lần tái khám so với trước điều trị. Do vậy, sự thay đổi chế tiết nước mắt trước điều trị so với các lần tái khám là không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Bảng 3.14. Chế tiết nước mắt cơ bản (Test Schirmer II).
Mức độ giảm tiết
Trước điều trị Sau 6 tuần Sau 2 tháng Sau 3 tháng
n % n % n % n %
Nhẹ 50 71,43% 37 56,06% 35 54,69% 30 46,88%
Vừa 15 21,43% 21 31,82% 18 28,12% 25 39,06%
Nặng 5 7,14% 8 12,12% 11 17,19% 9 14,06%
Tổng 70 66 64 64
Chế tiết nước mắt cơ bản có xu hướng giảm dần sau các đợt tái khám. Sự giảm tiết nước mắt cơ bản sau 3 tháng điều trị so với trước điều trị là khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
Bảng 3.15. Thời gian vỡ film nước mắt.
TBUT Trước điều trị Sau 6 tuần Sau 2 tháng Sau 3 tháng
n % n % n % n %
Nhẹ 13 18,57% 11 16,67% 14 21,88% 12 18,75%
Vừa 45 64,29% 46 69,70% 46 71,87% 44 64,75%
Nặng 12 17,14% 9 13,63% 4 6,25% 8 12,50%
Tổng 70 66 64
Thời gian phá vỡ film nước mắt các mức độ được cải thiện rõ rệt nhất sau 2 tháng điều trị và kết quả này có xu hướng giảm đi sau 3 tháng điều trị. Tuy vậy, khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
3.2.4. Tác dụng phụ
Bảng 3.16. Tác dụng phụ
Tác dụng phụ Sau 1 tuần Sau 6 tuần Sau 2 tháng Sau 3 tháng Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Số lượng Tỷ lệ Kích thích mắt 26 37.14% 2 3.03% 2 3.13% 0 0.00%
Đỏ mắt 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00%
Tổn hại BMGM 3 4.29% 6 9.09% 12 18.75% 7 10.94%
Đau nhức 8 11.43% 2 3.03% 0 0.00% 0 0.00%
Tổng 37 10 14 7
Tác dụng không mong muốn của thuốc găp nhiều nhất ở triệu chứng kích thích mắt sau 1 tuần điều trị. Tuy nhiên triệu chứng này giảm hẳn sau 6 tuần điều trị và hết sau 3 tháng. Sự khác biệt này là có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Không gặp BN bị đỏ mắt trong mọi thời điểm. Giác mạc có tổn hại biểu mô là triệu chứng gặp không nhiều nhưng có chiều hướng gia tăng.
3.3. Các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị.
Trong NC của chúng tôi có 8 BN (22,86%) có các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. Trong đó 6 BN (17,14%) do bận mùa vụ thu hoạch lúa và thời tiết nắng nóng nhiều lại ít tra nước mắt nhân tạo nên mắt kích thích tăng. Sau khi được giải thớch đó tuân thủ đúng liệu trình điều trị và giảm hẳn kích thích. Có một BN gia đình làm nhang tại nhà nên tiếp xúc với mạt cưa liên tục trong ngày gây tổn hại biểu mô GM tăng sau quá trình điều trị. Một BN Sjửgren có tiến triển bệnh lý khô mắt thay đổi theo diễn biến của bệnh toàn thân mà không đạt kết quả điều trị theo thời gian sử dụng Restasis.
Chương 4 BÀN LUẬN
Khô mắt là bệnh lý ngày càng được quan tâm ở nước ta do sự ảnh hưởng trực tiếp tới chất lượng sống của người bệnh. Nguyên nhân dẫn tới bệnh khô mắt rất phức tạp do thường có nhiều bệnh lý phối hợp trên BN khô mắt. Vì vậy, điều trị bệnh khô mắt và kết quả của nó đang là mối quan tâm của nhiều nhà nhãn khoa. Qua NC này chúng tôi có những nhận xét sau:
4.1. Đặc điểm bệnh nhân.
4.1.1. Phân bố theo tuổi.
Tuổi cũng có sự ảnh hưởng rõ rệt đối với sự chế tiết nước mắt. Khi tuổi càng cao, lưu lượng nước mắt càng giảm [26]. Sự lão hóa ở người gây ra lão hóa các tuyến chế tiết nước mắt làm rối loạn hoạt động của tuyến. Hiện tượng chít hẹp các ống chế tiết và xơ hóa quanh các ống dẫn là những yếu tố ảnh hưởng trực tiếp tới cấu trúc tuyến. Suy giảm androgen trong huyết thanh ở người cao tuổi làm giảm chế tiết nước mắt cũng là yếu tố gián tiếp làm giảm chế tiết nước mắt [59]. Tất cả những yếu tố trên làm ảnh hưởng trực tiếp tới thể tích, chất lượng film nước mắt và làm tăng tốc độ bay hơi của film nước mắt… Trong NC của chúng tôi số BN ở độ tuổi 40-60 tuổi chiếm đa số 71,43%. Với số tuổi thấp nhất là 8 tuổi và cao nhất là 76 tuổi. Đặc điểm này cũng tương ứng với của tác giả Nguyễn Mai Lan, Trần Thị Tuyết Nhung và các tác giả khỏc…[17], [46].
4.1.2. Phân bố theo giới.
Mắt là một trong những cơ quan đích chịu sự chi phối của hormon sinh dục đặc biệt là hormon androgen và estrogen. Khi tuổi cao, do hoạt động của buồng trứng giảm ở giới nữ nên hàm lượng estrogen giảm gây giảm chế tiết nước mắt. Ở nam giới, androgen cũng giảm nhưng vẫn còn ở mức cao nờn ớt
ảnh hưởng tới tuyến Meibomius. Tỷ lệ nữ giới chiếm 88,57% ở NC này là phù hợp với NC của Nguyễn Mai Lan 82,08% và các tác giả khác [5], [20].
4.1.3. Các yếu tố khác.
Tổng hợp 3 yếu tố nghề nghiệp- môi trường- địa dư trong NC của chúng tôi thấy:
Số lượng BN sống ở nông thôn chiếm đa số là 60%. Những người nông dân và sống ở môi trường tiếp xúc thường xuyên với khói bụi chiếm tỷ lệ cao trong NC. Tình trạng ô nhiễm kéo dài đã dẫn tới bệnh lý viêm mi sau, viêm kết mạc…Viờm mi sau kéo dài dẫn tới viêm tắc tuyến Meibomius với đặc trưng ở tình trạng các chất viêm lắng đọng và bã nhờn tạo nút ở bờ mi sau làm giảm hoặc tắc hẳn sự chế tiết lipid tại lỗ đổ ra của tuyến. Số lượng lỗ tuyến bị bít tắc và mức độ bít tắc ở mỗi BN khác nhau tùy thuộc vào thời gian mắc bệnh và tình hình điều trị trước đó. Tình trạng bít tắc các lỗ tuyến Meibomius đã làm giảm độ dày của lớp lipid của film nước mắt gây tăng bốc hơi, giảm sự bền vững của film nước mắt. Đây cũng là một nguyên nhân chủ yếu gây ra bệnh khô mắt [25].
Viêm kết mạc kéo dài cũng gây tổn thương trực tiếp tới các tế bào biểu mô của kết giác mạc. Bệnh lý này gây ảnh hưởng tới chất lượng sống của BN vì vậy cũng thường được quan tâm điều trị. Tuy vậy, việc điều trị cũng rất khác nhau ở mỗi BN. Khi BN tự điều trị hay tuân thủ điều trị không tốt, bệnh lý này tiến triển lâu ngày sẽ dẫn tới mạn tính gây tổn thương các tế bào hình đài của KM dẫn tới giảm tiết mucin làm thay đổi thành phần sinh lý của film nước mắt. Mặt khác, tại KM có một hệ thống mạch máu và mạch bạch huyết phong phú. Khi quỏ trỡnh viêm xảy ra liên tục và mạn tính sẽ kích thích thần kinh làm hoạt hóa các tế bào lympho T giải phóng ra các cytokin gõy viờm trong bề mặt nhãn cầu, film nước mắt và cỏc mụ phụ thuộc…Quỏ trỡnh này làm ảnh hưởng tới các nang tuyến lệ và ống dẫn gây ra bất thường film nước mắt và rối loạn bề mặt nhãn cầu dần dần dẫn tới bệnh khô mắt [46]. Tuy vậy, khi tổn thương mi và bề mặt nhãn cầu mới xuất hiện và được điều trị hợp lý thì sẽ khỏi hoàn toàn.
Qua theo dõi các BN tới khám và điều trị chúng tôi nhận thấy số BN sống ở nông thôn và là nông dân khi tới khám thường có tình trạng viêm tắc tuyến Meibomius độ II hoặc độ III gây giảm hẳn chế tiết lipid ở mi. Bề mặt nhãn cầu thường tổn thương lan rộng khi kiểm tra bằng các test nhuộm bề mặt, thời gian mắc bệnh thường kộo dài…Cỏc BN sống ở thành thị thường có tổn thương nhẹ hơn. Tuyến Meibomius viêm tắc độ 0, I và bề mặt nhãn cầu cũng tổn thương ở mức độ nhẹ. Có thể, do trình độ hiểu biết, sự quan tâm tới bệnh và tuân thủ điều trị khác nhau giữa BN nông thôn và thành thị dẫn tới bệnh lý tiến triển lâu dài, mạn tính gây ra bệnh khô mắt ở BN nông thôn.
Trong các nghiên cứu khác ở trong và ngoài nước chúng tôi cũng chưa thấy có nhiều đề cập về các yếu tố gây bệnh khô mắt có liên quan tới môi trường hay nghề nghiệp. Có thể ở các nước phát triển, người dân quan tâm sức khỏe đã đi điều trị bệnh sớm kết hợp sự ô nhiễm môi trường rất ít nờn cỏc yếu tố trên không phải là các yếu tố thuận lợi gây nên bệnh khô mắt. Trong một NC của Đặng Thị Minh Tuệ về “Đánh giá sự chế tiết nước mắt ở những nhân viên văn phòng sử dụng máy vi tính” cũng đưa ra kết luận chưa tìm thấy mối liên quan có ý nghĩa giữa tỷ lệ khô mắt với nghề nghiệp này.
4.1.4. Tiền sử chẩn đoán và điều trị.
Tỷ lệ đã sử dụng kháng sinh cao nhất chiếm 74,29% chứng tỏ sự phổ biến trong điều trị kháng sinh với bệnh lý bề mặt nhãn cầu. Tỷ lệ sử dụng nước mắt nhân tạo và steroid là tương đương nhau và khá cao (chiếm 57,14% và 60% ) đã chứng minh sự quan tâm ngày một nhiều hơn tới bệnh khô mắt và việc bồi phụ nước mắt nhân tạo cho các bệnh lý bề mặt nhãn cầu nói chung. Như vậy, steroid cũng là một ưu tiên trong kê đơn điều trị do hiệu quả tức thời của nó. Tuy nhiên, nước mắt nhân tạo chỉ được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ nhằm làm giảm các triệu chứng khó chịu tại mắt khiến BN tới khám và nước mắt nhân tạo chưa thực sự được coi là một thuốc chính để điều trị trên BN khô mắt do những chẩn đoán kèm theo trên những BN này.
Các thuốc có thời gian sử dụng từ 6 tháng tới 2 năm chiếm đa số. Riờng với steroid tỷ lệ sử dụng tăng cao bắt đầu từ 1 tháng sau điều trị. Điều này chứng tỏ steroid tra mắt vẫn thường được dùng kéo dài trên BN mặc dù các tác dụng phụ của nó như đục thủy tinh thể, tăng nhón ỏp…ngày càng được nhắc tới nhiều hơn. Tuy vậy, chưa thấy có mối liên quan giữa thời gian sử dụng thuốc với mức độ bệnh (p>0,05).
Khô mắt là một bệnh lý rất phức tạp và gây tổn hại tới nhiều bộ phận trên bề mặt nhãn cầu. Can thiệp tới một bộ phận đang bệnh lý điển hình nào đó như viêm bờ mi hay viêm giác mạc chấm…dường như không giải quyết được căn nguyên gây bệnh. Sử dụng thuốc điều trị không đúng trong một thời gian khá dài đã gây ảnh hưởng rõ rệt lên bề mặt nhãn cầu. Độc tính của thuốc và chất bảo quản đã tạo nên tình trạng khó chịu dai dẳng và nặng nề tăng dần tại mắt. Vì thế sử dụng thuốc hợp lý trong điều trị luôn là điều cần thiết. Theo NC của Đặng Thị Bích Thủy về “ Bước đầu NC mối liên quan giữa khô mắt và tổn thương GM chấm nụng” tỷ lệ khô mắt ở BN có viêm giác mạc chấm nông là 72,7%.
Trong NC này BN tới với chúng tôi với những chẩn đoán và điều trị trước đó thường là viêm bờ mi, viêm kết mạc, viêm giác mạc chấm. Thời gian đã điều trị ít nhất là 1,5 tháng và dài nhất là 5 năm với cỏc nhúm thuốc khác nhau. Tuy vậy, tỷ lệ BN thấy mắt không cải thiện sau các đợt điều trị trước đó chiếm đa số là 53,33% và nặng lên chiếm 20%. Tỷ lệ BN tới khám với chẩn đoán là khô mắt chiếm 20% nhưng đó cũng thường là chẩn đoán phối hợp với một bệnh khác như viêm kết mạc, viêm giác mạc chấm….NMNT cũng chưa được sử dụng chính để điều trị mà được sử dụng như một liệu pháp hỗ trợ kháng sinh và steroid nhằm làm giảm các triệu chứng khoa chịu khiến BN tới khám. Như vậy, khô mắt cần được quan tâm nhiều hơn của cỏc bỏc sỹ nhãn khoa trong chẩn đoán và điều trị.
4.2. Kết quả điều trị và tác dụng phụ của thuốc.
4.2.1. Kết quả chung.
Kết quả điều trị sau 3 tháng cho thấy, nhìn chung có sự cải thiện tổng thể đối với tất cả cỏc nhóm khô mắt. Với nhóm nhẹ, tỷ lệ số mắt đã tăng lên từ 35,71 % lên 42,19 % sau 3 tháng điều trị. Tỷ lệ mắt khụ nhúm vừa và nặng đều giảm từ 55,72 % xuống 51,56 % và từ 8,57 % xuống 6,25 %. Tuy vậy, sự cải thiện này không có ý nghĩa thống kê với p> 0,05.
Trong mỗi nhóm sau 3 tháng điều trị cũng có sự tiến triển khác biệt. Ở nhóm nhẹ và vừa, chưa đạt hiệu quả điều trị do tỷ lệ ở nhóm kết quả điều trị đạt kém ở hai nhóm này còn cao (p< 0,05) tuy cải thiện triệu chứng là rất tốt và BN hài lòng với kết quả điều trị. Ở nhóm nặng, kết quả điều trị đó cú những cải thiện ổn định sau 3 tháng do mọi kết quả đều đạt ở mức độ cải thiện trung bình sau điều trị.
Perry HD, Solomon R và cs cũng cho kết quả tương tự sau thời gian theo dõi 3- 16 thỏng trờn 158 BN bị khô mắt ở mọi mức độ [45]. Theo NC của nhiều tác giả thì hiệu quả của việc điều trị Cyclosporin A trên BN khô mắt thể hiện rõ rệt nhất sau 6 tháng điều trị [17], [27], [34].
4.2.2. Thị lực
Trong NC này thị lực trước điều trị ở mức 7/10-10/10 chiếm đa số 67,14%, các mức thị lực khác thấp thấp hơn hẳn và thị lực ĐNT dưới 3m là 0%.
Tuy nhiên, sau 3 tháng điều trị thị lực đó cú sự thay đổi đáng kể, thị lực từ 7/10-10/10 giảm còn 59,38%, thị lực ở mức 3/10-7/10 từ 12,86% tăng lên 32,81%. Thị lực ĐNT dưới 3m cũng tăng lên 1,56%.
Thị lực BN có xu hướng giảm dần sau mỗi lần tái khám. Tình trạng thị lực giảm thấp có ý nghĩa xảy ra ngay sau lần tái khám thứ 2 (sau 6 tuần điều trị ) và tiếp tục giảm thấp trong những lần tái khám sau. Sự thay đổi thị lực trong từng đợt tái khám là có ý nghĩa thống kê với p< 0,05.
NC về tác dụng phụ của Restasis nhiều tác giả đã chỉ ra những tác dụng như đau nhức mắt, tổn hại biểu mô GM [20], [30]. Trong NC của chúng tôi thấy rằng tỉ lệ tổn hại biểu mô GM là 10,94%. Đó có thể là nguyên nhân gây ra tình trạng giảm thị lực của BN trong NC.
Tổn hại biểu mô GM là tình trạng bệnh lý do tổn thương lớp biểu mô của GM gây bong từng chấm, đám tế bào biểu mô khỏi bề mặt GM. Lớp tế bào biểu mô tổn thương bị phù nề làm giảm độ trong suốt của giác mạc gây ảnh hưởng đáng kể tới độ nét và tầm nhìn [15]. Tổn thương này có thể do BN bị dị ứng với dầu dung môi hoặc với chớnh hoạt chất Cyclosporin A [15], [16], [50].
Trong NC của chúng tôi cũng có một BN đã bị Sjệgren 15 năm và đang điều trị khô mắt tại khoa với Sandimum 2 năm và 1 năm Restasis. Chúng tôi vẫn lấy vào NC này như một giai đoạn theo dõi lâm sàng và mong muốn có
kết luận về giai đoạn điều trị của BN. Sau 1 năm điều trị kiên trì và ổn định với Restasis nước mắt cơ bản của BN đã tăng từ 5mm lên 7mm ở mắt phải và từ 3mm lên 6mm ở mắt trái. Tổn thương bề mặt nhãn cầu với test Fluorescein là độ III và Rose- Bengal là độ II. Qua 3 tháng theo dõi và điều trị với sự hợp tác tốt của BN chúng tôi thấy: Sau 6 tuần và sau 3 tháng điều trị là 2 thời điểm BN có sự tăng nặng bệnh, toàn trạng gầy yếu, BN phải nhập viện điều trị các bệnh lý toàn thân về tim-phổi. Hai thời điểm này chất lượng phim nước mắt giảm hẳn, test BUT giảm từ 3s xuống 2s ở cả 2 mắt, chế tiết nước mắt toàn phần giảm 2-3mm ở 2 mắt, chế tiết nước mắt cơ bản giảm nhiều ở mắt phải xuống còn 2mm. Ở BN này, mặc dù sử dụng Restasis là rất ổn định với thời gian khá dài (trên 1 năm) nhưng hiệu quả vẫn không ổn định với phim nước mắt và bề mặt nhãn cầu cũng tiến triển nặng nề 2 mắt với độ III ở cả 2