2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả
2.3.2. Cỡ mẫu: tất cả bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.3.3. Các phương tiện – dụng cụ – máy móc:
- Các phương tiện trong phòng phẫu thuật: Máy gây mê, bóng ambu, đèn đặt NKQ, ống NKQ, máy hút ôxy…
- Các phương tiện theo dõi: Monitoring (theo dõi mạch, HA, SpO2 nhiệt độ), thước đo độ đau VAS.
- Thước VAS.
- Các thuốc hồi sức hô hấp, tuần hoàn. 2.4. Tiến hành nghiên cứu
2.4.1. Chuẩn bị bệnh nhân
- Đánh giá chọn những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. - Giải thích cho bệnh nhân về diễn biến cuộc phẫu thuật, các vô cảm.
- Cho bệnh nhân hiểu về thuốc và phương pháp giảm đau sẽ áp dụng sau phẫu thuật, ưu nhược điểm, các tác dụng không mong muốn có thể xảy ra.
- Hướng dẫn bệnh nhân biết cách sử dụng thước đánh giá độ đau VAS.
- Hướng dẫn cho bệnh nhân về hệ thống PCA, cách bấm nút điều khiển khi đau và giải thích cho bệnh nhân yên tâm về sự an toàn và hiệu quả khi sử dụng.
2.4.2. Giảm đau sau phẫu thuật
2.4.2.1. Đánh giá trước khi dùng thuốc giảm đau: Điểm sau VAS, điểm an thần, tần số thở, SpO2, mạch, HA.
2.4.2.2. Tiến hành giảm đau gồm 2 thời kỳ:
- Chuẩn độ morphin tại phòng hồi tỉnh. Điều kiện chuẩn độ morphin tại phòng hồi tỉnh [11], [9]:
+ VAS ≥ 4 + SS ≤ 1
+ Tần số thở > 12 lần/phút
+ SPO2 > 95% (không có ôxy liệu pháp).
- Tiến hành chuẩn độ: bệnh nhân được tiêm 2mg morphin mỗi 10 phút cho tới khi điểm VAS < 4 thì ngừng chuẩn độ. Đặt máy PCA và sử dụng trong 72 giờ sau phẫu thuật
+ Pha morphin đạt nồng dộ 1mg/ml. + Liều bolus PCA: 1mg
+ Thời gian khóa: 10 phút. + Liều tối đa: 10mg/4 giờ.
+ Bắt đầu lắp hệ thống PCA với morphin tĩnh mạch và hướng dẫn bệnh nhân sử dụng bấm nút điều khiển khi đau.
2.4.3. Phát hiện và xử lý các tác dụng không mong muốn.
- Thở chậm: Tần số thở ≤ 12 lần/ phút, SpO2 < 95% (không có ôxy liệu pháp). Xử trí: Động viên kích thích bệnh nhân thở, có thể tiêm naloxon từng liều nhỏ 0,04 mg tĩnh mạch chậm nhắc lại đến khi nhịp thở > 12 lần / phút.
- Nôn nhiều: Nôn trên 1 lần/ 1 giờ điều trị bằng thuốc chống nôn odansetron 8mg tĩnh mạch.
- Suy hô hấp: Tần số thở < 8 lần/ phút, SpO2 < 92%, độ an thần SS > 2, phải cấp cứu thở ôxy, tiêm thuốc đối kháng naloxon 0,1 mg tiêm tĩnh mạch chậm, có thể nhắc lại nếu cần, bóp bóng đặt ống NKQ, thở máy tùy theo mức độ.
2.5. Các chỉ số nghiên cứu 2.5.1. Một số đặc điểm chung 2.5.1. Một số đặc điểm chung
2.5.1.1. Đặc điểm bệnh nhân: Các đặc điểm chung của bệnh nhân: Tuổi, giới tính. 2.5.2.2. Thời gian bắt đầu dùng giảm đau
- Bệnh nhân được dùng giảm đau khi hết tác dụng của thuốc tê – thuốc mê
- Thời gian yêu cầu giảm đau đầu tiên: Là thời gian tính từ khi kết thúc phẫu thuật đến khi bệnh nhân đau VAS ≥ 4 điểm.
2.5.2. Đánh giá kết quả giảm đau
- Đánh giá điểm đau tại thời điểm: bắt đầu dùng thuốc giảm đau, sau 6h, sau 12h, sau 24h, sau 36h, sau 48h, sau 72h.
- Đánh giá mức độ đau theo thang điểm VAS lúc bệnh nhân nằm nghỉ và lúc vận động (hít thở sâu hoặc xoay người từ bên này sang bên kia có sự trợ giúp của nhân viên y tế ở các thời điểm nghiên cứu).
2.5.4. Đánh giá tỉ lệ A/D và sự hài lòng của người bệnh - Số lần bolus do bệnh nhân tự bấm / số lần bolus hiệu quả.
- Đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh khi sử dụng hệ thống, mức độ hài lòng được chia như sau: Rất hài lòng, hài lòng, không hài long và không trả lời.
- Đánh giá đau theo thang điểm bằng nhìn hình đồng dạng (VAS): 0 – 3 điểm: không đau, đau ít.
4 – 6 điểm: Đau nhiều 7 – 8 điểm: Đau dữ dội.
9 – 10 điểm: Đau rất dữ dội, đau không chịu được 2.6. Phân tích và xử lý số liệu:
- Các số liệu thu thập xử lý bằng phàn mềm SPSS 16.0.
- Các biến định tính được mô tả dưới dạng tỉ lệ phần trăm (%). 2.6. Khía cạnh đạo đức của đề tài.
- Vấn để nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện nhằm nâng cao chất lượng trong điều trị giảm đau sau phẫu thuật, đã được thông qua hội đồng khoa học, hội đồng chấm
đề cương của Trường Đại học Y tế Nam Định. Nghiên cứu được thực hiện với sự chấp thuận của Bệnh viên E Hà Nội.
- Đối tượng nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân và gia đình người bệnh đều được thông báo và giải thích rõ mục tiêu và phương pháp nghiên cứu. Nghiên cứu chỉ được tiến hành với sự chấp thuận tham gia của bệnh nhân và gia đình. Các số liệu thu thập cho nghiên cứu chỉ sử dụng cho mục đích khoa học và các thông tin liên quan cá nhân sẽ được giữ bí mật.
- Người nghiên cứu: Đảm bảo trung thực trong suốt quá trình nghiên cứu và kết quả nghiên cứu được công bố rõ ràng.
CHƯƠNG 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện E trung ương
Bệnh viện E địa chỉ số 89 phố Trần Cung, quận Cầu Giấy, Hà Nội là bệnh viện đa khoa trung ương hạng I trực thuộc Bộ Y tế, được thành lập từ năm 1967 với nhiệm vụ ban đầu là điều trị cho cán bộ, chiến sĩ từ chiến trường miền Nam ra. Đến nay với 54 năm trưởng thành và phát triển bệnh viện vinh dự được Đảng và nhà nước trao tặng Huân chương Độc lập hạng Nhất (năm 2012). Trong thời gian gần đây bệnh viện đã vươn tới những kỹ thuật mang tầm khu vực và thế giới. Đó là kết quả từ sự đoàn kết, nhất trí, quyết tâm “thay đổi để phát triển” của Đảng ủy, Ban Giám đốc bệnh viện để xây dựng Bệnh viện trở thành Bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh mang tầm vóc quốc gia.
Ảnh 2.1. Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Tiến trao bằng khen Đơn vị xuất sắc trong phong trào thi đua cho Bệnh viện nhân dịp kỉ niệm 50 năm thành lập và
phát triển
Hiện nay, Bệnh viện E đã Đến nay đã phát triển với quy mô hơn 900 giường bệnh (gồm 4 trung tâm, 37 khoa lâm sàng và cận lâm sàng, 11 phòng chức năng) trên diện tích 41.000 m2 với khuôn viên rộng rãi, thoáng mát, xanh, sạch đẹp. Với truyền thống 50 năm thành lập - phát triển, bệnh viện E có đội ngũ cán bộ giàu kinh nghiệm, các bác sĩ có có trình độ sau đại học chiếm 70% gồm các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sĩ, Thạc sĩ... Phương châm hành động của đội
ngũ thầy thuốc Bệnh viện E là: “Chăm sóc người bệnh toàn diện bằng những phương pháp khoa học kỹ thuật tiên tiến và hiệu quả nhất với tấm lòng thầy thuốc như mẹ hiền”.. Bệnh viện đã trang bị nhiều máy móc hiện đại (điển hình như máy chụp cắt lớp 64 dãy, máy chụp và can thiệp mạch…), triển khai và phát triển nhiều kỹ thuật mới, tiên tiến, chuyên sâu (thay khớp, mổ cắt thùy phổi, can thiệp mạch điều trị ho ra máu, can thiệp giảm đau..). Một số cán bộ chuyên môn của Bệnh viện đã trở thành những chuyên gia hàng đầu của cả nước ở một số chuyên ngành như Phẫu thuật tim mạch, phẫu thuật sọ não, can thiệp mạch tim qua da, điều trị các bệnh về ngoại khoa……Hoạt động chuyên môn khám chữa bệnh của bệnh viện đã có nhiều khởi sắc, ngày càng tiến bộ, tính chuyên nghiệp ngày càng cao. Công tác chăm sóc toàn diện người bệnh luôn được duy trì và từng bước hoàn thiện tốt hơn.
Ảnh 2.2. Bệnh viện E khai trương Hệ thống Telehealth – Khám chữa bệnh từ xa phục vụ công tác khám chữa bệnh cho người dân
Cùng với sự phát triển của Bệnh viện E, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức tích cực ngoại khoa không ngừng phát triển-lớn mạnh cả về chất lượng và số lượng. Cơ sở vật chất được mở rộng, đầu tư trang thiết bị, đội ngũ nhân viên yêu nghề, có trách nhiệm cao, có trình độ chuyên môn tốt, cách làm việc chuyên nghiệp. Dưới sự phân công nhiệm vụ của Bệnh viện khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức tích cực ngoại khoa là đơn vị chẩn đoán và điều trị các bệnh lý về ngoại
khoa. Phẫu thuật gây mê hồi sức tích cực ngoại khoa bao gồm hai đơn nguyên: khu phẫu thuật có 12 phòng mổ và đơn nguyên Hồi sức ngoại khoa có 04 phòng hồi sức vói 30 giường điều trị. Mỗi năm phẫu thuật và điều trị cho hơn 6000 lượt bệnh nhân với nhiều bệnh khác nhau.
2. Hiệu quả giảm đau bằng morphin khi sử dụng hệ thống PCA bệnh nhân tự điều khiển năm 2021
Từ tháng 3/2021 – đến 8/2021, qua khảo sát 72 bệnh nhân giảm đau bằng morphin khi sử dụng hệ thống PCA bệnh nhân tự điều khiển năm 2021 tại khoa Gây mê – Hồi sức Bệnh viện E Hà Nội. chúng tôi thu được kết quả sau:
2.1. Thông tin chung
2.1.1. Độ tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 2. Phân bố về tuổi Nhóm tuổi Số lượng Tỷ lệ % <=25 tuổi 14 19.4 26-35 tuổi 21 29.2 36 – 50 tuổi 15 20.8 Trên 50 tuổi 22 30.6 Tổng số 72 100
Nhận xét: Có sự chênh lệch không lớn giữa các nhóm tuổi trong nhóm nghiên cứu. Nhóm tuổi cao nhất trong nhóm nghiên cứu là nhóm trên 50 tuổi ( 22 mẫu, chiếm 30,6%), nhóm thấp nhất là nhóm dưới 25 tuổi (14 mẫu, chiếm 19,4%).
2.1.2. Đặc điểm giới của đối tượng nghiên cứu
Bảng 2. Đặc điểm giới tính
Giới Nam Nữ Tổng số
Số lượng 28 44 72
Nhận xét: Có sự chênh lệch về giới trong nhóm nghiên cứu. Nữ 44 mẫu chiếm 61,1%, nam 28 mẫu chiếm 38,9%. Nữ nhiều hơn nam.
2.1.3. Đặc điểm, tính chất phẫu thuật
Bảng 3. Đặc điểm, tính chất phẫu thuật
Nhóm bệnh Số ca Tỉ lệ % Sản, tiết niệu 20 27,8 Chấn thương, phần mềm 16 22,2 Cột sống, thần kinh 16 22,2 Bụng, ngực 20 27,8 Tổng 72 100
Nhận xét: Nhóm nghiên cứu được chia ra thành 4 nhóm bệnh theo sự phân bố của các khoa lâm sàng. Các nhóm bệnh khá đồng đều, dao động từ 22,2% đến 27,8%. Không có sự chênh lệch về số lượng trong các nhóm bệnh
2.2. Kết quả giảm đau bằng morphin khi sử dụng hệ thống PCA bệnh nhân tự điều khiển
2.2.1. Điểm đau sau phẫu thuật của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu theo VAS Bảng 4. Điểm đau sau phẫu thuật của bệnh nhân
Điểm đau (điểm) n min max mean
Bắt đầu dùng giảm đau 72 2 6 3,86 ± 0,85 Điểm đau tại 6h 72 2 5 3,04 ± 0,72 Điểm đau tại 12h 72 2 5 3,22 ± 0,79 Điểm đau tại 24h 72 2 4 3,89 ± 0,64 Điểm đau tại 36h 72 2 5 3,12 ± 0,65 Điểm đau tại 48h 66 2 4 2,90 ± 0,65 Điểm đau tại 60h 63 2 5 2,91 ± 0,78 Điểm đau tại 72h 63 2 4 2,71 ± 0,07
- Bệnh nhân được làm giảm đau khi hết tác dụng của thuốc gây tê, gây mê. Trong nhóm nghiên cứu điểm đau dao động từ 2 đến 6 điểm, trung bình từ 2,71 ± 0,07 đến 3,89 ± 0,64 điểm ( tính theo thang điểm VAS).
- Tại thời điểm bắt đầu làm giảm đau, bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có điểm đau thấp nhất 2 điểm, cao nhất 6 điểm, điểm đau trung bình là 3,86 ± 0,85 điểm.
- Đánh giá tại thời điểm sau 6h làm giảm đau: điểm đau thấp nhất là 2 điểm, cao nhất là 5 điểm, điểm đau trung bình là 3,04 ± 0,72 điểm.
- Điểm đau cao nhất của nhóm nghiên cứu được đánh giá là tại thời điểm sau khi làm giảm đau 24h. Tại thời điểm này điểm đau trung bình là 3,89 ± 0,64, điểm đau cao nhất là 4 điểm.
- Điểm đau tại thời điểm dừng giảm đau thấp nhất 2,71 ± 0,07 điểm.
- Tính đến thời điểm 48h đã có 03 bệnh nhân cảm thấy yên tâm với cơn đau và đã được dừng sử dụng PCA, thời điểm 60h là 06 bệnh nhân xin được dừng PCA.
2.2.2. Tỉ lệ giữa số lần bấm máy và số lần được đáp ứng
Bảng 5. Tỉ lệ giữa số lần bấm máy và số lần được đáp ứng
Các biến N Min Max Mean
Tổng số lần bấm máy 72 12 101 40,9 ± 18,9 Số lần đáp ứng 72 11 87 35,2 ± 15,6
A/D 72 73,8 100 87,0 ± 4,6
Nhận xét:
- Số lần bấm máy trung bình: 40,9 ± 18,9 lần, đã có tổng số 2.945 lần bấm máy, trong đó có 2.534 lần bấm hiệu quả.
- Số lần bấm máy hiệu quả: 35,2 ± 15,6 lần
- Bệnh nhân bấm ít nhất là 12 lần/48 giờ, 11 lần hiệu quả. - Bệnh nhân bấm nhiều nhất là 101 lần/72 giờ, 86 lần hiệu quả.
- Tỉ lệ A/D trung bình trong nhóm nghiên cứu là: 87,0 ± 4,6. Thấp nhất 73,8%, cao nhất 100%. Tỉ lệ này cho thấy giảm đau PCA mang lại hiệu quả tốt.
2.3. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Bảng 6. Mức độ hài lòng của bệnh nhân
Rất không hài lòng 0 0% Không hài lòng 6 8,3% Hài lòng 47 65,3% Rất hài lòng 13 18,1% Không trả lời 6 8,3% Nhận xét:
- Khảo sát mức độ hài lòng của nhóm nghiên cứu chúng ta thấy:
- Mức độ hài lòng của bệnh nhân cao nhất: 47 bệnh nhân (chiếm 65,3%), rất hài lòng 06 bệnh nhân (chiếm 8,3%) như vậy số lượng bệnh nhân hài lòng với phương pháp giảm đau bệnh nhân tự điều khiển lên 73,6%.
- Mức độ “không hài lòng” có 06 bệnh nhân (chiếm 8,3%), mức độ “rất không hài lòng” không có bệnh nhân nào. Còn lại 06 bệnh nhân (chiếm 8,3%) từ chối không trả lời câu hỏi này.
Chương 3 BÀN LUẬN 1. Ưu điểm
- Hiệu quả tổng thể của bất cứ một loại giảm đau sau phẫu thuật nào cũng đều bao gồm mức độ giảm đau mà kỹ thuật có thể đạt được, tỉ lệ biến chứng hoặc tác dụng phụ khi áp dụng kỹ thuật và xếp hạng sự hài lòng của người bệnh.
- Thời kỳ chuẩn độ đau cho phép bác sỹ đáp ứng được nhu cầu của bệnh nhân một cách nhanh chóng , hạn chế được nguy cơ quá liều và là bước đi ban đầu trong chăm sóc đau sau mổ. Mục tiêu của chuẩn độ đau bằng morphin tĩnh mạch là đưa nồng độ morphin trong huyết tương bệnh nhân đến nồng độ tối thiểu có hiệu lực (Concentration Minimum Effective – CME). Điều này có nghĩa là cơn đau của bệnh nhân đã được giảm bớt bởi những lần bolus trước khi đặt giảm đau PCA. Như vậy bệnh nhân đã được dùng giảm đau sớm ngay sau khi xuất hiện cơn đau. Chính vì vậy điểm đau trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi khi bắt đầu sử dụng PCA thấp: 3,86 ± 0,85 điểm. - Nghiên cứu của chúng tôi sử dụng hệ thống giảm đau PCA bệnh nhân tự điều khiển – điều đó có nghĩa: khi bệnh nhân cảm thấy đau, bệnh nhân sẽ tự bấm cho mình một liều giảm đau được cài đặt sẵn giúp bệnh nhân chủ động kiểm soát cơn đau của chính mình. Trong nghiên cứu trên 72 bệnh nhân đã có 2.945 lần bệnh nhân bấm máy giảm đau, trong đó có 2.534 lần bấm thành công đưa thuốc vào cơ thể, tỉ lệ bấm máy thành công (A/D) đạt 86,04%.
- Theo bảng kết quả số 4 điểm đau trung bình của nhóm nghiên cứu cao nhất vào khoảng 24 giờ sau mổ (3,89 ± 0,64 điểm) và giảm dần vào những ngày sau. Kết quả này hoàn toàn phù hợp với thống kê đau sau phẫu thuật [1]. Vào thời điểm ngày thứ ba sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi đều cảm thấy êm ái, dễ chịu, không cảm thấy căng thẳng do đau và có thể vận động được. Đánh giá