cứu
2.2.5.1. Đặc điểm chung
- Tuổi: tính bằng năm, các nhóm tuổi được chia ra gồm: ≤ 50 tuổi; >50 - 60 tuổi; >60 - 70 tuổi; và >70 tuổi.
- Giới: được phân loại dựa trên đặc điểm sinh học gồm nữ và nam.
- Chỉ số khối cơ thể (BMI) được tính dựa vào chiều cao và cân năng theo công thức: BMI = cân nặng (kg) / (chiều cao (m) x chiều cao (m)). Theo Hiệp hội Đái tháo đường Châu Á chỉ số khối được chia ra các mức độ:
+ BMI < 18,5: gầy
+ BMI từ 18,5 – <23: bình thường + BMI ≥ 23: thừa cân, béo phì
2.2.5.2. Lâm sàng và cận lâm sàng
*Lâm sàng
+ Đau bụng: đau bụng vùng thượng vị âm ỉ, có thể lan ra sau lưng. + Chán ăn: cảm giác của người bệnh với thức ăn.
+ Gầy sút cân là tình trạng giảm >5% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng (dựa trên lời kể của bệnh nhân).
+ Nước tiểu màu đậm.
+ Da vàng: khám xét da, củng mạc mắt. *Cận lâm sàng
- Sinh hoá máu: Bilirubin TP (µmol/l) được chia ra các mức: < 20,5 (bình thường); từ 20,5 – 250 (tắc mật nhẹ); > 250 (tắc mật nặng).
- Chất chỉ điểm khối u: CA 19.9 (UI/ml) với giá trị cut-off trong chẩn đoán là 37 UI/ ml. Kết quả xét nghiệm CA 19.9 được chia ra 3 mức: <37 UI/ml; 37 – 200 UI/ml; và > 200 UI/ml.
*Giải phẫu bệnh lý (GPBL)
- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay u tá tràng. - Kích thước u: đường kính lớn nhất của khối u tính bằng mm. - Xâm lấn khối u với tổ chức xung quanh (phân loại T).
- Số hạch phẫu tích được. - Số hạch di căn (phân loại N):
+ N0: Không có hạch di căn trong số các hạch phẫu tích được. + N1: Di căn 1-3 hạch phẫu tích được.
+ N2: Di căn từ 4 hạch trở lên.
- Độ biệt hóa tế bào được chia làm 3 mức độ: + Kém biệt hóa.
+ Biệt hóa vừa. + Biệt hóa cao.
- Đánh giá mối liên quan của vị trí và kích thước khối u (chia ra ≤3cm và >3cm) với di căn hạch trên giải phẫu bệnh.
- Kết quả sinh thiết các diện cắt ống mật chủ, cổ tụy và diện cắt sau (bó mạch mạc treo tràng):
+ Diện cắt R1 khi trong phạm vi 1mm có tế bào ung thư trên vi thể. + Diện cắt R0 khi trong phạm vi 1mm không còn tế bào u trên vi thể. - Từ kết quả giải phẫu bệnh khối u, hạch di căn bệnh nhân được đánh giá giai đoạn bệnh TNM theo AJCC (2018).
- Mức độ triệt căn phẫu thuật được chia R0, R1 và R2: + R0 khi không diện cắt nào có tế bào ung thư mặt vi thể. + R1 khi có bất kỳ diện cắt nào còn tế bào ung thư vi thể. + R2 khi có bất kỳ diện cắt nào còn khối u trên đại thể.
2.2.5.3. Giá trị chẩn đoán giai đoạn của CLVT 320 lát cắt
*Chẩn đoán khối u
- Vị trí u: đầu tụy, bóng Vater, đoạn thấp ống mật chủ hay tá tràng.
- So sánh sự phù hợp giữa CLVT và GPBL trong chẩn đoán vị trí khối u. - Biến đổi giải phẫu động mạch theo mô tả của Michels gồm 10 loại. - Xâm lấn tĩnh mạch trên CLVT gồm 4 độ như được mô tả trong nghiên cứu của Kim và cộng sự (2018) [71]:
+ Độ 0: khối u không dính mạch máu
+ Độ I: khối u tiếp xúc với mạch máu ≤ 90o
+ Độ II: khối u tiếp xúc với mạch máu > 90o và ≤ 180o + Độ III: khối u tiếp xúc với mạch máu > 180o
- So sánh sự phù hợp giữa CLVT và GPBL trong đánh giá xâm lấn tĩnh mạch. Chẩn đoán xác định dính tĩnh mạch trên giải phẫu bệnh lý khi diện cắt bó mạch mạc treo tràng còn tế bào ung thư (R1).
*CLVT đánh giá giai đoạn TNM
- Phân loại T dựa vào kích thước khối u và sự xâm lấn tổ chức lân cận được mô tả trên hình ảnh CLVT.
- Đánh giá độ nhạy, độ đặc hiệu của CLVT trong phân loại T với tiêu chuẩn vàng là kết quả GPBL sau mổ.
- Phân loại N: có hay không hình ảnh hạch di căn trên CLVT dựa vào các đặc điểm đã được mô tả trong nghiên cứu của Roche (2003) như: kích thước nhỏ nhất của hạch >10mm, hạch hình tròn, hạch dính với nhau tạo đám và mất tổ chức mỡ rốn hạch [66], [67].
- Đánh giá giá trị của CLVT trong chẩn đoán di căn hạch.
- Đánh giá giá trị của CLVT trong phân chia giai đoạn bệnh theo AJCC 2018 với tiêu chuẩn vàng là GPBL sau mổ.
2.2.5.4. Kết quả cắt khối tá tụy vét hạch
*Đặc điểm kỹ thuật
- Vét hạch tiêu chuẩn:
+Vét hạch nhóm 13: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. Tiêu chuẩn đánh giá khó khăn dựa vào đánh giá chủ quan của phẫu thuật viên khi mất nhiều thời gian hơn bình thường để hoàn thiện 1 thao tác kỹ thuật.
+Vét hạch nhóm 6 +17: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. + Vét hạch nhóm 8a: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. + Vét hạch 5 + 12b, 12c: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. + Vét hạch nhóm 14a, 14b: khó khăn hay thuận lợi, tai biến. - Nối tụy – hỗng tràng:
+ Nhu mô tụy: mềm, chắc hay mủn nát. + Kích thước ống tụy (mm).
+ Cỡ chỉ khâu ống tụy niêm mạc hỗng tràng. + Số mũi khâu.
* Kết quả trong mổ
- Thời gian mổ được tính từ khi bắt đầu rạch da cho tới khi kết thúc mũi khâu da cuối cùng (tính bằng phút).
- Lượng máu mất trong mổ (ml): được tính bằng số dịch trong bình hút + lượng máu thấm trong gạc (tính bằng cân gạc sau mổ 1g tương đương 1ml) - thể tích dịch rửa.
- Tai biến ghi nhận trong mổ là những tổn thương các tạng hoặc mạch máu lớn lân cận như tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, tĩnh mạch cửa, hội lưu thân tỳ mạc treo tràng, động mạch gan hay động mạch mạc treo tràng trên.
* Kết quả gần
- Thời gian nằm viện sau mổ (tính bằng ngày): được tính từ ngày đầu tiên sau mổ đến ngày ra viện trừ 1 (ngày ra viện).
- Biến chứng chung sau mổ được ghi nhận khi bệnh nhân có bất kỳ biến chứng nào và được thống kê theo phân độ của Dindo và cộng sự (2004) gồm 5 độ [97]:
Bảng 2. 1. Biến chứng sau mổ theo phân độ Dindo - Clavien
Mức độ Đặc điểm
Bất kỳ diễn biến sai lệch so với quá trình hậu phẫu bình thường mà không cần thuốc điều trị hoặc phẫu thuật, các biện pháp can
I thiệp. Cho phép phác đồ điều trị là thuốc như thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, điện giải, và vật lý trị liệu. Mức độ này cũng bao gồm nhiễm khuẩn vết mổ.
Biến chứng đòi hỏi phải được điều trị bằng các thuốc khác ngoài
II các thuốc được sử dụng trong biến chứng độ I. Cần thiết phải truyền máu và dinh dưỡng toàn phần đường tĩnh mạch.
IIIa Biến chứng đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X-
III quang can thiệp (không cần gây mê toàn thân)
IIIb Đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc X-quang can thiệp (cần gây mê toàn thân)
Biến chứng có đe dọa tính mạng (bao gồm các biến chứng hệ thần kinh trung ương) đòi hỏi phải chăm sóc đặc biệt (tại khu hồi sức tích
IV cực).
IVa Một tạng bị rối loạn chức năng (cần lọc máu).
IVb Suy đa tạng.
V Tử vong.
Biến chứng độ I, II được xếp là nhẹ, độ III trở lên là nặng.
- Các biến chứng rò tụy, chảy máu sau mổ và chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng được thống kê theo định nghĩa và phân độ của Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy:
+ Chảy máu sau mổ được định nghĩa bởi Hội Nghiên cứu Phẫu thuật Tụy Quốc tế (ISGPS) từ 2006 là tình trạng chảy máu bao gồm chảy máu trong ổ bụng và chảy máu tiêu hóa được xác định bởi 3 đặc điểm: thời gian xuất hiện, vị trí chảy máu và mức độ mất máu [98].
Bảng 2. 2. Phân loại chảy máu sau mổ theo ISGPSThời gian Chảy máu ≤ 24h sau mổ Thời gian Chảy máu ≤ 24h sau mổ
xuất hiện sớm
Chảy máu > 24h sau mổ muộn
Ống tiêu Từ các miệng nối, mỏm tụy, giả phình mạch hoặc Vị trí chảy hóa loét bệnh lý do stress, dùng thuốc.
máu Trong ổ Từ các mạch máu, diện cắt, vị trí nối hoặc giả
bụng phình mạch.
Chảy máu số lượng ít đến trung bình làm giảm Nhẹ lượng HST <30 g/l. Triệu chứng lâm sàng nhẹ, Mức độ điều trị bảo tồn ổn định, bù máu từ 1-3 đơn vị
mất máu hồng cầu khối. Không cần phải mổ lại, điều trị cầm máu thành công bằng can thiệp nội soi.
Nặng Chảy máu số lượng lớn làm giảm HST > 30 g/l. Biểu hiện mất máu cấp đến sốc, cần truyền > 3 đơn vị hồng cầu khối. Cần thiết can thiệp mạch hoặc mổ lại. Từ 3 đặc điểm trên, chảy máu sau mổ cắt khối tá tụy được chia thành 3 độ A, B và C, từ đó có tiên lượng và biện pháp chẩn đoán và điều trị phù hợp .
Bảng 2. 3. Phân độ chảy máu theo ISGPS
Phân độ Chẩn đoán (thời gian, Tiên lượng Chẩn đoán tiếp Điều trị
chảy vị trí, mức độ) theo
máu
A Chảy máu sớm, Ổn định Theo dõi, XN Chưa cần can trong ổ bụng hoặc máu, siêu âm thiệp
ống tiêu hóa, mất hoặc CLVT
máu nhẹ nếu cần thiết
B Chảy máu sớm, Thường ổn Theo dõi, XN Truyền máu, bù mức độ mất máu định, ít khi máu, siêu âm, dịch, nội soi can nặng hoặc chảy đe dọa đến CLVT, nội soi thiệp hoặc can máu muộn, mất tính mạng. tiêu hóa hoặc thiệp mạch cầm
máu nhẹ chụp mạch máu. Mổ lại với
chảy máu sớm. C Chảy máu muộn, Nặng, Chụp mạch, Xác định vị trí
trong ổ bụng hoặc thường đe CLVT, nội soi chảy máu, cầm ống tiêu hóa, mất dọa tính tiêu hóa máu qua can thiệp
máu nặng mạng hoặc mở bụng lại
+ Rò tụy là tình trạng dịch dẫn lưu ổ bụng với số lượng bất kỳ có thể đo được vào sau ngày thứ 3 sau mổ có nồng độ Amylase trong dịch dẫn lưu cao hơn 3 lần Amylase huyết thanh bình thường. Cũng theo ISGPS
rò tụy được chia ra 3 mức độ (A, B, và C), trong đó rò tụy độ A là rò tụy xét nghiệm, không làm thay đổi diễn biến lâm sàng bệnh nhân [80].
Bảng 2. 4. Phân độ rò tụy theo ISGPS
Độ A Độ B Độ C (rò tụy xét nghiệm) Amylase dịch dẫn lưu > 3 Có Có Có lần bình thường trong máu
Lưu dẫn lưu sau mổ 3 Không Có Có
tuần
Biểu hiện lâm sàng Không Có Có
Điều trị dẫn lưu qua da Không Có Có
hoặc can thiệp nội soi
Can thiệp mạch điều trị Không Có Có
chảy máu liên quan rò tụy
Mổ lại do rò tụy Không Không Có
Biểu hiện nhiễm khuẩn Không Có, không sốc Có, sốc nhiễm khuẩn
Suy tạng Không Không Có
Tử vong liên quan rò tụy Không Không Có + Chậm lưu thông dạ dày ruột được định nghĩa là tình trạng phải lưu sonde dạ dày sau ngày thứ 4 hoặc phải đặt lại sau ngày thứ 3 sau mổ và không ăn được thức ăn đặc 7 ngày sau mổ. Chậm lưu thông dạ dày ruột được chia 3 mức độ A, B và C [99].
Bảng 2. 5. Phân độ chậm lưu thông dạ dày – hỗng tràng theo ISGPSĐộ chậm Lưu sonde dạ dày Số ngày sau Nôn hoặc Dùng thuốc Độ chậm Lưu sonde dạ dày Số ngày sau Nôn hoặc Dùng thuốc lưu thông mổ không ăn giãn dạ kích thích
dạ dày được thức ăn dày nhu động dạ
ruột đặc dày A 4-7 ngày hoặc đặt 7 ± ± lại sau N3 B 8-14 ngày hoặc đặt 14 + + lại sau N7 C >14 ngày hoặc đặt 21 + + lại sau N14
- Rò miệng nối mật – hỗng tràng: dịch có màu mật chảy ra qua dẫn lưu cạnh miệng nối, xét nghiệm Bilirubin dịch > 3 lần trong huyết thanh.
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với rò tụy độ B, C (rò tụy lâm sàng).
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chảy máu trong ổ bụng độ B, C.
- Kiểm định mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với chậm lưu thông dạ dày – ruột.
- Tắc ruột sau mổ được chẩn đoán bằng triệu chứng đau, nôn, bí, chướng và hình ảnh XQ ổ bụng không chuẩn bị kết hợp với CLVT ổ bụng có hình ảnh mức khí nước trong các quai ruột.
-Rò miệng nối dạ dày – hỗng tràng được chẩn đoán khi dịch tiêu hóa lẫn thức ăn chảy qua dẫn lưu, có thể có tình trạng nhiễm khuẩn, viêm phúc mạc.
- Nhiễm khuẩn vết mổ: có hay không
- Viêm phổi được chẩn đoán khi có tổn thương phổi trên X - quang kèm theo sốt và phải điều trị kháng sinh.
- Rò dưỡng chấp được chẩn đoán khi dịch ổ bụng số lượng nhiều, có màu đục như sữa, xét nghiệm dịch dưỡng chấp dương tính.
- Tử vong phẫu thuật được xác định là bệnh nhân chết trong thời gian hậu phẫu hoặc trong vòng 30 ngày sau mổ. Bệnh nhân nặng xin về cũng được xem là tử vong.
- Phân loại kết quả chung theo Phạm Thế Anh (2013) sử dụng [74]: + Tốt: Không có bất kỳ biến chứng nào làm sai lệch thời gian điều trị. +Khá: Có ít nhất một biến chứng, nhưng các biến chứng này chỉ điều trị nội khoa không cần can thiệp bằng phẫu thuật hay thủ thuật.
+ Trung bình: Có ít nhất một biến chứng cần phải can thiệp thủ thuật hoặc phẫu thuật.
+ Xấu: Có biến chứng cần phải phẫu thuật lại và bệnh nhân phải được