2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIấN CỨU
Nghiờn cứu tất cả bệnh nhõn SNK của khoa Cấp Cứu và ĐTTC từ thỏng 6/2005 – 6/2008.
2.1.1. Tiờu chuẩn chọn bệnh nhõn
- Tiờu chuẩn chẩn đoỏn SNK.Theo tiờu chuẩn của hội hồi sức Hoa Kỳ (ACCP / SCCM) (American Colleege of Phycians / Society of CritiCal Care Medicins Consensus Conference – 1992). Được đưa ra bởi Bone RC [20]
- Thõn nhiệt trung tõm > 38o4 hoặc < 3506. - Nhịp tim nhanh > 90 lần/phỳt.
- Thở nhanh > 20 lần/phỳt hay tăng thụng khớ với PaCO2 < 32 mmHg - Bạch cầu tăng > 12.000/mm3, hoặc giảm < 4.000/mm3 hoặc bạch cầu đũa chiếm > 10 %.
- Cú tỡnh trạng nhiễm trựng
- HATĐ < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với số HATĐ cơ bản của bệnh nhõn, khụng đỏp ứng với truyền dịch. Hoặc HATĐ khụng bị hạ nếu
bệnh nhõn được điều trị bằng thuốc tăng co búp cơ tim hoặc thuốc co mạch vào lỳc đỏnh giỏ tỡnh trạng tưới mỏu khụng bỡnh thường ở cỏc cơ quan.
* Dấu hiệu giảm tưới mỏu: - Thay đổi ý thức - Lactate > 2 mmol/l
- Nước tiểu < 0,5 ml/kg/h
2.1.2. Loại trừ cỏc bệnh nhõn sau khỏi nghiờn cứu
Dựa vào tiờu chuẩn chẩn đoỏn SNK loại trừ:
- Cỏc trường hợp sốc khỏc: Sốc tim, sốc phản vệ, sốc giảm thể tớch khỏc. - Dựa vào tiền sử, bệnh sử, xột nghiệm được ghi lại trong bệnh ỏn để loại những bệnh nhõn cú cỏc bệnh :
+ Nhịp nhanh trờn thất, thất, ngoại tõm thu thất, rung thất. + Bệnh cơ tim, van tim.
+ Cường giỏp.
+ Suy thận mạn tớnh. + Tăng huyết ỏp
2.1.3. Tựy thuộc bệnh nhõn dựng thuốc vận mạch mà chia làm 2 nhúm
+ Nhúm I: Dopamin + Dobutamin
Thứ tự dựng thuốc: Dopamin được điều trị trước nếu khụng nõng được HATĐ, phối hợp với Dobutamin
+ Nhúm II: Noradrenalin + Dobutamin
Noradrenalin điều trị trước, khụng nõmg được HATĐ, phối hợp với Dobutamin.
2.2. ĐỊA ĐIỂM NGHIấN CỨU
Tại khoa Cấp Cứu và ĐTTC, Bệnh viện Bạch Mai – Hà Nội
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIấN CỨU 2.3.1. Thiết kế nghiờn cứu
2.3.2. Cỏch thức tiến hành
2.3.2.1. Thụng tin liờn quan đến cỏc đối tượng nghiờn cứu:
Được khai thỏc từ toàn bộ hồ sơ bệnh ỏn của cỏc đối tượng nghiờn cứu đó tổng kết sau khi bệnh nhõn ra viện và được lưu trữ tại phũng Hồ sơ bệnh ỏn Bệnh viện Bạch Mai. Số liệu được ghi lại theo mẫu bệnh ỏn thống nhất.
2.3.2.2. Thu thập dữ liệu
2.3.2.2.1. Khai thỏc hồ sơ bệnh ỏn để xỏc định:
- Tuổi - Giới (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Bệnh lý kốm theo mạn tớnh nặng (theo định nghĩa của Knaus), suy giảm miễn dịch và bệnh chớnh theo (IDC 10)
* Đỏi thỏo đường: XN: Glucose mỏu ≥ 7mmol/l. HbA1C > 7
* COPD: hỳt thuốc lỏ thuốc lào nhiều năm đó được khoa hụ hấp chẩn đoỏn xỏc định.
* Nghiện rượu: uống rượu > 200ml/ngày, liờn tục > 5 năm. Khi bỏ rượu thỡ sẽ rối loạn tõm, sinh lý
* Suy vành: Điện tõm đồ cú T(-) nhiều chuyển đạo, ST chờnh * Rối loạn nhịp tim: nhanh trờn thất, ngoại tõm thu thất, rung nhĩ * Hoại tử đầu chi: màu tớm đen rừ ở đầu chi
* Điểm APACHE II: đỏnh giỏ mức độ nặng khi nhập viện (phụ lục) Năm 1985, Knaus và cộng sự giới thiệu một chỉ số mới gọi là APACHE II
- Phần đầu gồm 12 thụng số lõm sàng và sinh học được theo dừi trong 24 giờ đầu nhập viện.
- Phần hai là lứa tuổi bệnh nhõn (được chia thành 5 nhúm).
- Phần ba đỏnh giỏ tỡnh trạng bệnh lý mạn tớnh nặng trước đú của bệnh nhõn cú hoặc khụng cú can thiệp ngoại khoa. Điểm càng cao bệnh càng nặng - Thời điểm đỏnh giỏ: 24 giờ đầu nhập khoa Cấp Cứu và ĐTTC.
2.3.2.2.2. Cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng * Cỏc chỉ số lõm sàng: lỳc vào viện
+ Thõn nhiệt (0C)
+ Nhịp thở (lần/phỳt) + Mạch (lần/phỳt)
+ HATĐ, HATT, HATB (mmHg)
+í thức: điểm glassgow (khi khụng dựng thuốc an thần)
* Cỏc chỉ số cận lõm sàng:
- CTM, Hct, Hb. - Sinh húa mỏu:
+ AST, ALT, Bilirubin (μgmol/l), glucose (mmo/l) + Ure, Creatinin
- Siờu õm gan, thận. - Điện tim.
- Xột nghiệm đụng mỏucơ bản: PT, D – Dimer
- Xột nhiệm khớ mỏu : Lactate, PaO2, PCO2, PH, HCO3- - Cấy mỏu và bệnh phẩm
2.3.2.2.3. Liều lượng thuốc và hiệu quả của sự phối hợp thuốc vận mạch trờn kiểm soỏt huyết động và cỏc chỉ số cận lõm sàng theo thời gian điều trị. 2.3.2.2.4. Liều lượng thuốc:
- To: Liều lượng Dopamin, Noradrenalin trước khi phối hợp + Sau khi phối hợp thuốc: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h - To: Liều lượng Dobutamin khởi đầu phối hợp
+ Sau khi phối hợp thuốc: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
2.3.2.2.5. Thụng số lõm sàng sau khi phối hợp
- HATĐ, HATT, HATB, M, CVP: sau khi phối hợp thuốc vận mạch: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
2.3.2.2.6. Thụng số cận lõm sàng: - Đỏnh giỏ chức năng thận
+ Lưu lượng nước tiểu tớnh (ml): Trước khi điều trị phối hợp + Lưu lượng ( ml/h) tớnh theo thời gian, sau khi điều trị phối hợp thuốc vận mạch: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
+ Ure, creatinin, pH: 24h
+ Lactate: + To: trước khi phối hợp (khi nhập viện). + Sau khi phối hợp thuốc vận mạch: 6h, 12h, 24h, 48h
2.3.2.2.7. Tỏc dụng khụng mong muốn của thuốc - Rối loạn nhịp tim, hoại tử đầu chi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.4. CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ PHỐI HỢP
- Cỏc điều trị phối hợp: chống đụng, Hydrocortison, thăng bằng kiềm toan và chống suy thận
2.5. YẾU TỐ LIấN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
+ Độ nặng khi nhập viện, tuổi, bệnh mạn tớnh
2.6. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
+ BN thoỏt sốc
+ Thời gian điều trị tại ICU
+ Biến chứng liờn quan đến thuốc vận mạch + Tỉ lệ sống, tử vong và xin về
2.7. SỐ LIỆU NGHIấN CỨU
- Số liệu được thu thập và sử lý bằng thuật toỏn thống kờ y học
Tất cả cỏc thụng số đều được trỡnh bày ở dạng trung bỡnh ± độ lệch chuẩn. - Cỏc test thống kờ được sử dụng bao gồm:
+ Test χ2 để kiểm định sự khỏc biệt giữa cỏc tỉ lệ %
+ Test studen để kiểm định sự khỏc biệt giữa hai số trung bỡnh. + Test ANOVA để kiểm định sự khỏc biệt nhiều số trung bỡnh.
- Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.(p*: đỏnh giỏ sự khỏc biệt từng nhúm)
SƠ ĐỒ CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH
Đỏnh giỏ tỏc dụng:
HATĐ, HATT, HATB, M Glassgow
BN SNK Nguyên nhân SNK
Vi khuẩn Gram (-), Gram (+) Độc tố vi khuẩn
(+)Vi sinh vận và độc tố, Virus
Hành chính: tuổi, giới, tiền sử. Tình trạng bệnh lý mạn tính kèm theo.
Chẩn đoán bệnh theo (IDC 10) Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi: vào viện
Điểm APACHE II: Tuổi, bệnh mạn tính, độ nặng BN khi nhập viện, liên quan đến tử vong
Các biện pháp điều trị hỗ trợ: KS, thăng bằng kiềm toan, chống suy thận, thông
khí nhân tạo Truyền dịch
Điều trị chung Chia 2 nhóm
Nhóm I: Dopamin + Dobutamin Nhóm II: Noradrenalin + Dobutamin
Thay đổi (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
HATĐ, HATT, HATB, M, CVP
ý thức Glassgow: trớc và sau điều trị Chức năng thận: Nớc tiểu, pH, creatinin, ure
Chuyển hóa: lactatte
Tác dụng không mong muốn của thuốc
Thay đổi
Thay đổi: HATĐ, HATT, HATB, M. CVP
ý thức Glassgow: Trớc và sau điều trị Chức năng thận: nớc tiểu, pH, creatinin, ure
Chuyển hóa: lactatte
Tác dụng không mong muốn của thuốc
Đánh giá tác dụng
Kết quả: - Thời gian nằm ICU
- Tỉ lệ: Thoát sốc, sống, chết, xin về - Biến chứng
Kết quả: - Thời gian nằm ICU
- Tỉ lệ: Thoát sốc, sống, chết, xin về - Biến chứng
Tiêu chuẩn SNK
Chương 3
Kết quả nghiờn cứu
3.1. KẾT QUẢ CHUNG
Hai nhúm bệnh nhõn: Nhúm I: Dopamin + Dobutamin Nhúm II : Noradrenalin + Dobutamin 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhõn Bảng 3.1. Đặc điểm Giới Nhúm Nhúm I Nhúm II p n % n % Nam 19 70,4 22 68,8 > 0,05 Nữ 8 29,6 10 31,2 Tổng 27 100,0 32 100,0
Nhận xột: Cả 2 nhúm nam nhiều hơn nữ, sự khỏc biệt về giới giữa 2
nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05 Bảng 3.2 : Độ tuổi trung bỡnh Nhúm I n = 27 X ± SD Nhúm II n = 32 X ± SD p Tuổi 63,67 ± 13,91 62,59 ± 12,44 > 0,05
Nhận xột: Độ tuổi trung bỡnh cả 2 nhúm cao > 60, sự khỏc biệt về tuổi
giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bảng 3.3: Triệu chứng lõm sàng và độ nặng khi vào viện Triệu chứng lõm sàng Nhúm I n = 27 X ± SD Nhúm II n = 32 X ± SD p Nhiệt độ (0C) 38,37 ± 0,52 38,36 ± 0,78 > 0,05 Nhịp tim (lần/phỳt) 126,41 ± 7,70 125,81 ± 11,01 > 0,05 HATB (mmHg) 47,16 ± 4,41 48,33 ± 4,15 > 0,05 Nhịp thở (lần/phỳt) 27,30 ± 4,38 24,78 ± 8,06 > 0,05 Glasgow (điểm) 11,93 ± 2,66 11,81 ± 2,52 > 0,05 Nước tiểu (ml/h) 159,26 ± 60,51 173,44 ± 67,18 > 0,05 Điểm APACHE II 20,33 ± 3,99 20,09 ± 4,75 > 0,05
Nhận xột: Độ nặng và cỏc triệu chứng lõm sàng khi nhập viện, sự khỏc
biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
3.1.3. Chỉ số cận lõm sàng khi nhập viện
Bảng 3.4 : Xột nghiệm số lượng bạch cầu hematocrit lỳc vào viện
Số lượng Nhúm In = 27 X ± SD Nhúm II n = 32 X ± SD p Hematocrit (l/l) 0,33 ± 0,057 0,33 ± 0,063 > 0,05 Bạch cầu tăng (G/l) 15,44 ± 4,28 15,75 ± 3.52 > 0,05 Bạch cầu giảm 0 0
Nhận xột: Bạch cầu tăng hơn 10G/l, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Cỏc thụng số Nhúm I Nhúm II p n X ± SD n X ± SD PaCO2(mmHg ) 27 36,37 ± 6,77 32 38,66 ± 8,08 > 0,05 PaO2(mmHg) 27 93,42 ± 33,84 32 91,27 ± 34,59 > 0,05 PH 27 7.31 ± 0.11 32 7.32 ± 0.10 > 0,05 Lactate 20 4,56 ±0,66 24 4,53 ± 0,60 > 0,05 HCO3- 27 21,64 ± 4,22 32 22,58 ± 4,93 > 0,05
Nhận xột: Cả 2 nhúm lactate > 4 biểu hiện thiếu mỏu tổ chức
Xột nghiệm khớ mỏu khi nhập viện, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bảng 3.6: Xột nghiệm Sinh húa khi nhập viện
Cỏc thụng số Nhúm I nhúm II p N X ± SD n X ± SD Creatinin(mmol/l) 27 235,67 ± 79,55 32 198,47 ± 69,43 > 0,05 Ure 27 11,64 ± 2,91 32 11,88 ± 2,91 > 0,05 Bilirubin toàn phần(μmol/l) 21 22,83 ± 7,19 19 23,91 ± 7,84 > 0,05 Albumin (g/l) 20 26,45 ± 3,43 23 27,20 ± 3,45 > 0,05
Nhận xột: Xột nghiệm sinh húa khi nhập viện, sự khỏc biệt khụng cú ý
nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bệnh lý Nhúm I n (%) Nhúm II n (%) p n % n % COPD 3 11,1 6 18,6 Tiểu đường 2 7,4 0 0,0 Nghiện rượu 7 25,9 9 28,1 > 0,05
Nhận xột: Cỏc bệnh lý mạn tớnh nghiện rượu cao nhất ở cả 2 nhúm, sự
khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bảng 3.8: Sỏnh tỉ lệ bệnh mạn tớnh Số bệnh nhõn cú bệnh lý mạn tớnh Tỷ lệ % > 0,05 Nhúm I n = 27 12 44,4 Nhúm II n = 32 15 46,9 Nhận xột: Cỏc bệnh lý mạn tớnh ở cả 2 nhúm, sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bảng 3.9: Ổ nhiễm khuẩn Ổ nhiễm khuẩn Nhúm I n = 27 Nhúm II n = 32 p Nội khoa n % n % Nhiễm trựng hụ hấp
(viờm phổi, đợt cấp COPD)
17 61 21 65,6 > 0,05
Nhiễm trựng tiết niệu 2 7,4 2 6,3
Viờm đường mật 2 7,4 1 3,1
Nhiễm trựng đường ruột 1 3,7 4 12,5
Viờm màng nóo mủ 1 3,7 0 0,0
Khụng rừ đường vào 7 25,9 4 12,5
Tổng 27 100 32 100
Nhận xột: Nhiễm trựng hụ hấp chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả 2 nhúm (> 61%),
sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bảng 3.10: Kết quả cấy mỏu
Kết quả cấy mỏu Nhúm I Nhúm II
n1= 27 % n2 = 32 %
Cấy bệnh phẩm dương tớnh (đờm
dịch nóo tủy, nước tiểu..) 3 11,1 5 15,6
Cấy mỏu dương tớnh 4 14,8 2 6,3
Bảng 3.11: Thời điểm cấy mỏu và bệnh phẩm dương tớnh sau khi vào viện
Bệnh phẩm và mỏu (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhúm I Nhúm II
n Thời điểm n Thời điểm
X ± SD X ± SD
Cấy bệnh phẩm dương tớnh
(đờm dịch nóo tủy, nước tiểu..) 3 4,67 ± 0,58 5 5,60 ± 1,14
Cấy mỏu dương tớnh 4 5,25 ± 0,96 2 5,50 ± 0,71
Nhận xột: Thời điểm cấy mỏu và bệnh phẩm dương tớnh > 4 ngày sau
khi vào viện ở cả 2 nhúm
Bảng 3.12 : Vi khuẩn gõy bệnh
Vi khuẩn gõy bệnh Kết quả Nhúm I Nhúm II
n % n % Acinetobacter baumannii Cấy mỏu dương tớnh 2 7,4 1 3,1 Eschericlia coli 1 3,7 0 0,0 Pseudomonas aeruginosa 1 3,7 1 3,1
Staphylococus aureus Cấy bệnh phẩm dương
1 3,7 4 12,4
Candida albicans 2 7,4 1 3,1
Nhận xột: Cỏc vi khuẩn phỏt hiện được thụng qua cấy mỏu và bệnh
phẩm là cỏc vi khuẩn do nhiễm khuẩn bệnh viện
3.2. LIỀU LƯỢNG THUỐC VÀ TÁC DỤNG CỦA SỰ PHỐI HỢP THUỐC TRấN TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
Bảng 3.13: Liều Dopamin đó sử dụng tại cỏc thời điểm (μg/kg/phỳt)
Thời điểm Liều Dopamin (μg/kg/phỳt)
Min: 10 – Max: 15 n X ± SD T0 27 13,11 ± 1,72 1h 27 13,42 ± 1,47 3h 23 12,74 ± 1,58 6h 19 13,43 ± 1,56 9h 19 12,73 ± 1,28 15h 17 12,70 ± 1,59 24h 27 12,83 ± 1,69 48h 27 12,57 ± 0,93 p > 0,05 Nhận xột:
p: So sỏnh sự thay đổi liều lượng thuốc theo thời gian của từng nhúm To: là thời điểm trước khi phối hợp. Liều Dopamin trước và sau khi phối hợp, sự khỏc biệt tại cỏc thời điểm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Bảng 3.14: Liều Noradrenalin đó sử dụng tại cỏc thời điểm (μg/kg/phỳt)
Thời điểm Liều Noradrenalin (μg/kg/phỳt)
Min: 0,6 – Max: 1,1 n X ± SD T0 32 0,78 ± 0,18 1h 32 0,72 ± 0,16 3h 29 0,72 ± 0,20 6h 23 0,76 ± 0,19 9h 23 0,74 ± 0,18 15h 20 0,69 ± 0,06 24h 32 0,67 ± 0,11 48h 32 0,62 ± 0,03 p > 0,05 Nhận xột:
p: So sỏnh sự thay đổi liều lượng thuốc theo thời gian của từng nhúm To: là thời điểm trước khi phối hợp
Liều Noradrenalin trước và sau khi phối hợp, sự khỏc biệt tại cỏc thời điểm khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05
Thời điểm
Liều Dobutamin đó dựng tại cỏc thời điểm
(μg/kg/phỳt) p Nhúm I Nhúm II n X ± SD Min: 7 - Max: 15 X ± SD Min: 8 - Max: 18 n T0 27 10,89 ± 1,67 11,91 ± 2,35 32 > 0,05 1h 27 10,53 ± 2.20 11,71 ± 2,10 32 > 0,05 3h 23 11,30 ± 1,59 12,14 ± 2,59 29 > 0,05 6h 19 13,11 ± 3,27 12,72 ± 3.23 23 > 0,05 9h 19 12,65 ± 2,24 12,67 ± 1,47 23 > 0,05 15h 17 12,19 ± 2.37 12,73 ± 1,91 20 > 0,05 24h 27 12,91 ± 1,50 12,89 ± 1,55 32 > 0,05 48h 27 11,40 ± 0,89 12,01 ± 1,58 32 > 0,05 p* > 0,05 > 0,05 Nhận xột:
p*: So sỏnh sự thay đổi liều lượng thuốc theo thời gian của từng nhúm To: là thời điểm bắt đầu phối hợp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Liều lượng Dobutamin trước và sau khi phối hợp tại cỏc thời điểm của cả 2 nhúm khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với P* > 0,05, sự khỏc biệt giữa 2 nhúm khụng cú ý nghĩa thống với p > 0,05
3.2.2. Tỏc dụng của sự phối hợp thuốc trờn cỏc triệu chứng lõm sàng và cận lõm sàng
Bảng 3.16: Huyết ỏp tối đa (mmHg)
Thời điểm Nhúm I Nhúm II
p
Trước khi phối hợp 27 65,93 ± 6,40 32 67,50 ± 7,62 > 0,05
Sau khi phối hợp
1h 27 100,00 ± 9,20 32 99,69 ± 8,96 > 0,05 3h 23 101,69 ± 9,26 29 101,67 ± 9,05 > 0.05 6h 19 99,25 ± 7,85 23 100,24 ± 7,63 > 0,05