11.1. STC ở người lớn tuổi: Tuổi cao là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của STC bởi vì có những tổn thương mạch máu do tăng huyết áp và xơ vữa động mạch ở NLT, bên cạnh đó
NLT có dự trữ nephron giảm,sức đề kháng giảm dễ mắc bệnh nhiễm khuẩn và lại thường
phải dùng các thuốc có độc tính cao với thận hoặc các can thiệp phẩu thuật có ảnh hưởng đến thận.
11.2. STC ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết: Nhiễm khuẩn vẫn còn là bệnh lý phổ biến thường gặp ở nước có khí hậu nhiệt đới như ở nước ta với nhiều biến chứng nặng gây tử
vong cao . Nhiễm khuẩn huyết là một trong những nguyên nhân chính gây STC, biến
chứng STC xảy ra chậm hơn không phải ngay từ đầu tiên khi khởi phát bệnh nhiễm khuẩn
do vậy bệnh nhân thường nhập viện vì bệnh lý nhiễm khuẩn nào đó chứ không phải do
bệnh lý STC . Thể bệnh nặng khác là STC xảy ra ở bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện,
nhiễm khuẩn bệnh viện với sự đề kháng nhiều lọai kháng sinh là một thách thức lớn đối
với nghành y tế .
Cơ chế bệnh sinh của STC do nhiễm khuẩn: người ta đã chứng minh vai trò của cytokines tiền viêm ( proinflammatory cytokines ) qua trung gian nội độc tố trong cơ chế bệnh sinh
của STC . Hai cơ chế tổn thương thận trong STC: sự thay đổi huyết động tòan thân, huyết động tại thận và viêm sau tổn thương thiếu máu
- Các bằng chứng trên động vật thực nghiệm: thực nghiệm trên chuột có tổn thương thiếu
máu và nhiễm độc thận thấy tăng MPO, ICAM-1, IL-6 .Trong STC do nhiễm độc cisplatin ở chuột người ta thấy có sự tăng họat động của hệ thống cytokines tiền viêm (TNF alpha,IL-1beta, mRNA ) và chất hóa ứng động ( chemokines ). Trong điều trị: sử dụng IL- 10 gây ức chế TNF alpha và ICAM hoặc dùng kháng thể kháng ICAM-1 cho tác dụng bảo
vệ thận
- Ở người, người ta quan sát thấy các hiện tượng:
°Mức cytokines trong nước tiểu có liên quan đến các marker biểu hiện rối lọan chức năng ống thận
°Mức cytokines trong nước tiểu có liên quan với nguy cơ STC ( IL-6, IL-10 )
°Tăng nồng độ TNF: là yếu tố tiên lượng của STC và tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm
°Tỉ lệ IL-6/ IL-10 trong huyết thanh tăng: tăng nguy cơ suy đa phủ tạng ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết
Tóm lại: thực nghiệm đã chứng minh cytokines và các chất điều hòa miễn dịch là những
yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của STC . Yếu tố di truyền liên quan đến những gen điều hòa đáp ứng miễn dịch dễ gây ra STC cũng đã được chứng minh có vai trò góp phần vào cơ chế bệnh sinh phức tạp này.
Sơ đồ 10: STC ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Nhiễm khuẩn huyết
Tổn thương thiếu máu
Tổn thương nhiễm độc thận
Phóng thích nội độc tố Họat hóa bổ thể
Chất trung gian tiền viêm Chất trung gian kháng viêm
Oxygene free radical Chất chuyển hóa arachidonic (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
acid
Nitric Oxide Họat hóa tế bào Proteases Heat shock protein (PMN, endothelial) Chemokines
urinary KIM-1 NAG Tổn thương thận cấp tính creatinine huyết thanh Cung lượng GFR nước tiểu
11.3. STC xảy ra ở bệnh nhân nằm tại hồi sức tăng cường( ICU): những bệnh nhân nằm tại
ICU là nhóm bệnh có nhiều nguy cơ STC nhất so với các bệnh nhân nằm ở cáctrại bệnh, có
nhiều tác giả nghiên cứu về STC ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao này, nhìn chung có khỏang 1-25% bệnh nhân nằm tại ICU xảy ra STC sau đó, thường xảy ra trong bệnh cảnh
của suy đa cơ quan do nhiễm khuẩn huyết,trụy tuần hòan kéo dài .Tỉ lệ tử vong vẫn còn ở
mức cao và không thay đổi trong những năm qua cho dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đóan và điều trị .
11.4. STC ở bệnh nhân bị suy tim nặng: mặc dù người ta đã biết từ lâu rằng rối lọan chức năng tim mạch là một yếu tố nguy cơ gây STC nhưng không có nghiên cứu đối chứng nào
xác định được ngưỡng thấp nào của cung lượng tim có thể đe dọa gây ra STC . Tuy nhiên
tăng cung lượng tim bằng cách dùng các thuốc inotrope, các dụng cụ hổ trợ thất (
ventricular –assist devices )…làm tăng cung lượng tim qua đó góp phần cải thiện tưới máu
thận .
Đáp ứng tại thận trong suy tim nặng và giảm thể tích máu như sau:
Suy tim nặng / giảm thể tích máu nặng
Áp lực tưới máu thận giảm dưới mức tự điều hòa của thận
Tăng trương lực tiểu động mạch đến – đi
Hệ số lọc cầu thận giảm
GFR giảm, co mạch thận, giữ muối
STC
Sơ đồ 11: Cơ chế STC ở bệnh nhân suy tim nặng
11.4.1.Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng của STC do suy tim / giảm thể tích tuần hoàn - Lâm sàng: mệt mỏi, hạ huyết áp tư thế, chuột rút cơ, nhịp tim nhanh, mất nếp véo da, da
lạnh, thiểu niệu hoặc tụt huyết áp
- Cận lâm sàng:
Máu: tỉ lệ BUN/Cr tăng ( bình thường 10/1 ): do tái hấp thu urea nên tăng ure trong
máu ; albumin máu tăng, Hct tăng
Nước tiểu: Na niệu < 10 mEq /l ( nếu bệnh nhân không có bệnh thận mất muối: suy
thận mạn, bệnh thận đa nang, bệnh thận kẽ, nang tuỷ thận ) áp lự thẩm thấu nước tiểu tăng trên 500mosm/kg H2O
11.4.2.Điều trị:
- Điều trị suy tim nhằm tăng cung lượng tim và giảm sự co mạch thận và mạch toàn thân qúa mức: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Ức chế men chuyển: giúp cải thiện cung lượng tim, thận trọng thuốc chỉ có hiệu qủa
nếu không kết hợp với giảm tưới máu thận nặng
* Thuốc vận mạch
* Lợi tiểu: thận trọng đừng dùng qúa mức sẽ gây giảm thể tích nội bào, suy thận sẽ
nặng lên
- Điều trị giảm thể tích máu: Thể tích dịch ngoại bào thiếu hụt = 0.2 x trọng lượng x( Hct đo được /40 –1 )
- Nếu thất bại sẽ xét chỉ định lọc máu, cần thận trọng vì nguy cơ tử vong do tim mạch rất
cao
11.5. STC ở những bệnh nhân bị hạ huyết áp:
- Ở người và động vật có vú, thận mất cơ chế tự điều hòa lưu lượng máu và độ lọc cầu thận
khi huyết áp trung bình 75- 85 mmHg . Tưới máu thận có thể xảy ra trên hoặc dưới ngưỡng này và người ta cũng chưa xác định chắc chắn mức huyết áp nào sẽ gây ra giảm tưới máu
thận . Nhiều nghiên cứu đã chứng minh được huyết áp thấp là nguyên nhân STC và cũng là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân STC
- Ngược lại, tăng huyết áp kéo dài hoặc co mạch thận mạnh cũng gây ra mất cơ chế tự điều
hòa áp lực cầu thận và làm cho chức năng thận xấu hơn .
11.6. STC ở bệnh nhân suy hô hấp có thông khí nhân tạo: mặc dù mối quan hệ giữa thông
khí nhân tạo và STC chưa được xác định rõ nhưng người ta thấy rằng có nhiều bệnh nhân
thở máy xâm lấn dài ngày bị STC, cơ chế có lẽ do thiếu oxy máu, huyết áp thấp trong thời
điều trị, ngòai ra cũng cần nhắc đến STC kết hợp bệnh phổi (hội chứng phổi thận ): thương
tổn chủ yếu là các vi mạch ở phổi và thận . Các hội chứng hay gặp là Good-Pasteur, Wegener, viêm mạch . Cần làm các xét nghiệm sau để chẩn đóan: kháng thể kháng màng
đáy cầu thận, ANCA, ANA, bổ thể .
11.7. STC ở bệnh nhân bị bệnh lý gan: Ở Việt Nam, trước khi có chương trình tiêm chủng
phòng ngừa virus viêm gan,tỉ lệ bệnh nhân bị nhiễm virus viêm gan siêu vi B, C cao do đó
các bệnh nhân lớn tuổi thường mắc các bệnh lý gan mạn tính đi kèm như viêm gan mạn, xơ
gan … Diễn biến nặng lên của suy gan do bất kỳ yếu tố nào thúc đẩy đều có thể đưa đến STC, trên lâm sàng thường gọi là hội chứng gan thận . Hội chứng gan- thận dùng trong
trường hợp STC không hồi phục được do hậu qủa của bệnh gan tiến triển. Hội chứng này biểu hiện giai đọan sau cùng của bệnh lý gan do sự giảm tưới máu thận hiệu qủa.
11.7.1.Cơ chế: chủ yếu do huyết động, nhưng người ta chưa hiểu rõ về cơ chế bệnh sinh,
có thể liên quan đến những kích thích về thần kinh, những kích thích về tuần hòan ở gan,
do nội độc tố phát sinh từ ruột, thay đổi về nồng độ AII, aldosterone, các peptode vận mạch . Trên lâm sàng người ta thấy có sự co mạch thận, giảm thể tích tuần hòan, tụt huyết áp
Sơ đồ 12: Cơ chế STC trong xơ gan
thể tích tuần hoàn hiệu qủa (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Bộ phận nhận cảm thể tích
phóng thích hoạt động nhiễm độc tố máu hệ Kallikrein Kinin
renin hệ giao cảm
Angiotensine II PG tại thận
Tái phân bố lưu lượng máu tại thận
GFR GFR
- Các yếu tố thúc đẩy hội chứng gan thận cấp: dùng lợi tiểu qúa mức, bụng báng nhiều,
xuất huyết tiêu hóa, nhiễm trùng, sử dụng thuốc kháng viêm không steroid (NSAID ), phẩu
thuật
11.7.2. Chẩn đóan:
- Chẩn đóan xác định:
°Tiền sử: hầu hết các bệnh nhân đều bị xơ gan, một số xảy ra ở bệnh nhân viêm gan tiến
triển (viêm gan tối cấp ), u gan, bệnh gan khác
° STC tiến triển mà không tím thấy thêm một nguyên nhân nào khác, phân tích nước tiểu
thấy: cặn lắng bình thường, nước tiểu bị cô đặc, phân suất bài tiết Na giảm, BUN và
Creatinine máu thường thấp cho dù GFR giảm nhiều (do giảm sản xuất ure và khối cơ
giảm)
- Chẩn đóan phân biệt: thuốc gây độc gan, thận; viêm gan siêu vi phối hợp; viêm ống
thận kẻ cấp do thuốc hoặc nhiễm trùng
11.7.3. Nguyên tắc chung điều trị hội chứng gan thận:
- Hạn chế muối, nước
- Điều chỉnh rối loạn acide –base - Điều chỉnh thiếu máu
- Điều trị bệnh não gan
- Thuốc giãn mạch: Dopamine liều thận
- Tái truyền lại dịch báng vô trùng
- Le Veen Shunt ( Shunt nối thông phúc mạc – máu tĩnh mạch )
- Ghép gan
Sơ đồ 12:Phác đồ xử trí STC ở bệnh nhân xơ gan Suy thận cấp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
FE Na
< 1% >1%
CVP hoặc PCWP Hoại tử ống thận cấp
< 5mmHg > 10mmHg
STC trước thận Điều trị Shunt màng bụng Lọc máu
bảo tồn -tĩnh mạch
Bồi phụ thể tích tuần hoàn
11.8.STC do thuốc có độc tính cao đối với thận:
11.8.1. Các thuốc gây STC thường gặp:
-Kháng sinh: aminoglycosides, cephalosporine, sulfonamide cotrimoxazole, quinolones, Tetracycline, amphotericine B, polymixine,Colistin, Pentamidine, acyclivir, Foscanet
-Thuốc gây mê: Methoxyflurane, eflurane
-Thuốc cản quang: Diatrizoate, Lothalamate, Brunamiodyl, iopanoic acide, Lopamidol,
Loxaglate
-Thuốc chống lóet dạ dày: Cimetidine
-Thuốc giảm đau: kháng viêm không steroide
-Thuốc lợi tiểu: Mercurials, tycrynafen, furosemide, thiazide,
- Thuốc chống ung thư và ức chế miễn dịch: Methotrexate, Ifosfamide, Cyclosporine A,
Tacrolimus
- Khác: Ức chế men chuyển, Manitol qúa liều, phenytoin, allopurinol 11.8.2. Cơ chế STC do thuốc:
11.8.2.1.STC trước thận do thuốc: thường gặp, chiếm tỉ lệ 40 % trong số trường hợp
STCTBV .Các thuốc thường gặp: cyclosporine, tacrolimus, thuốc cản quang,
amphotericine B, Interleukine 2, hay gặp nhất là kháng viêm không steroid và ức chế men
chuyển.
Cơ chế chung: rối lọan huyết động thận: co mạch thận, làm giảm lưu lương máu qua
thận, giảm tưới máu thận, làm giảm bài tiết natri niệu, xét nghiệm nước tiểu thường thấy
natri niệu giảm, phân suất thải natri giảm . Các thuốc như cyclosporine, tacrolimus có thể
không gây co mạch thận trực tiếp, mà kích thích sản xuất những chất co mạch như
endotheline hoặc thromboxan A 2 . Dưới đây là một số cơ chế gây ra STC do một số thuốc thường gặp:
- Cơ chế gây STC do thuốc kháng viêm không steroid: thuốc gây ức chế men cyclooxygenase isoenzyme (COX 1và 2 ), ức chế tổng hợp prostaglandine (PG).Ở người
bình thường sự tổng hợp PG thấp nên dùng thuốc kháng viêm không steroid ít gây ảnh hưởng đến chức năng thận, nhưng ở những bệnh nhân có thiếu hụt thể tích tuần hòan, suy tim, suy thận …thì sự tổng hợp PG giảm mạnh, nên khi dùng thuốc kháng viêm không steroid sẽ gây ra giảm mạnh hơn nữa tổng hợp PG, làm giảm lưu lượng máu thận và gây ra suy thận . (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng dẫn tới STC do sử dụng thuốc kháng viêm không steroid: giảm thể tích máu có hiệu qủa: suy tim xung huyết, xơ gan, hội chứng thận hư, sốc; giảm
thể tích máu tuyệt đối: chảy máu, mất nước bệnh thận mạn có từ trước; thuốc lợi tiểu; lớn
tuổi . Sơ đồ 13:
Hạn chế Na qúa mức
Suy tim xung huyết Xơ gan
Hội chứng thận hư
Bệnh chủ mô thận
NSAIDs
Hệ Adrenergic tăng
NSAIDs
Co mạch thận Giãn mạch thận
Giảm GFR
- Cơ chế gây STC do thuốc ức chế men chuyển: thường gặp ở những người có bệnh lý
mạch máu thận , xơ vữa động mạch thận, suy tim đang dùng lợi tiểu, có 2 cơ chế gây STC:
giảm huyết áp tòan thân, và quan trọng hơn cả là giãn tiểu động mạch đến làm giảm áp lực xuyên màng . Thông thường khi phát hiện sớm và ngưng thuốc thì chức năng thận sẽ về
bình thường, nhưng nếu cứ tiếp tục sử dụng thì tổn thương thận sẽ chuyển sang dạng thương tổn thực thể, khó hồi phục hơn và mất 1 phần chức năng thận .
Angiotensin II Co mạch thận Co mạch thận Co rút gian bào Động mạch đến Động mạch đi Kuf Sơ đồ 14 Động mạch đến ---> Cầu thận ---> Động mạch đi
Chất co mạch Chất giãn mạch Chất co mạch
( Endotheline (Prostaglandine) ( Angiotensine II )
ThromboxanA2)
(-) (-) (-)
Cyclosporine NSAID Thuốc ức chế men chuyển
Tacrolymus Thuốc ức chế thụ thể AII
Thuốc cản quang Sơ đồ 15
11.8.2.2.STC tại thận do thuốc: thường gặp khi sử dụng thuốc được bài tiết qua thận như
các thuốc chống ung thư, kháng sinh nhóm aminoglycoside, amphotericine B, có 2 cơ chế
chính: thuốc gây độc trực tiếp lên ống thận và cơ chế huyết động . Tỉ lệ gặp STC do sử
dụng aminoglycoside: 7-36% tổng số bệnh nhân sử dụng kháng sinh aminoglycoside và tỉ
lệ này tăng lên theo thời gian sử dụng kháng sinh, nếu dùng kéo dài trên 14 ngày,tỉ lệ này vào khỏang 50%, aminoglycoside được lọc tự do ở cầu thận và thải trừ chủ yếu ở thận,
thuốc tích lũy trong vỏ thận và đạt đến độ bão hòa trong 3 ngày đầu của điều trị, sự tích lũy (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
thuốc trong tế bào ống thận gây nhiễm độc thận trực tiếp, nghiên cưú trên kính hiển vi điện
tử, cho thấy có tổn thương tế bào ống thận .
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng của STC do kháng sinh aminoglycoside bao gồm: lớn
tuổi; giới ( nư ); béo phì; bệnh gan có sẵn; bệnh thận có sẵn; sốc; liều, lọai, thời gian dùng, cách dùng; thiếu dịch; hạ kali máu; hạ magesium;toan chuyển hóa;thuốc điều trị kết hợp:
11.8.2.3. Cơ chế khác: viêm thận kẽ cấp tính ( viêm trong mô kẽ thận ), các thuốc hay gặp:
peniciline, cephalosporine, sulfonamide, rifamipine, và thuốc kháng viêm không steroid . 11.8.3.Chẩn đoán: thường bị bỏ sót, phát hiện trễ vì biểu hiện thường không rầm rộ, chỉ
biểu hiện khi chức năng thận giảm 40%-50%
- Creatinine huyết thanh tăng khi sử dụng các thuốc độc thận
- Các biểu hiện lâm sàng của STC: cũng tương tự STC do các nguyên nhân khác
- Xét nghiệm hiện diện của các enzyme ống thận trong nước tiểu: nhạy và đặc hiệu hơn tăng BUN và Creatinine, nhưng ít được sử dụng trong lâm sàng
- Cần tìm thêm các nguyên nhân khác có thể gây STC
11.8.4. Dự phòng nhiễm độc thận do thuốc:
- Xác định được các thuốc độc thận
- Đánh giá chức năng thận trước khi dùng - Xem các yếu tố nguy cơ
- Kế họach theo dõi chức năng thận: theo dõi lượng nước vào-ra 24h, chức năng thận sau
3-7 ngày sau khi dùng thuốc
- Đo nồng độ thuốc trong huyết thanh