Biểu đồ 5: Diễn biến dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 7 ngày
Tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng bình thường trước phẫu thuật là 80.9%, chiếm phần lớn. Có 17.0% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nhẹ trước phẫu thuật và có một người bị thừa cân trước phẫu thuật chiếm 2.1%.
Sau phẫu thuật 7 ngày, tỷ lệ bệnh nhân có thể trạng bình thường trước phẫu thuật là 82.6%, không thay đổi nhiều so với trước. Có 15.2% bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nhẹ trước phẫu thuật và có một người bị suy dinh dưỡng trung bình sau phẫu thuật 7 ngày chiếm 2.2%.
SDD TB SDD nhẹ 82.6 % 15.2 % 2.2 %
Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI sau
phẫu thuật 7 ngày
Thừa cân 80.9 % SDD nhẹ 2.1% 17.0 % Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo BMI trước phẫu
Biểu đồ 6: Diễn biến dinh dưỡng của bệnh nhân theo albumin trước và sau phẫu thuật 7 ngày
Biểu đồ 7: Diễn biến dinh dưỡng bệnh nhân theo hồng cầu trước và sau phẫu thuật 7 ngày
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 7 ngày
4.3% 14.9% Albumin bình thường Albumin thấp 85.1% 95.7% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Sau phẫu thuật 7 ngày Trước phẫu thuật
20% 10% 0% Hồng cầu bình thường Hồng cầu thấp 30% 34% 40% 49% 50% 51% 60% 66% 70%
Biểu đồ 8: Diễn biến dinh dưỡng bệnh nhân theo hemoglobin trước và sau phẫu thuật 7 ngày
Biểu đồ 9: Diễn biến dinh dưỡng bệnh nhân theo protein toàn phần trước, sau phẫu thuật 7 ngày
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 7
ngày 13.3% Hemoglobin bình thường Hemoglobin thấp 28.3% 71.7% 86.7% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%
Trước phẫu thuật Sau phẫu thuật 7 ngày
20.0% Protein bình thường Protein thấp 38.3% 61.7% 80.0% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Biểu đồ 10: Liên quan giữa BMI và Albumin huyết thanh trước và sau phẫu thuật 7 ngày
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trước phẫu thuật không có bệnh nhân nào có chỉ số albumin thấp.
Ở nhóm bệnh nhân có đánh giá tình trang suy dinh dưỡng nhẹ và không có albumin thấp (17.8%) trước phẫu thuật , sau phẫu thuật 7 ngày ở nhóm này có trên 40% (42.9%) có tình trạng giảm albumin và tỷ lệ suy dinh dưỡng nhẹ (BMI 17 – 18.49) giảm từ 17.8% xuống 10.3% do trong nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng nhẹ có bệnh nhân đã chuyển sang nhóm bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng hơn.
Trước phẫu thuật, nhóm nghiên cứu không phát hiện bệnh nhân nào có đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng vừa (BMI 16 – 16,99). Sau phẫu thuật, có 14.3% bệnh nhân có tình trạng suy dinh dưỡng vừa và có tình trạng albumin giảm.
Ở nhóm có tình trạng dinh dưỡng bình thường (BMI >= 18,5) nhưng có tình trạng albumin thấp ( < 35g/dl) , sau phẫu thuật 7 ngày đã tăng lên từ 0% lên 42.9%.
Biểu đồ 11: Liên quan giữa BMI và Protein máu trước và sau phẫu thuật 7 ngày
Trước phẫu thuật, nhóm nghiên cứu không phát hiện bệnh nhân nào có đánh giá tình trạng dinh dưỡng là suy dinh dưỡng vừa (BMI 16 – 16,99) nhưng sau phẫu thuật, tỷ lệ nhóm bệnh nhân có đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng vừa và có protein TP thấp đã tăng lên 5.6%.
Tương tự như kết quả đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số protein ở nhóm suy dinh dưỡng nhẹ (BMI 17 – 18.49), trước phẫu thuật có 13.9% bệnh nhân có chỉ số protein bình thường nhưng sau phẫu thuật 7 ngày, nhóm này đã tăng lên14.3%. Bên cạnh đó, trước phẫu thuật nhóm bệnh nhân có đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ và có chỉ số protein thấp có tỷ lệ là 33.3% nhưng sau phẫu thuật 7 ngày, tỷ lệ này đã giảm xuống 16.7%.
Ở nhóm bệnh nhân có đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường nhưng chỉ số protein thấp, trước phẫu thuật tỷ lệ của nhóm này là 66.7% và sau phẫu thuật 7 ngảy thì tỷ lệ của nhóm này đã tăng lên 77.8%
Biểu đồ 12: Diễn biến dinh dưỡng bệnh nhân theo chỉ số hồng cầu trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 7 ngày ở nhóm nam và nhóm nữ
Theo kết quả nghiên cứu thu được, tỷ lệ nhóm bệnh nhân nam trước phẫu thuật có chỉ số hồng cầu thấp là 87.5% nhưng sau phẫu thuật 7 ngày, tỷ lệ của nhóm này đã giảm xuống là 31.8%
Bên cạnh đó, tỷ lệ nhóm bệnh nhân nữ trước phẫu thuật có chỉ số hồng cầu thấp là 12.5% nhưng sau phẫu thuật 7 ngày, tỷ lệ của nhóm này lại tăng lênlà 18.2%
Biểu đồ 13: Diễn biến dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số hemoglobin trước phẫu thuật và sau phẫu thuật 7 ngày ở nhóm nam và nhóm nữ
Dựa trên kết quả, nhóm nghiên cứu nhận thấy ở nhóm nữ toàn bộ bệnh nhân đều có tình trạng hemoglobin thấp cả trước và sau phẫu thuật 7 ngày và tỷ lệ này đã giảm từ 21.2% xuống 17.9%.
Ở nhóm nam, tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số hemoglobin thấp trước phẫu thuật là 78.8% nhưng sau phẫu thuật 7 ngày, tỷ lệ nhóm này tăng lên là 82.1%
Biểu đồ 14: Diễn biến dinh dưỡng của bệnh nhân phân theo nhóm thời gian nằm viện
bệnh nhân nào có đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng TB (BMI 16 – 16.99) nhưng sau phẫu thuật 7 ngày, tỷ lệ nhóm bệnh nhân có đánh giá tình trạng suy dinh dưỡng TB có thời gian nằm viện trong khoảng từ 8 – 14 ngày đã tăng lên 2.6%
Dựa trên kết quả nghiên cứu thu được, toàn bộ nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện dưới 7 ngày đều có đánh giá tình trạng dinh dưỡng bình thường do không có bệnh nhân nào có sự suy giảm cân nặng xuống đến tình trạng suy dinh dưỡng nhẹ (BMI 17 – 18.49).
Nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện từ 8 – 14 ngày có đánh giá tình trạng dinh dưỡng suy dinh dưỡng nhẹ trước phẫu thuật có tỷ lệ là 13.2% nhưng sau phẫu thuật 7 ngày thì tỷ lệ đã tăng lên là 15.4%
Bảng 5: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo SGA Diễn biến dinh dưỡng của bệnh nhân theo SGA
SGA - A SGA - B SGA - C
N Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ
33 70.2% 6 12.8% 8 17%
Theo như kết quả nghiên cứu, có 70.2% bệnh nhân có đánh giá tình trạng SGA – A, có 12.8% bệnh nhân có đánh giá tình trạng SGA – B và có 17% bệnh nhân có đánh giá tình trạng SGA – C.
Bảng 6: Liên quan giữa phân loại SGA và các chỉ số đánh giá dinh dưỡng
Chỉ số đánh giá
Diễn biến dinh dưỡng
p
SGA - A SGA - B SGA - C
N Tỷ lệ N Tỷ lệ N Tỷ lệ Albumin BT 26 55.3% 10 21.3% 4 8.5% p<0.05 Thấp 3 6.4% 0 0% 4 8.5% Protein BT 18 38.3% 7 14.9% 4 8.5% p>0.05 Thấp 11 23.4% 3 6.4% 4 8.5% Hồng cầu BT 17 37.8% 3 6.7% 3 6.7% p>0.05 Thấp 11 24.4% 6 13.3% 5 11.1% Hemoglobin BT 4 8.9% 1 2.2% 1 2.2% p>0.05 Thấp 24 53.3% 8 17.8% 7 15.6%
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 29,8% bệnh nhân có nồng độ albumin <35g/l. Chỉ số albumin <35g/l gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng vừa (SGA-B) 21.3% và nặng (SGA- C) 8,5%. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các mức độ nguy cơ về dinh dưỡng (p<0,05). Tương tự có 14,9% bệnh nhân có nồng độ Protein TP thấp; 24,4% bệnh nhân có nồng độ hồng cầu thấp; 33,4% bệnh nhân có nồng độ hemoglobin thấp gặp nhiều ở các nhóm bệnh nhân có nguy cơ SDD vừa và nặng. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p<0,05).
BÀN LUẬN
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 40.3 tuổi, tuổi thấp nhất là 15 tuổi và tuổi lớn nhất là 80 tuổi, không có sự khác biệt về độ tuổi giữa nam và nữ (p.0.05) Phần lớn dao động từ 30 đến 60 tuổi, đây là độ tuổi lao động. Bên cạnh đó, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nam giới nhập viện do chấn thương sọ não cao hơn hẳn so với nữ 85.1% so với 14.9% và với lý do chủ yếu do tai nạn giao thông (chiếm 80,9%).
Thời gian nằm viện trung bình là 11.4 ngày. Thời gian nằm viện ngắn nhất là 6 ngày và thời gian nằm viện dài nhất là 25 ngày. Các bệnh nhân nằm viện trên 2 tuần là những đối tượng có tình trạng dinh dưỡng kém và kèm theo các biến chứng viêm phổi.
Suy dinh dưỡng thường gặp ở cả bệnh nhân trước và sau phẫu thuật đặc biệt đối với những trường hợp mổ có chuẩn bị. Tuy nhiên, ở bệnh nhân mổ chấn thương sọ não thường là bệnh nhân mổ cấp cứu nên tỷ lệ suy dinh dưỡng ở đối tượng bệnh nhân này thường thấp hơn so với các bệnh nhân phẫu thuật khác như phẫu thuật tiêu hóa, ổ bụng....Suy dinh dưỡng được chứng minh là một trong những yếu tố gây nên các biến chứng hậu phẫu. Tỷ lệ suy dinh dưỡng khác nhau tùy theo phương pháp đánh giá và theo phân loại bệnh. Dựa trên các kết quả của nhiều nghiên cứu, ước tính tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân vào khoảng 30 - 50% [35]. Suy dinh dưỡng có liên quan đến những biến chứng như tăng tỷ lệ nhiễm trùng, giảm lành vết thương, kéo dài thời gian nằm viện [34].
Chúng tôi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân trước lúc phẫu thuật bằng phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan (SGA-A: tình trạng dinh dưỡng tốt; SGA-B: tình trạng dinh dưỡng có nguy cơ mức độ vừa; SGA- C: nguy cơ dinh dưỡng mức độ nặng). Ngoài ra chúng tôi còn đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ số khối cơ thể (BMI). Khi BMI< 18,5 bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng và thông qua chỉ số xét nghiệm albumin, protein toàn phần, hemoglobin, hồng cầu trong máu.
được đánh giá theo chỉ số khối cơ thể (BMI) dưới 18,5 chiếm tỷ lệ 17%. Kết quả nghiên cứu này có tỷ lệ thấp hơn so với kết quả điều tra về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nằm viện tại khoa Ngoại của bệnh viện Bạch Mai năm 2013 (39,2%) [2] hay theo nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm và cộng sự (2011) tỷ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật là 25,8% theo phương pháp đánh giá BMI [9]. Tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng của bệnh nhân chấn sọ não thấp hơn so với tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật ngoại khoa nói chung bao gồm cả phẫu thuật đường tiêu hóa và ngoài đường tiêu hóa do đặc thù bệnh nhân nhập viện phẫu thuật cấp cứu nên tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng kém trước nhập viện có thể thấp hơn các phẫu thuật có chuẩn bị khác.
Cùng với đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số khối cơ thể, chúng tôi tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo phương pháp tổng thể chủ quan (SGA), đây là phương pháp đánh giá theo chủ quan, không cần tính toán, quan trọng nhất là bệnh nhân có giảm cân nặng, giảm khẩu phần ăn, tình trạng mất lớp mỡ dưới da và mức độ teo cơ. Đây là phương pháp có độ nhạy và độ đặc hiệu cao trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân ngoại khoa. Các nghiên cứu đã chỉ ra SGA là phương pháp có giá trị tiên đoán hậu quả lâm sàng sau phẫu thuật. Sử dụng SGA để sàng lọc bệnh nhân có nguy cơ dinh dưỡng trước phẫu thuật đóng vai trò quan trọng nhằm can thiệp dinh dưỡng. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng SGA để sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân trước phẫu thuật. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA (SGA-B và SGA-C) ở bệnh nhân nhập viện phẫu thuật chấn thương sọ não là 29,8% (bảng 3). Tỷ lệ suy dinh dưỡng theo SGA trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của tác giả Chu Thị Tuyết tại khoa Ngoại bệnh viện Bạch Mai cho tỷ lệ SDD trên bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng là 46% (năm 2013) hay theo nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm, tỷ lệ bệnh nhân SDD trước phẫu thuật gan, mật ở bệnh viện Chợ Rẫy là 50% [9]. Kết quả của chúng tôi có khác hơn so với một số các kết quả khác có thể đây là phương pháp đánh giá tổng thể chủ quan, nên theo nhìn nhận của từng người sẽ cho kết quả
khác nhau và cũng có thể do đặc thù từng loại hình phẫu thuật khác nhau. Trong nghiên cứu của chúng tôi nồng độ albumin, protein toàn phần, hồng cầu và hemoglobin cũng được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Nồng độ albumin, huyết thanh trước mổ không chỉ dùng đánh giá tình trạng dinh dưỡng, độ nặng của bệnh mà còn là yếu tố có ý nghĩa trong tiên lượng biến chứng và tử vong sau phẫu thuật . Nếu nồng độ albumin càng giảm thì nguy cơ biến chứng, tử vong sau phẫu thuật càng cao [10]. Theo nghiên cứu của chúng tôi có 2/47 bệnh nhân nhập viện phẫu thuật chấn thương sọ não (4,3%) có albumin <35g/l. Sau phẫu thuật, tỷ lệ bệnh nhân có albumin <35g/l tăng lên 7/47 bệnh nhân (14,9%); tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ protein thấp trước phẫu thuật là 9/47 bệnh nhân (20,0%), sau phẫu thuật tỷ lệ này tăng lên là 18/47 bệnh nhân (38,3%). Tương tự, tỷ lệ bệnh nhân có tình trạng thiếu máu trước phẫu thuật với hồng cầu thấp là 16/47 (34%); hemoglobin thấp là 33/47 (71,7%), tỷ lệ bệnh nhân sau phẫu thuật có hồng cầu, hemoglobin thấp tăng lên tương ứng là 23/47 bệnh nhân (49%) và 41/47 bệnh nhân (86,7%). Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân sau phẫu thuật 7 ngày chúng tôi nhận thấy, tỷ lệ bệnh nhân suy dinh dưỡng và thiếu máu đều tăng lên. Điều này có thể lý giải do việc mất nhiều máu, dịch và năng lượng qua ca đại phẫu cộng thêm việc bổ sung dinh dưỡng chứa đáp ứng đủ nhu cầu khiến cho tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng cũng như tình trạng thiếu máu ở những bệnh nhân nguy cơ tăng lên.
Nghiên cứu trên lâm sàng cho thấy cung cấp đầy đủ dinh dưỡng ngay trong giai đoạn sau phẫu thuật làm cải thiện tình trạng lành vết thương, chức năng của cơ và làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng [16], [34].Các dữ liệu chứng minh nuôi ăn đường ruột ưu điểm hơn nuôi ăn đường tĩnh mạch và luôn là sự lựa chọn đầu tiên đối với hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân phẫu thuật nói chung và phẫu thuật chấn thương sọ não nói riêng. Nuôi ăn đường ruột cải thiện chức năng bảo vệ ruột và tính toàn vẹn của niêm mạc, chức năng miễn dịch liên quan đến ruột và liên quan đến nhiễm trùng ít hơn, tử vong thấp hơn khi so sánh với nuôi ăn đường tĩnh mạch [36][43].
Quan điểm trước kia chưa cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ở giai đoạn đầu: thời gian 1-2 ngày sau khi mổ, chờ bệnh nhân trung tiện được mới bắt đầu cho ăn, chủ yếu bù nước, điện giải, cung cấp glucid, đảm bảo đủ lượng calo cần thiết nuôi dưỡng cơ thể, làm giảm giáng hoá protein. Có thể truyền tĩnh mạch các loại dung dịch cung cấp đường và điện giải. Cho uống rất ít, nếu bệnh nhân bị trướng bụng nặng thì không cho uống. Còn những bệnh nhân mổ ngoài hệ tiêu hoá cho uống ít một (50ml cách nhau 1 giờ) nước đường, nước luộc rau, nước quả. Có thể truyền plasma, máu.
Ngày nay, người ta thấy rằng cho ăn muộn không có lợi cho bệnh nhân. Nửa đời sống của tế bào ruột là 24 giờ, nếu không cho ăn đường ruột sớm thì các tế bào này sẽ có thể bị hoại tử và hệ vi khuẩn đường ruột sẽ thẩm lậu qua ruột vào máu. Nuôi dưỡng đường ruột sớm còn đưa lại nhiều lợi ích khác cho bệnh nhân. Vì vậy, các nhà khoa học đã tiến hành nuôi dưỡng sớm bằng đường tiêu hoá ngay từ ngày đầu tiên, thậm chí giờ thứ 8 sau phẫu thuật và đã mang lại kết quả tốt. Chức năng đường ruột hoạt động trở lại sau phẫu thuật khoảng 6-8 giờ. Đó chính là lý do nhiều nghiên cứu tiến hành nuôi dưỡng sớm bệnh nhân trong vòng 24 giờ sau phẫu thuật, thậm chí có nghiên cứu thực hiện nuôi ăn trong vòng 2 đến 3 giờ đầu sau phẫu thuật. Các nghiên cứu cũng chỉ ra dinh dưỡng đường ruột sớm có tác dụng làm phục hồi nhanh các nhung mao ruột, làm tăng miễn dịch, giảm thẩm lẩu vi khuẩn, giảm biến chứng, giảm