+ Theo dõi vết mổ có chảy máu ở những ngày đầu, nhiễm khuẩn ở những ngày sau. Thường vết mổ nhiễm khuẩn ở ngày thứ 4-5 sau phẫu thuật, khi đã chẩn đoán là nhiễm khuẩn vết mổ thì cần cắt chỉ sớm, tách vết mổ cho dịch mủ thoát ra dễ dàng, có thể cắt chỉ cách quãng hay cắt toàn bộ. Đối với vết mổ không nhiễm khuẩn cắt chỉ vào ngày thứ 7, đối với người già và trẻ em thì cắt chỉ muộn hơn (thường vào ngày thứ 9-10) + Kết quả thu được ở nội dung này của chúng tôi là: 81% điều dưỡng hướng dẫn cho NB nằm đúng tư thế đầu cao nghiêng về bên vết mổ để giảm đau. 100% theo dõi tình trạng chảy máu vết mổ sau mổ
+ Tuy nhiên việc tuân thủ các thời điểm rửa tay của người điều dưỡng không được thực hiện một cách đầy đủ, chỉ chú trọng trong những thủ thuật người điều dưỡng mới rửa tay, còn lại khi thăm khám sau khi thăm khám hầu như không thực hiện.
- Chăm sóc dinh dưỡng:
+ Khi chưa có nhu động ruột không cho NB ăn uống bằng đường miệng, nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. Khi có nhu động ruột cho NB ăn cháo, súp trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường.
+ Thực trạng NB sau phẫu thuật được chăm sóc dinh dưỡng chúng tôi thu được là: NB đã được hưỡng dẫn ăn uống sau phẫu thuật theo đúng quy định. Điều dưỡng viên cũng phối hợp hướng dẫn người bệnh mua các xuất ăn bệnh lý tại nhà ăn bệnh viện để dùng cho người bệnh được đảm bảo vệ sinh an toàn thực phẩm. Trong 30 người bệnh, không có người bệnh nào bị rối loạn tiêu hóa sau phẫu thuật. Tuy nhiên, việc chăm sóc dinh dưỡng cho NB do người nhà đảm nhiệm. điều dưỡng chưa trực tiếp chăm sóc dinh dưỡng cho người bệnh.
- Chăm sóc vận động: Cho NB vận động sớm khi đủ các điều kiện. Với phẫu thuật ổ bụng trong 24 giờ đầu người điều dưỡng giúp người bệnh trở mình trên giường, ngày thứ 2 cho ngồi dậy, vỗ rung lồng ngực, ngày thứ 3 đi lại nhẹ nhàng trong phòng. + Kết quả thu được của chúng tôi về chăm sóc vận động cho NB sau phẫu thuật là: Ngày đầu NB được nằm thay đổi tư thế. Ngày thứ hai cho ngồi dạy, đi lại có người trợ giúp. Tuy nhiên tập cho NB Vận động sớm tại giường đạt 80%, còn lại do NB già yếu nên chưa Vận động được là 20%. Việc thực hiện vận động cho người bệnh cũng chủ yếu dựa vào gia đình người bệnh thực hiện, điều dưỡng chỉ tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ. Đối với người bệnh chăm sóc cấp 1, điều dưỡng cũng chưa trực tiếp thực hiện vận động cho người bệnh.
- Chăm sóc ống dẫn lưu:
+ Ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, cho NB nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng. - Theo dõi, chăm sóc ống dẫn lưu.
Hình 11: Chăm sóc dẫn lưu ổ phúc mạc Qua khảo sát chúng tôi thu được:
+ Khi chăm sóc ống dẫn lưu 100% ĐD luôn giữ cho hệ thống dây dẫn và túi chứa vô khuẩn, một chiều, kiểm tra và thay dịch khi đến vạch qui định và ghi lại số lượng, theo dõi sự lưu thông của ống dẫn lưu và số lượng, màu sắc dịch qua dẫn lưu.
+ Khi NB có chỉ định rút ống dẫn 100% ĐD thực hành tốt đảm bảo vô khuẩn để hạn chế sự xâm nhập của vi khuẩn từ bên ngoài vào.
2.2.5. Theo dõi và phát hiện một số biến chứng sớm
- Một số biến chứng có thể gặp sau phẫu thuật nội soi VRT là: Chảy máu trong ổ bụng, viêm phúc mạc sau phẫu thuật, rò manh tràng
- Chúng tôi nhận thấy: 30 người bệnh sau phẫu thuật đều được theo dõi sát các biến chứng và không có biến chứng nào sảy ra.
2.2.6. Giáo dục sức khỏe:
- Đối với NB trong thời gian NB nằm viện cần hướng dẫn về: Chế độ dinh dưỡng, tránh táo bón cho NB bằng cách cho NB tập vận động sớm sau PT, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng cường uống nước vì nếu NB bị táo bón. Kh NB ra viện cần hướng dẫn cho NB và thân nhân NB: Không kiêng ăn, ăn đủ chất dinh dưỡng. Vận động: Đi lại, tập thể dục nhẹ nhàng. Hàng ngày vệ sinh thân thể sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục sau khi đi vệ sinh. Hướng dẫn cho NB các triệu chứng phát hiện sớm biến chứng sau PT đến khám lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng bụng, nôn, bí trung đại tiện, sốt. Khi có các dấu hiệu trên, NB nhịn ăn uống hoàn toàn và đến bệnh viện
- Qua khảo sát chúng tôi thu được kết quả:
+ Trong thời gian NB nằm viện: Có 75% ĐD hướng dẫn cho NB tập vận động sớm sau PT, hướng dẫn gia đình cho NB ăn uống sớm sau PT khi đường tiêu hóa đã thông, ăn thức ăn lỏng dễ tiêu, tránh các chất kích thích (cà phê, chè, ớt, tiêu, rượu, bia...) và tăng cường uống nước vì nếu NB bị táo bón khi đại tiện phải rặn sẽ tăng nguy cơ chảy máu Giải thích rõ cho BN hiểu mục đích của việc đặt ống dẫn lưu và dặn NB không được tự ý rút và thường xuyên vệ sinh cá nhân đặc biệt là khu vực quanh ống dẫn lưu. Hướng dẫn NB và gia đình nếu có bất thường gì xảy ra báo ngay với nhân viên y tế để xử trí kịp thời ( ống dẫn lưu chảy dịch đỏ số lượng lớn, NB thấy mệt mỏi, hoa mắt chóng mặt, đau bụng, chướng bụng. . . ). Còn 18% ĐD hướng dẫn cho NB chưa đầy đủ.
+ Hướng dẫn NB sau khi ra viện: 80% ĐD hướng dẫn NB hàng ngày vệ sinh cá nhân sạch sẽ, vệ sinh bộ phận sinh dục tránh nhiễm khuẩn tiết niệu Hướng dẫn cho NB phát hiện sớm các triệu chứng biến chứng sau PTVRT đến khám lại ngay: Đau bụng từng cơn, chướng bụng, nôn, bí trung tiện, đại tiện 72,5% ĐD hướng dẫn cho giáo dục cho cộng đồng hiểu biết về viêm ruột thừa cấp để NB có ý thức đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh
Chương 3 BÀN LUẬN
3.1. Những ưu điểm và nhược điểm:
3.1.1. Ưu điểm
- Đội ngũ điều dưỡng viên trẻ khỏe ~ 30 tuổi.
- Trung tâm được trang bị đầy đủ trang thiết bị cho công tác chăm sóc NB các loại xe tiêm đạt chuẩn, các bộ dụng cụ thay băng cắt chỉ rất phù hợp...
- Người điều dưỡng chăm sóc cơ bản đúng quy trình chăm sóc sau mổ, thứ tự ưu tiên. Bên cạnh đó thực hiện khá tốt các kỹ thuật như kỹ thuật rút sonde, rút dẫn lưu, đo dấu hiệu sinh tồn, quy trình tiêm an toàn, thay băng vết mổ dẫn lưu...
- Điều dưỡng viên đã áp dụng được quy trình thay băng theo chuẩn năng lực trong quá trình chăm sóc NB, thực hiện chăm sóc vết mổ một cách hiệu quả được NB đánh giá cao
- Việc giao tiếp với NB và người nhà luôn được trú trọng và nâng cao, NB và người nhà được giải thích cặn kẽ về các thủ thuật sắp làm, hướng dẫn cụ thể về chế độ vận động chế độ ăn uống và sinh hoạt khi nằm viện.
- Điều dưỡng thực hiện y lệnh thuốc, làm các xét nghiệm, lập bảng theo dõi lượng dịch vào ra 24h, theo dõi màu sắc, số lượng, tính chất ...đạt kết quả tốt.
3.1.2. Nhược điểm
- Trung tâm chưa có phòng truyền thông để tờ rời, Pano áp phích hay buổi truyền thông nào cho NB. Đa số đội ngũ điều dưỡng còn trẻ kinh nghiệm nghề nghiệp chưa nhiều, thâm niên công tác <10 năm.
- Điều dưỡng nhận định tình trạng NB còn hạn chế.
- Dấu hiệu sinh tồn của NB thực sự chưa được theo dõi đầy đủ đúng quy định, các điều dưỡng viên chủ yếu vẫn chỉ cặp nhiệt độ và đo huyết áp còn lại nhịp thở và mạch không được chú trọng, phần lớn ghi chép theo cảm tính.
- Việc tuân thủ các thời điểm rửa tay của người điều dưỡng không được thực hiện một cách đầy đủ, chỉ chú trọng trong những thủ thuật người điều dưỡng mới rửa tay, còn lại khi thăm khám sau khi thăm khám hầu như không thực hiện.
- NB chưa được chăm sóc toàn diện như chăm sóc về dinh dưỡng, chăm sóc về vận động. những công việc này đều cần có sự hỗ trợ chủ yếu là do người nhà NB đảm nhiệm.
- Kỹ năng tư vấn sức khỏe của người điều dưỡng cho NB còn hạn chế, thiếu về tranh ảnh minh họa nên việc tư vấn cho NB chưa hiệu quả.
3.1.3. Nguyên nhân của những việc đã làm được và chưa làm được
- Một số điều dưỡng mới có ít năm kinh nghiệm nên chưa tạo được tính khoa học trong làm việc. Bên cạnh đó nhân lực điều dưỡng còn thiếu. Mỗi điều dưỡng thường phải kiêm nhiệm nhiều vị trí công việc. Cán bộ mới tuyển dụng chưa đáp ứng được nhiệm vụ của từng vị trị được giao.
- Chưa có phòng tuyên truyền riêng để NB tiếp cận với nhân viên Y tế để hiểu về bệnh và chia sẻ những thắc mắc của mình, chưa chú trọng về các tranh ảnh poster để tư vấn cho NB đạt hiệu quả.
- Việc tư vấn cho NB sau khi NB ra viện còn bị bỏ ngỏ do thói quen của ĐD chỉ chú trọng đến NB nằm viện tại khoa
- Sự hiểu biết của NB và người nhà về chăm sóc NB sau mổ nội soi ruột thừa còn hạn chế, do vậy NB cần được cung cấp kiến thức về tự chăm sóc sau mổ đề phòng các biến chứng.
- Đội ngũ điều dưỡng chăm sóc NB tương đối trẻ nên chưa có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc NB sau phẫu thuật.
KẾT LUẬN
Khảo sát chăm sóc 30 NB phẫu thuật nội soi cắt RT tại khoa Ngoại tổng hợp Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái, tôi rút ra kết luận sau:
5.1 Thực trạng chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái.
5.1.1 Thực trạng kiến thức chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi VRTC: - Nhận thức điều dưỡng về chăm sóc sau phẫu thuật
+ 70,2% trả lời đạt khi được hỏi về mục đích, ý nghĩa, chăm sóc sau PT nội soi VRT
+ 68,2% có kiến thức đầy đủ về chuẩn bị NB tiến hành thay băng VM, CS ống dẫn lưu
- Chuẩn dụng cụ và thuốc để thay băng vết mổ: Điều dưỡng chuẩn bị dụng cụ đầy đủ đạt 76,4%; còn lại 23,6% chuẩn bị dụng chưa đầy đủ.
5.1.2. Thực trạng thực hành của ĐD chăm sóc NB sau PT nội soi VRTC: - Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh:
+ Tư thế nằm của NB: đạt 95% điều dưỡng cho NB nằm đúng tư thế.
+ Theo dõi DHST 3giờ / lần đạt 82,3%, còn 17,7% theo dõi ở mức trung bình. + 100% thực hiện y lệnh thuốc điều trị đạt, lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ.
- Chăm sóc những ngày sau.
+ NB đã được chăm sóc tốt ống dẫn lưu ổ phúc mạc, theo dõi sát các biến chứng có thể sảy ra sau phẫu thuật, giáo dục sức khoẻ cho NB và thân nhân NB chu đáo, đầy đủ + Tuy nhiên việc tuân thủ các thời điểm rửa tay của người điều dưỡng không được thực hiện một cách đầy đủ. Việc thực hiện vận động cho người bệnh cũng chủ yếu dựa vào gia đình người bệnh thực hiện, điều dưỡng chỉ tư vấn, hướng dẫn và hỗ trợ.
5.2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao chất lượng chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa Ngoại tổng hợp Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái.
Để công tác chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa tại khoa ngày càng được nâng cao chất lượng và phát triển hơn nữa, chúng tôi có khuyến nghị: - Trung tâm - Tổ chức đào tạo cơ bản, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng. Cập nhật kiến thức mới cho điều dưỡng trong công tác chăm sóc, tư vấn cho NB
- Khoa Ngoai tổng hợp tăng cường công tác kiểm tra, giám sát. Có chế tài thưởng phạt đối với những cá nhân thực hiện tốt và chưa tốt công việc.
- Tăng cường trực tiếp chăm sóc của người ĐD cho NB sau phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa về vận động, dinh dưỡng.
- Người ĐD cần có ý thức trong tuân thủ các thời điểm rửa tay khi thực hiện thủ thuật trên NB.
ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP
Qua kết quả thu được sau khảo sát thực trạng chăm sóc NB sau phẫu thuật nội soi cắt RT tại Trung tâm Y tế thành phố Yên Bái; Chúng tôi đưa ra một số giải pháp như sau:
4.1. Đối với bệnh viện:
- Cần thực hiện tăng cường giám sát vệ sinh bàn tay cho người điều dưỡng để góp phần giảm sự nhiễm khuẩn bệnh viện.
- Tổ chức đào tạo cơ bản, đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn cho điều dưỡng. Cập nhật kiến thức mới cho điều dưỡng trong công tác chăm sóc, tư vấn cho NB. Thường xuyên kiểm tra giám sát việc thực hiện kỹ năng giao tiếp, thực hành kỹ thuật tư vấn sức khỏe cho điều dưỡng.
- Phòng truyền thông có đầy đủ trang thiết bị, Pano áp phích, tờ rơi hướng dẫn về bệnh VRTC hay có những buổi truyền thông giáo dục sức khỏe về bệnh VRTC dành cho NB.
- Xây dựng bảng kiểm quy trình chăm sóc NB sau PT-NS phù hợp với khoa để giám sát.
4.2. Đối với khoa, phòng
- Điều dưỡng trưởng cần giám sát chặt chẽ việc thực hiện các quy trình theo dõi dấu hiệu sinh tồn của điều dưỡng viên, việc ghi chép vào bảng phiếu theo dõi và thường xuyên họp điều dưỡng rút kinh nghiệm cho các điều dưỡng viên.
- Điều dưỡng trưởng phải tăng cường giám sát việc thực hiện quy trình của điều dưỡng viên.
- Thường xuyên lồng ghép tư vấn giáo dục sức khỏe cho NB vào các buổi họp hội đồng NB cấp khoa.
- Xây dựng nội dung GDSK về bệnh VRT
- Hàng tuần tổ chức chuyên đề mới để cán bộ có điều kiện cập nhật kiến thức thường xuyên
4.3. Đối với điều dưỡng viên
- Nâng cao ý thức tự giác, đạo đức nghề nghiệp, có tinh thần trách nhiệm cao trong công việc.
- Điều dưỡng thực hiện tất cả các công tác chăm sóc người bệnh, không được giao cho người nhà, trực tiếp ghi chép số liệu liên quan đến người bệnh.
- Trực tiếp giúp người bệnh vận động đúng cách, có thể khuyến khích sự giúp đỡ của người nhà nhưng phải trực tiếp giám sát và hướng dẫn cẩn thận.
- Hướng dẫn cách chăm sóc vệ sinh người bệnh cho người nhà tránh nhiễm khuẩn ngược dòng, tắc ống dẫn lưu…
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Hữu Anh (2014). “Chăm sóc NB ngay sau phẫu thuật thông thường và một
số biến chứng sớm thường gặp”. Khoa GM-HS - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Quảng Nam
2. Nguyễn Hoàng Bắc (2013). “Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa”, Nhà xuất bản Y học, tr. 181-195.
3. Bộ y tế (2014). “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Ngoại khoa chuyên
khoa Phẫu thuật tiêu hóa và phẫu thuật nội soi”, quyết định số 201/QĐ-BYT ngày
16/01/2014.
4. Bộ Y tế (2012). “Quy trình kỹ thuật chuyên ngành phẫu thuật nội soi”, tr. 322-323 5. Bộ y tế (2012).“Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ”. Quyết định số 3671/QĐ-BYT ngày 27/09/2012 .
6. Trịnh Bình, Phạm Phan Địch (2004). “Hệ tiêu hóa - Mô học”, Nhà xuất bản Y học, tr. 384-453.
7. Nguyễn Tấn Cường, Đỗ Hữu Liệt, Lê Trần Đức Tín (2008). “Cắt ruột thừa nội
soi với 1 trocarrốn”, Tạp chí Y Học TP Hồ Chí Minh, tập 12, tr. 126–130.