đứng ngồi không yên đến nỗi đi lại nhiều hơn bình thường
○ ○ ○ ○
Năng lực sức khỏe
Với các câu hỏi dưới đây, từ mức độ “rất khó” đến “rất dễ”, Ông/Bà nhận thấy mức độ dễ dàng khi thực hiện những việc sau đây của mình như thế nào?
Rất khó Tương đối khó Tương đối dễ Rất dễ
1. ….tìm kiếm thông tin về việc chữa bệnh mà
Ông/Bà quan tâm? ○ ○ ○ ○
2. ….hiểu được các nội dung trong tờ hướng dẫn sử
dụng thuốc? ○ ○ ○ ○
3. …đánh giá được ưu nhược điểm của các phương
pháp điều trị khác nhau? ○ ○ ○ ○
4. …gọi xe cứu thương trong trường hợp cấp cứu? ○ ○ ○ ○ 5. …tìm kiếm thông tin về làm thế nào để quản lý các
vấn đề về sức khỏe tâm thần như căng thẳng hoặc trầm cảm?
○ ○ ○ ○
6. …hiểu được tại sao Ông/Bà cần kiểm tra sức khỏe
(như khám vú, xét nghiệm đường máu, huyết áp)? ○ ○ ○ ○ 7. …cân nhắc và biết được loại vắc xin nào mà
Ông/Bà cần? ○ ○ ○ ○
8. …quyết định cách tự bảo vệ sức khỏe để tránh
bệnh tật dựa vào lời khuyên của gia đình và bạn bè? ○ ○ ○ ○ 9. …tìm các hoạt động có lợi cho sức khỏe tâm thần
(như thiền, tập thể dục, đi bộ, tập dưỡng sinh…)? ○ ○ ○ ○ 10. …hiểu các thông tin trên các phương tiện truyền
thông (như Internet, báo, tạp chí..) về làm thế nào để
nâng cao sức khỏe? ○ ○ ○ ○
11. …đánh giá hành vi hàng ngày nào của Ông/Bà (như các thói quen ăn uống, tập thể dục …) có liên quan đến sức khoẻ?
○ ○ ○ ○
12. …tham gia các câu lạc bộ thể thao hoặc các lớp
thể dục nếu Ông/Bà muốn? ○ ○ ○ ○
Ông/Bà vui lòng trả lời thêm một số câu hỏi sau
Câu hỏi Trả lời
Cân nặng hiện tại của Ông/Bà là…. ……….kg Chiều cao hiện tại của Ông/Bà là… ………..cm
Ông/Bà là người dân tộc Kinh đúng không? Không, ghi rõ……… Đúng
Tôn giáo của Ông/Bà là….
Không theo tôn giáo nào Phật giáo
Công giáo
Khác, ghi rõ……… Trình độ học vấn cao nhất của Ông/Bà là… Dưới phổ thông (cấp 1, 2)
Phổ thông trung học (cấp 3) Đại học/cao đẳng/trung cấp Tình trạng hôn nhân của Ông/Bà hiện nay
là…
Độc thân Kết hôn
Ly thân/ly hôn/Vợ hoặc chồng đã mất Tình trạng việc làm hiện tại của Ông/Bà
là…
Đi làm
Tự sản xuất kinh doanh Nghỉ hưu
Không có việc làm Ông/Bà có gặp khó khăn về kinh tế để duy
trì việc khám chữa bệnh không?
Không Có Thu nhập của gia đình Ông/Bà trong thời
gian COVID-19 bị ảnh hưởng như thế nào?
Tăng Giảm
Không thay đổi Trân trọng cảm ơn sự tham gia của Ông/Bà!
Thông tin cận lâm sàng và đơn thuốc
Huyết áp (mmHg) ……/….. ..Ngày đo: …/……/…….
HbA1C (%) ………….Ngày XN: …/……/…..
Đường huyết lúc đói (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. LDL-cholesterol (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. Triglycerid (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. HDL-cholesterol (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. Cholesterol (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. Thông tin đơn thuốc (Ngày kê đơn: ……/………/……)
TT Tên thuốc – Hàm lượng Hoạt chất Liều 1 lần Số lần dùng/ngày 1 2 3 4 5
NGƯỜI THU THẬP THÔNG TIN Họ tên người thu thập:
Ngày thu thập: / /
Phụ lục 3: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN (Nội dung 3)
Chúng tôi trân trọng cảm ơn Ông/Bà đã đồng ý tham gia nghiên cứu “Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2”!
Ông/Bà vui lòng dành khoảng 20 phút để hoàn thiện các câu hỏi dưới đây:
Câu hỏi Trả lời
Bệnh viện quản lý: Họ tên: Mã BN: Giới tính Nam Nữ Năm sinh: Nơi ở:
Ông/Bà có bảo hiểm y tế không?
Nếu có, bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ hay một phần phí khám chữa bệnh và thuốc cho Ông/Bà?
Không có
Có, bảo hiểm chi trả toàn bộ chi phí Có, bảo hiểm chi trả một phần chi phí Ông/Bà mắc đái tháo đường bao lâu rồi?
…………..(năm/tháng)
Ông/Bà có bị biến chứng nào của bệnh đái tháo đường không?
Không
Biến chứng trên tim mạch (đột quị não, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch ngoại biên) Biến chứng trên thận (suy thận)
Biến chứng thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên)
Biến chứng võng mạc Biến chứng bàn chân Ngoài đái tháo đường, Ông/Bà có bệnh lý nào
khác không?
Không
Tăng huyết áp Rối loạn lipid máu
Khác, ghi rõ... Ông/Bà có được bác sĩ kê insulin không? Không
Có Ngoài các thuốc được bác sĩ kê đơn, Ông/Bà
có tự dùng thêm các thuốc và sản phẩm hỗ trợ nào khác để chữa bệnh không?
Không
Có, ghi rõ………. Ông/Bà cảm thấy tình hình COVID-19 hiện
tại ảnh hưởng đến cảm xúc của Ông/Bà như thế nào? (Nó có làm cho ông bà cảm thấy căng thẳng, sợ hãi, lo âu hay trầm cảm không)
Không ảnh hưởng Ít ảnh hưởng Khá ảnh hưởng Rất ảnh hưởng Cực kì ảnh hưởng
Tuân thủ dùng thuốc
Thi thoảng một số người vẫn dùng thuốc theo cách riêng phù hợp với họ, có thể khác so với hướng dẫn của bác sĩ hoặc trên nhãn thuốc. Trong vòng 3 tháng qua, có bao nhiêu lần Ông/Bà dùng các thuốc hạ đường huyết (đưa hình ảnh về thuốc hạ đường huyết mà bệnh nhân được kê) như dưới đây:
Trong vòng 3 tháng qua Không bao giờ Hiếm khi Thỉnh thoảng Thường xuyên Luôn luôn 1. Ông/Bà quên dùng thuốc hạ
đường huyết ○ ○ ○ ○ ○
2. Ông/Bà thay đổi liều thuốc hạ
đường huyết so với đơn kê ○ ○ ○ ○ ○
3. Ông/Bà bỏ lỡ 1 liều thuốc hạ
đường huyết ○ ○ ○ ○ ○
4. Ông/Bà ngừng thuốc hạ đường
huyết một thời gian ○ ○ ○ ○ ○
5. Ông/Bà dùng thuốc hạ đường
huyết ít hơn so với đơn kê ○ ○ ○ ○ ○
Trong vòng 3 tháng qua
Ông/Bà có trì hoãn việc đi tái khám và lĩnh thuốc theo lịch hẹn không?
Không Có Ông/Bà có khi nào bị hết thuốc hạ đường
huyết trước ngày tái khám không? Không Có Nếu Có, Ông/Bà có tự mua thêm thuốc còn
thiếu để dùng hay là bỏ dùng thuốc và đợi đến lịch khám tiếp theo để lĩnh thuốc hoặc mua thuốc?
Mua thêm thuốc để dùng
Bỏ dùng thuốc và đợi đến lịch khám tiếp theo
Kiến thức về bệnh đái tháo đường
Vui lòng khoanh tròn vào phương án của MỘT CÂU TRẢ LỜI ĐÚNG NHẤT
Câu hỏi Trả lời
1. Chế độ ăn dành cho người bệnh đái tháo đường là chế độ ăn như thế nào?
a. là chế độ ăn mà hầu hết người Việt Nam ăn b. là chế độ ăn có tốt cho sức khỏe đối với hầu hết mọi người
c. là chế độ ăn có hàm lượng tinh bột rất cao đối với hầu hết mọi người
d. là chế độ ăn có hàm lượng đạm rất cao đối với hầu hết mọi người
2. Thực phẩm nào sau đây có hàm lượng tinh bột nhiều nhất?
a. Thịt gà b. Thịt heo c. Cơm d. Đậu phụ 3. Thực phẩm sau đây có hàm
lượng chất béo nhiều nhất?
a. Sữa ít béo b. Nước cam ép c. Bột bắp d. Mật ong 4. Thực phẩm nào sau đây là
thực phẩm có thể “ăn thoải mái” (ít năng lượng)?
a Bất cứ thực phẩm nào không có vị ngọt b. Bất cứ thực phẩm ăn kiêng nào
c. Bất cứ thực phẩm nào có ghi chữ “không có đường” trên nhãn mác của chúng
d. Bất cứ thực phẩm nào cung cấp năng lượng ít hơn 20 calo/ 1 phần ăn
5. HbA1c là xét nghiệm đo mức
đường huyết trung bình của ông (bà) trước đó bao lâu?
a. một ngày b. một tuần c. 6 -10 tuần d. 6 tháng 6. Cách xét nghiệm nào sau đây
là cách xét nghiệm đường huyết tốt nhất?
a. Xét nghiệm nước tiểu b. Xét nghiệm máu c. Hai cái tốt như nhau
7. Nước ép trái cây không có vị ngọt ảnh hưởng đến mức đường huyết như thế nào?
a. Làm giảm mức đường huyết b. Làm tăng mức đường huyết
c. Không có ảnh hưởng gì đến đường huyết
8. KHÔNG nên dùng cách nào
sau đây để xử trí tình trạng hạ đường huyết?
a. 3 viên kẹo cứng b. ½ tách nước cam
c. 1 tách nuớc ngọt dành cho người ăn kiêng d. 1 tách sữa ít béo
9. Đối với người kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường, tập thể dục
ảnh hưởng lên mức đường
huyết như thế nào?
a. Làm giảm mức đường huyết b. Làm tăng mức đường huyết
c. Không có ảnh hưởng gì lên mức đường huyết
10. Tình trạng nhiễm trùng
thường ảnh hưởng lên mức đường huyết như thế nào?
a. Tăng mức đường huyết b. Hạ mức đường huyết
c. Không ảnh hưởng gì trên mức đường huyết 11. Cách nào là cách tốt nhất để
chăm sóc bàn chân của ông (bà)?
a. Quan sát và rửa chân mỗi ngày
b. Xoa bóp chân với cồn (rượu) mỗi ngày c. Ngâm chân một giờ/ một ngày
d. Mua giày to hơn kích cỡ bình thường của ông (bà) một số
12. Ông (bà) sẽ giảm được nguy mắc bệnh nào trong các bệnh sau đây khi ăn những thực phẩm ít béo?
a. Bệnh về thần kinh b. Bệnh thận
c. Bệnh tim d. Bệnh ở mắt 13. Tê và ngứa (cảm giác kiến
bò) có thể là triệu chứng của bệnh nào trong các bệnh sau đây?
a. Bệnh thận
b. Bệnh về thần kinh c. Bệnh ở mắt d. Bệnh gan 14. Bệnh nào sau đây thường
KHÔNG CÓ liên quan gì đến bệnh đái tháo đường?
a. Vấn đề thị lực b. Bệnh thận
c. Bệnh về thần kinh d. Bệnh phổi
Tự tin vào khả năng tự chăm sóc
Vui lòng khoanh tròn con số của câu trả lời mô tả đúng nhất MỨC ĐỘ TỰ TIN của ông (bà) trong việc thực hiện những điều sau đây. Những con số trong các cột bên dưới có nghĩa là 0 = không tự tin chút nào, 10 = cực kỳ tự tin
Số Ông (bà) TỰ TIN đến mức nào rằng ông (bà) có thể…
Mức độ tự tin
1 kiểm tra mức đường huyết hay đường trong nước tiểu khi cần?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
2 điều chỉnh mức đường huyết khi đường huyết quá cao?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
3 điều chỉnh mức đường huyết khi đường huyết quá thấp?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
4 chọn thức ăn đúng? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
5 kiểm soát cân nặng? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
6 kiểm tra được vết thương (trầy xước, vết đứt, phồng rộp, loét v.v) ở bàn chân?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
7 điều chỉnh kế hoạch ăn uống khi bị bệnh? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 8 tuân thủ theo cách ăn uống có lợi cho sức khỏe
trong hầu hết thời gian?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
9 tập thể dục nhiều hơn nếu được bác sĩ khuyên ông (bà) nên làm thế?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
10 điều chỉnh kế hoạch ăn uống khi ông (bà) tập thể dục nhiều hơn?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
11 tuân thủ cách ăn uống có lợi cho sức khỏe khi đi xa nhà?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
12 tuân thủ chế độ ăn có lợi cho sức khỏe khi đi ăn bên ngoài hay dự tiệc?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
13 điều chỉnh chế độ ăn khi ông (bà) cảm thấy căng thẳng hay lo lắng?
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
14 dùng thuốc được kê đơn cho ông (bà)? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 15 điều chỉnh thuốc của ông (bà) khi ông (bà) bị bệnh? 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Ông/Bà vui lòng trả lời thêm một số câu hỏi sau
Câu hỏi Trả lời
Cân nặng hiện tại của Ông/Bà là…. ……….kg Chiều cao hiện tại của Ông/Bà là… ………..cm
Ông/Bà là người dân tộc Kinh đúng không? Không, ghi rõ……… Đúng
Tôn giáo của Ông/Bà là….
Không theo tôn giáo nào Phật giáo
Công giáo
Khác, ghi rõ……… Trình độ học vấn cao nhất của Ông/Bà là… Dưới phổ thông (cấp 1, 2)
Phổ thông trung học (cấp 3) Đại học/cao đẳng/trung cấp Tình trạng hôn nhân của Ông/Bà hiện nay
là…
Độc thân Kết hôn
Ly thân/ly hôn/Vợ hoặc chồng đã mất Tình trạng việc làm hiện tại của Ông/Bà
là…
Đi làm
Tự sản xuất kinh doanh Nghỉ hưu
Không có việc làm Ông/Bà có gặp khó khăn về kinh tế để duy
trì việc khám chữa bệnh không?
Không Có Thu nhập của gia đình Ông/Bà trong thời
gian COVID-19 bị ảnh hưởng như thế nào?
Tăng Giảm
Không thay đổi Trân trọng cảm ơn sự tham gia của Ông/Bà!
Thông tin cận lâm sàng và đơn thuốc
Huyết áp (mmHg) ……/….. ..Ngày đo: …/……/…….
HbA1C (%) ………….Ngày XN: …/……/…..
Đường huyết lúc đói (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. LDL-cholesterol (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. Triglycerid (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. HDL-cholesterol (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. Cholesterol (mmol/l) ………….Ngày XN: …/……/….. Thông tin đơn thuốc (Ngày kê đơn: ……/………/……)
TT Tên thuốc – Hàm lượng Hoạt chất Liều 1 lần Số lần dùng/ngày 1 2 3 4 5
NGƯỜI THU THẬP THÔNG TIN Họ tên người thu thập:
Ngày thu thập: / /
Phụ lục 4: PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN (Nội dung 4)
Chúng tôi trân trọng cảm ơn Ông/Bà đã đồng ý tham gia nghiên cứu “Khảo sát tuân thủ dùng thuốc và một số yếu tố ảnh hưởng trên bệnh nhân đái tháo đường típ 2”!
Ông/Bà vui lòng dành khoảng 20 phút để hoàn thiện các câu hỏi dưới đây:
Câu hỏi Trả lời
Bệnh viện quản lý: Họ tên: Mã BN: Giới tính Nam Nữ Năm sinh: Nơi ở:
Ông/Bà có bảo hiểm y tế không?
Nếu có, bảo hiểm y tế chi trả toàn bộ hay một phần phí khám chữa bệnh và thuốc cho Ông/Bà?
Không có Có, bảo hiểm chi trả toàn bộ Có, bảo hiểm chi trả một phần Ông/Bà mắc đái tháo đường bao lâu rồi?
…………..(năm/tháng) Ông/Bà mắc tăng huyết áp bao lâu rồi? …………..(năm/tháng)
Ông/Bà có bị biến chứng nào của bệnh đái tháo đường và tăng huyết áp không?
Không
Biến chứng trên tim mạch (đột quị não, nhồi máu cơ tim, bệnh mạch ngoại biên)
Biến chứng trên thận (suy thận) Biến chứng thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên)
Biến chứng võng mạc Biến chứng bàn chân Ngoài đái tháo đường và tăng huyết áp, Ông/Bà
có bệnh lý nào khác không?
Không
Rối loạn lipid máu
Khác, ghi rõ... Ông/Bà có được bác sĩ kê insulin không? Không
Có Ngoài các thuốc được bác sĩ kê đơn, Ông/Bà có
tự dùng thêm các thuốc và sản phẩm hỗ trợ nào khác để chữa bệnh không?
Không
Có, ghi rõ………. Ông/Bà cảm thấy tình hình COVID-19 hiện tại
ảnh hưởng đến cảm xúc của Ông/Bà như thế nào? (Nó có làm cho ông bà cảm thấy căng thẳng, sợ hãi, lo âu hay trầm cảm không)
Không ảnh hưởng Ít ảnh hưởng Khá ảnh hưởng Rất ảnh hưởng Cực kì ảnh hưởng
Bệnh đái tháo đường và và thuốc hạ đường huyết
Ông/Bà hãy khoanh tròn vào con số trong câu trả lời MÔ TẢ ĐÚNG NHẤT quan điểm của Ông/Bà về bệnh đái tháo đường
1-Bệnh đái tháo đường ảnh hưởng đến cuộc sống của Ông/Bà ở mức độ nào?
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 0 - Không ảnh hưởng chút nào
10 - Ảnh hưởng nghiêm trọng 2-Ông/Bà nghĩ bệnh đái tháo đường của
Ông/Bà còn kéo dài bao lâu?
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 0 - Trong thời gian rất ngắn
10 – Kéo dài suốt đời 3-Ông/Bà cảm thấy Ông/Bà có khả năng
kiểm soát bệnh đái tháo đường ở mức độ nào?
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 0 - Hoàn toàn không cần kiểm soát 10 – Rất nhiều cố gắng để kiểm soát 4- Ông/Bà nghĩ việc điều trị giúp ích cho
bệnh đái tháo đường của Ông/Bà ở mức độ nào?
0 – 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 – 8 – 9 – 10 0 - Không giúp gì
10 – Giúp ích rất nhiều