II. CƠ SỞ THỰC TIỄN
2. Kế hoạch chăm sóc 01 người bệnhsau phẫu thuật cắ tu trựctràng tại Trung
năm 2021.
2.1. Chăm sóc người bệnh ngày thứ nhất.
Họ và tên người bệnh :ĐÀM VĂN TRỌNG. Tuổi: 79 Giới tính: Nam Địa Chỉ: Văn Phú - Sơn Dương - Tuyên Quang.
Nghề nghiệp: Hưu trí Ngày vào viện: 30/06/2021
Lý do vào viện: Đau bụng, đi ngoài ra máu, rối loạn tiêu hóa. Chẩn đoán y khoa: U trực tràng.
Chăm sóc người bệnh:Hậu phẫu giờ thứ 6 sau phẫu thuật cắt đoạn trựctràng làm hậu môn nhân tạo do ung thư trực tràng. Ngày,
Tháng Giờ
Nhận định
Chẩn đoán chăm sóc Lập kế hoạch chăm sóc Thực hiện kế hoạch chăm sóc Đánh giá 8h Ngày 02/07/2 021 Toàn trạng - Người bệnh mổ về khoa tỉnh, tiếp xúc được, gọi hỏi trả lời đúng các câu hỏi, thở đều, không khó
1.Người bệnh có nguy cơ biến loạn dấu hiệu sinh tồn do thiếu nước- điện giải.
Mục tiêu mong đợi :
1. Chăm sóc bù đủ nước- điện giải cho người bệnh. - Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn.
- Theo dõi màu sắc da, niêm
- Cho người bệnh nằm tại giườn đầu không gối, hơi nghiêng sang một bên.
- Người bệnh không bị biến loạn DHST
thở, SPO2: 100%.
- Vẻ mặt mệt mỏi lo lắng, - Da xanh, niêm mạc kém hồng,khô da.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại biên không sơ thấy.
- Thể trạng:trung bình BMI = 22 ( cao:1.67cm; nặng: 60kg)
- Dấu hiệu sinh tồn: + Mạch : 85l/p, Huyết áp 110/60 mmHg, Nhịp thở:21l/p, Nhiệt độ : 37 độ C, SPO2: 100%.
Cơnăng
- Người bệnh đau nhiều tại vết mổ, đau dát vùng
người bệnh không bị biến loạn dấu hiệu sinh tồn.
mạc.
-Bổ sung nước và điện giải theo y lệnh.
-8h15: Đo dấu hiệu sinh tồn: + Mạch: 85 l/p + Huyết áp: 100/60mmHg + Nhịp thở: 19lần/phút + Nhiệt độ: 36,50 C - Quan sát người bệnh : Da niêm mạc hồng nhạt. -9h:Thực hiện y lệnh truyền dịch Natriclorid 0.9% x 500ml Truyền TM LX g/p Glucose 5% x 500ml Truyền TM LX g/p -20h:Truyền tĩnh
cổ họng do có sonde dạ dày
- Người bệnh đi tiểu qua sonde niệu đạo bàng quang, nước tiểu vàng trong số lượng 1500ml/ 24 giờ.
- Người bệnh đau nhiều vùng hậu môn. Thực thể - Người bệnh bụng mềm không chướng, di động theo nhịp thở. - Vết mổ trên thành bụng từ dưới mũi ức qua rốn dài khoảng 16-18cm, khâu 16 mũi, bằng chỉ Dapslon, không trồng mép,băng vết mổ thấm mạch MG-Tan x 960ml ( XXX giọt/phút).
2. Nguy cơ chảy máu vết mổ,chân ống dẫn lưu.
Mục tiêu mong đợi: vết mổ và chân ống dẫn lưu không bị chảy máu.
2. Chăm sóc vết mổ, chân ống dẫn lưu.
- Chăm sóc và theo dõi dẫn lưu ổ bụng, thay băng vết mổ và kiểm tra nước tiểu qua sonnde.
- Thực hiện thuốc theo y lệnh. - 10h: Quan sát vết mổ không có máu thấm ra ngoài băng. + Dẫn lưu ổ bụng ra dịch màu hồng loãng không đông khoảng110ml.
+Nước tiểu qua sonde có màu vàng trong,số lượng 430ml. - Thực hiện y lệnh thuốc: + Cefotaxim1g x 1 lọ (Tiêm tĩnh mạch - 9h15) - Vết mổ không bị chảy máu. - Dẫn lưu không chảy máu. - Thực hiện y lệnh thuốc an toàn và đúng giờ
dịch hồng. Vết mổ còn nề đỏ, chân chỉ dỉ ít máu và dịch.
- Dẫn lưu được đặt ở túi cùng Douglas có dịch chảy ra màu hồng, không đông khoảng 100ml. Chân ống dẫn lưu dịch thấm băng.
- Sonde niệu đạo bàng quang ra nước tiểu vàng trong, khoảng 1500ml/ 24 giờ.
- Sonde dạ dày ra dịch màu vàng trong, số lượng khoảng 100ml
- Hậu môn nhân tạo băng thấm nhiều dịch mầu hồng nhạt. + Alphachymotrypsin 5000UI x 1 ống.(18h) (Tiêm bắp thịt 9h15) Mertronidazol 0,5g x 100ml Truyền TM (xxx g/p) 8h-14h +Truyền tĩnh mạch: Natriclorid 0,9% x 500ml pha Trasamin 0,5 g x 2 ống (XL giọt/ phút). +14h30:Truyền tĩnh mạch Abumin 20%/100ml x 2Lọ (XXX giọt/phút). 3.Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương cơ, thần kinh.
3.Chăm sóc tinh thần người bệnh.
-Thực hiện y lệnh thuốc giảm
-18h: Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau: +Paracetamol 1g x
Người bệnh đỡ đau vết mổ và đỡ lo lắng hơn.
- Vùng hậu môn khoét khâu bịt, vết khâu căng dịch thấm băng, mầu hồng nhạt.
- Nghe hai phổi không có Rales
. Tim nhịp đều T1,T2 nghe rõ
- Các cơ quan khác chưa phát hiện gì đặc biệt. Tiền sử: - Bản thân: khỏe mạnh - Gia đình: khỏe mạnh Hoàn cảnh kinh tế: - Trung bình Tâm lý: - Người bệnh buồnchán , lo lắng do mắc bệnh ung thư và phải mang HMNT
Mục tiêu mong đợi: Người bệnh đỡ đau vết mổ. đau. -Động viên và giải thích tình trạng bệnh. 100ml truyền TM C giọt/phút -18h30: Động viên người bệnh,giải thích tình trạng đau vết mổ hiện tại để người bệnh không lo lắng, yên tâm điều trị. 4. Người bệnh có nguy cơ bị nhiễm trùng vết mổ do có HMNT. 4. Chăm sóc HMNT. -Chăm sóc vết mổ.
- Thực hiện theo dõi, kiểm tra hệ thống HMNT.
-15h30:
- Vết mổ khô, không rỉ nước, không nề đỏ. Được thay băng hàng ngày.
-Kiểm tra
HMNT,không bị trào phân ra ngoài.
Lượng phân không qua ½ túi chứa.
Người bệnh không bị nhiễm trùng vết mổ.
suốt đời.
-Gia đình lo lắng về bệnh và không biết cách chăm sóc người bệnh có HMNT. Cận lâm sàng: - XQ: tim,phổi bình thường. - CT: hình ảnh khối U có ngấm thuốc trực tràng thấp. - Siêu Âm: Ổ bụng có khối tăng âm bất thường. - Nội soi trựctràng: Hình ảnh khối sùi loét vùng trực tràng thấp.
Miệng túi chứa không quá rộng
+Hướng dẫn người nhà thay rửa túi chứa 2-3 lần/ngày,không để lượng phân quá ½ túi và hướng dẫn người nhà cách sử dụng túi chứa phân. +Hướng dẫn người bệnh tập quen với HMNT. + Thành HMNT sạch,niêm mạc đỏ. 5.Người bệnh có nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do dẫn lưu không kín.
5.Chăm sóc ống dẫn lưu và ống sonde.
-Theo dõi,kiểm tra và thay băng chân ống dẫn lưu,ống
-14h30:
- Nhận định, đánh giá, kiểm tra chân các ống dẫn lưu. Thay băng
Người bệnh không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ngược dòng
Mục tiêu mong
đợi:Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng.
sonde. chân ống dẫn
lưu.Thay túi dẫn lưu vô khuẩn hàng ngày. -Sonde niệu đạo-bàng quang:
+ Treo túi chứa nước tiểu chỗ dễ quan sát, tránh gập ống. Nước tiểu qua sonde màu vàng trong, khoảng 550ml/7h
+ Vệ sinh chân ống sonde. Rút sode niệu đạo sau 24 giờ sau phẫu thuật.
-Theodõi DHDT của người bệnh 1giờ / lần/24 giờ.
6. Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh. Mục tiêu:Người bệnh và người nhà có kiến thức chăm sóc bệnh
6. Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà
- 13h50h: Động viên tinh thần người bệnh yên tâm điều trị. + Tư vấn cho người bệnh và gia đình về cách chăm sóc sau mổ: Chế độ dinh dưỡng, vận động, cách theo dõi những tai biến sau mổ của người bệnh. + Hướng dẫn người bệnh và người nhà cách theo dõi những bất thường của HMNT,cách chăm sóc và vệ sinh HMNT - Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
* Những công việc đã làm được sau 24 giờ thực hiện sau phẫu thuật:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu 1 giờ/ lần trong vòng 24 giờ.
- Thực hiện đầy đủ y lệnh của bác sĩ.
- Theo dõi sát người bệnh để can thiệp kịp thời cho người bệnh.
- Chăm sóc, cố định tốtcác ống dẫn lưu và các sonde đều thông. Không có dấu hiệu nhiễm khuẩn ngược dòng.
- Không bị nhiễm trùng vết mổ và các chân ống dẫn lưu. HMNT sạch. - Người bệnh đỡ đau, cảm thấy thoải mái hơn không kích thích. - Tư vấn cho người nhà hiểu về tình trạng của người bệnh sau mổ. - Người nhà hiểu và yên tâm, tin tưởng điều trị.
2.2. Chăm sóc ngày thứ 2 sau mổ cắt trực tràng làm hậu môn nhân tạo Chẩn đoán điều dưỡng Chẩn đoán điều dưỡng
- Người bệnh đau nhiều vết mổ do tổn thương mạch máu thần kinh. - Nguy cơ nhiễm khuẩn ngược dòng do đặt sonde niệu đạo bàng quang. - Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ do có hậu môn nhân tạo
- Người bệnh thiếu hụt dinh dưỡng do ăn uống kém.
- Người bệnh và gia đình lo lắng do thiếu kiến thức về bệnh
Mục tiêu mong đợi
- Người bệnh đỡ đau vết mổ.
- Người bệnh không bị nhiễm khuẩn ngược dòng. - Hậu môn nhân tạo hồng đỏ không tím.
- Không bị nhiễm trùng vết mổ
- Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh.
- Người bệnh và gia đình có kiến thức và yên tâm hơn về bệnh
Những nội dung thực hiện được ngày thứ 2. - Động viên tinh thần người bệnh.
- Chăm sóc vết mổ, sonde dẫn lưu,chăm sóc hậu môn nhân tạo. - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất dịch qua sonde dẫn lưu. - Thưc hiện y lệnh thuốc .
- Theo dõi số lượng dịch màu sắc, tính chất nước tiểu qua sonde dẫn lưu, nếu thấy ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo ngay với Bác sĩ.
- Thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu, thay chai, túi đựng dung dich hàng ngày.
- Thay băng hậu nôm nhân tạo thấy hậu môn nhân tạo hồng, chưa hoạt động. - Người bệnh không bị thiếu hụt dinh dưỡng sau mổ.
- Giáo dục sức khỏe cho người bệnh và người nhà động viên tinh thần người bệnh yên tâm.
2.3. Chăm sóc người bệnh sau mổ từ ngày thứ 3 đến khi người bệnh ra viện vào ngày thứ 7 vào ngày thứ 7
Người bệnh đã được chăm sóc tốt :
-Vết mổ không bị nhiễm khuẩn và đã được cắt chỉ. - Hậu môn nhân tạo hoạt động tốt.
- Người bệnh cũng được chăm sóc tốt về dinh dưỡng, vệ sinh, vận động và được giáo dục sức khoẻ trước khi ra viện với các nội dung: chế độ ăn ít chất xơ,nhiều đạm,ít béo….,tập luyện đi lại,và tư vấn về phương pháp điều trị tiếp theo để người bện chuẩn bị sẵn tâm lý.
- Tư vấn giúp người bệnh dễ hòa nhập với cuộc sống gia đình và xã hội, tự tin trong cuộc sống , có thể tiếp tục công việc đã làm nhưng tránh làm các việc nặng.
- Các kỹ thuật tự chăm sóc bản thân và hậu môn nhân tạo:
+ Hướng dẫn cho người bệnh cách tự chăm sóc hậu môn nhân tạo:Cách chăm sóc, thay túi hậu môn nhân tạo.Cách chọn túi chứa.Cách đo và dán túi chứa.
+ Hướng dẫn kỹ thuật "thụt tháo" khi bị táo bón (theo chỉ định của bác sĩ). + Hướng dẫn phát hiện các biến chứng có thể xảy ra: Tắc ruột,Viêm loét vùng da quanh hậu môn nhân tạo.Hậu môn nhân tạo bị tụt vào thành bụng.Sa hậu môn nhân tạo.Thoát vị cạnh hậu môn nhân tạo.Áp-xe hậu môn nhân tạo.Rối loạn tiêu hóa: bón, tiêu chảy...
+ Hướng dẫn tập vật lý trị liệu hoặcđi bộ, tập thể dục các động tác nhẹ. + Hướng dẫn về vệ sinh cá nhân, hướng dẫn cách tắm khi mang túi hậu môn nhân tạo.
+ Hướng dẫn người bệnh tái khám theo hẹn, thực hiện hóa trị, xạ trị theo kế hoạch điều trị cho từng loại bệnh.
- Cập nhật các thông tin về các kỹ thuật tự chăm sóc bản thân và hậu môn nhân tạo cho người bệnh.
3. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật Ung thư trực tràng tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
Từ kết quả chăm sóc người bệnhsau phẫu thuật Ung thư trực tràng tại Trung tâm ung bướu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ. Chúng tôi đưa ra các nhận xét sau.
3.1. Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
- Dấu hiệu sinh tồn được theo dõi tùy theo tình trạng người bệnh, giai đoạn bệnh, tùy vào loại phẫu thuật. Người điều dưỡng theo dõi dấu hiệu sinh tồn trong ngày đầu sau mổ 30-60phút/ lần và thời gian theo dõi có thể 8 giờ hoặc 24 giờ sau phẫu thuật.
-Người điều dưỡng còn chưa chủ động theo dõi DHST cho người bệnh, vẫn phụ thuộc vào y lệnh của bác sĩ.
- Ngày thứ hai người bệnh được theo dõi huyết áp, mạch, nhịp thở, nhiệt độ 3h/lần và được theo dõi bằng máy nên người bệnh được theo dõi chính xác. Tuy nhiên trong những ngày tiếp theo dấu hiệu sinh tồn được theo dõi ngày 01 lần và các chỉ số được người Điều dưỡng kiểm tra bằng tay, chính vì thế mà đôi lúc còn bỏ qua các bước, hay thời gian đếm nhịp thở, đếm mạch không đủ thời gian theo quy định và đôi khi còn bỏ qua không đếm mạch và nhịp thở cho người bệnh.
Hình 2.2: Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn 3.2. Chăm sóc dẫn dẫn lưu
- Người bệnh sau mổ cắt trực tràng làm hậu môn nhân tạo việc chăm sóc và theo dõi dẫn lưu đóng vai trò hết sức quan trọng đối với người bệnh từ đó phát hiện những tai biến sau mổ.
- Điều dưỡng chưa chủ động quan sát số lượng và tính chất dịch qua ống dẫn lưu.
- Dẫn lưu dạ dày với mục đích dẫn lưu dịch, hơi ở trong dạ dày ra ngoài tránh đầy hơi chướng bụng làm ảnh hưởng đến vùng mổ và giúp người bệnh đỡ đau.Điều dưỡng quan sát số lượng và tính chất dịch dạ dày qua sonde, bơm cháo,sữa lỏng cho người bệnh khi có trung tiện. Vừa bơm vừa kiểm tra sonde dạ dày có bị tắc không,dịch dạ dày có bị trào ngược không. Thay băng cố định quanh chân sonde dạ dày hàng ngày.
- Dẫn lưu nước tiểu qua sonde niệu đạo bàng quang để theo dõi sự bài tiết của người bệnh sau khi dùng thuốc mê. Theo dõi về số lượng, tính chất, màu sắc trong 24h. Hàng ngày điều dưỡng vệ sinh chân sonde bàng quang và hướng dẫn người nhà cách quan sát nước tiểu ra qua sonde,đo lượng nước tiểu trong 24h.Những thao tác trên luôn cần có sự hỗ trợ của người nhàvà điều dưỡng cần hướng dẫn người nhà cách chăm sóc người bệnh có sonde dẫn lưu.Tuy nhiên vẫn còn một số điều dưỡng chưa chú trọng công tác hướng dẫn
cho người nhà phối hợp cùng với nhân viên y tế, theo dõi để phát hiện những dấu hiệu bất thường của dịch dẫn lưu, ống sonde hay như tắc ống, gập ống dẫn lưu không ra dịch…để báo ngay nhân viên y tế để xử trí kịp thời.
Hình 2.3: Điều dưỡng chăm sóc dẫn lưu 3.3. Chăm sóc hậu môn nhân tạo:
- Chăm sóc hậu môn nhân tạo thường sử dụng túi hậu môn có băng dán để chứa các chất thải của cơ thể.
-Thường xuyên kiểm tra xem phân ra HMNT bình thường không,HMNT có bị tụt vào thành bụng không.
- Điều dưỡng hướng dẫn người nhà cách thay túi HMNT,cách lắp túi và kiểm tra túi HMNT xem kín hay hở….
-Một số điều dưỡng vẫn chưa tập trung vào chăm sóc HMNT cho người bệnh,phó mặc cho người nhà chăm sóc. Đôi khi dẫn đến viêm,loét vùng miệng HMNT do không được chăm sóc, vệ sinh sạch sẽ.
Hình 2.4: Điều dưỡng chăm sóc hậu môn nhân tạo 3.4. Chăm sóc vết mổ
- Điều dưỡng thực hiện đúng quy trình kỹ thuật thay băng đã được ban hành theo Bộ Y tế quy định.
- Điều dưỡng đã theo dõi sát tình trạng vết mổ, vết mổ không so le, chồng mép, băng có thấm máu, thấm dịch.
- Việc chăm sóc vết mổ ngày đầu bằng việc theo dõi băng vết mổ có thấm dịch và thấm máu không để phát hiện sớm biến chứng chảy máu vết mổ để báo ngay cho Bác sỹ để xử trí kịp thời tránh ảnh hưởng tới tính mạng người bệnh.
- Ngày thứ 7 sau mổ vết mổ liền tốt, không có hiện tượng nhiễm trùng, tiến hành cắt chỉ cách theo y lệnh. Tuy nhiên người bệnh, người nhà người bệnh chưa được Điều dưỡng tư vấn các dấu hiệu để phát hiện nhiễm trùng vết mổ.
3.5. Chăm sóc dinh dưỡng
- Sau phẫu thuật cắt trực tràng/ ung thư trực tràng, đặc biệt trên người bệnh