Đau là một cảm nhận chủ quan của bản thân ngƣời bệnh do đó cảm nhận đau càng khó định lƣợng và phụ thuộc vào sự đánh giá của bệnh nhân cũng nhƣ kinh nghiệm của điều dƣỡng. Cho đến nay cách đánh giá phổ biến vẫn là hỏi bệnh nhân đau nhiều hay đau ít mà chƣa có thang điểm nào đƣợc áp dụng để đánh giá cƣờng độ đau của BN sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT. Trong các thang phân loại cƣờng độ đau thì thang VAS có ƣu điểm là chế tạo và sử dụng dễ dàng, khách quan hoá cảm giác đau của BN phản ánh đƣợc sự thay đổi mức độ đau sát hơn (10 mức độ) giúp quản lý đau tốt hơn. Nhƣng VAS có nhƣợc điểm là bệnh nhân phải không có rối loạn nhận thức hay khuyết tật về thị giác, ý thức tỉnh táo và không thích hợp cho trẻ em dƣới 5 tuổi. trong nghiên cứu này của chúng tôi bệnh nhân đều trên 18 tuổi nên rất phù hợp.
Sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT, bệnh nhân đƣợc tiếp cận và đƣợc tự nhận xét tình trạng đau của mình theo thang điểm VAS mà chúng tôi đƣa ra. Trong nghiên cứu lần này, chúng tôi chia điểm VAS thành 5 mức: Không đau (VAS = 0 điểm), cảm giác khó chịu (VAS: 1- 2), đau ít (VAS: 3- 4), đau vừa (VAS: 5- 6) và đau nặng (VAS ≥ 7).
3.1.1. Mức độ đau trước phẫu thuật
Trong nghiên cứu chúng tôi nhận xét điểm đau VAS của bệnh nhân vào thời điểm trƣớc phẫu thuật một ngày. Mức độ đau của bệnh nhân đa số là ở mức độ khó chịu, đau nhẹ đau vừa và không đau chiếm tỉ lệ 88,24%. Có 2 BN có cảm giác đau nhiều. Điều này phù hợp với thời điểm phẫu thuật của bệnh nhân phần lớn là trên 3 tháng sau khi bị chấn thƣơng. Khi đó những thƣơng tổn cấp tính do chấn thƣơng đã không còn. Vì vậy BN cũng không còn cảm thấy đau nhiều khi vừa mới bị chấn thƣơng.
3.1.2. Đau sau phẫu thuật
Trong số 17 BN đƣợc nhận xét đau trong 12 giờ đầu sau phẫu thuật, điểm đau phân bố tập trung từ 5 - 8 điểm trên thang phân loại VAS. Có 4 bệnh nhân đau nặng ( 8 điểm); có 7 bệnh nhân đau nhẹ do đƣợc sử dụng phƣơng pháp giảm đau tự kiểm soát nagy sau phẫu thuật. Trong số 17 BN đƣợc nhận xét mức độ đau trong 12 – 24 giờ đầu sau phẫu thuật, điểm đau phân bố tập trung từ 2 –8 điểm trên thang phân loại VAS. Vẫn còn 3 bệnh nhân đau nặng ( sử dụng Paracetamol truyền Tm). Trong ngày thứ hai sau phẫu thuật, 17 BN đƣợc nhận xét mức độ đau có điểm đau phân bố tập trung từ 4 -7 điểm trên thang phân loại VAS. Có 12 bệnh nhân ở mức độ đau nhẹ và khó chịu chiếm 70.58%, vẫn còn 1 bệnh nhân đau nặng ( 7 điểm)
Nhƣ vậy, sang đến ngày thứ hai sau PT, mức độ đau của bệnh nhân đã giảm hơn hẳn so với hai thời điểm trƣớc. Đa số bệnh nhân ở mức độ đau vừa, tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ đau nặng còn ít hơn và tỷ lệ bệnh nhân ở mức độ đau ít đã tăng nhiều hơn. Tại thời điểm này có ít bệnh nhân đã sử dụng giảm đau bằng Paracetamol đƣờng uống, các bệnh nhân còn lại vẫn cần giảm đau bằng truyền Paracetamol tĩnh mạch. Tuy nhiên số lƣợng đã giảm hơn thời điểm trƣớc.
Ở ngày thứ ba sau phẫu thuật, điểm đau của 17 BN phân bố tập trung từ 1- 5 điểm trên thang phân loại VAS. Có 2 bệnh nhân đã hết đau và không còn bệnh nhân đau nặng. Nhƣ vậy, sau ba ngày đƣợc chăm sóc và điều trị mức độ đau của bệnh nhân đã thực sự giảm mạnh so với thời điểm 0- 12 giờ.
Theo Biểu đồ 3.3 cho thấy số bệnh nhân đau liên tục giảm dần theo thời gian, và số bệnh nhân đau ngắt quãng tăng lên theo thời gian từ 0- 72 giờ sau mổ. Theo Bảng 3.9 có thể thấy, các bệnh nhân bắt đầu có cảm giác đau sau 3 giờ sau phẫu thuật chiếm 23.54 %. Dƣới 1 giờ có 1 BN. Từ 1-3 giờ mới bắt đầu có cảm giác đau có 12 bệnh nhân chiếm 70.58%. Các bênh nhân PT nội soi tái tạo DCCT 88.24% bệnh nhân sử dụng phƣơng pháp gây tê tủy sống.
Từ kết quả trên cho thấy tỷ lệ BN hết thuốc tê tại vùng mổ thƣờng từ 1- 3 giờ.
3.2. Các yếu tố ảnh hƣởng tới tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT
Tuổi của bệnh nhân là một yếu tố có khả năng ảnh hƣởng tới đau sau phẫu thuật. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tất cả các bệnh nhân đều đƣợc sử dụng phƣơng pháp gây tê tủy sống để vô cảm trong quá trình phẫu thuật. Bệnh nhân trong nghiên cứu gồm hai nhóm tuổi: <30 tuổi và ≥ 30 tuổi. Theo kết quả Biểu đồ 3.4, tại tất cả các thời điểm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật. Điểm VAS trung bình của nhóm dƣới 30 tuổi thấp hơn điểm VAS trung bình của nhóm ≥ 30 tuổi tại các thời điểm đánh giá.
Giới tính cũng là một yếu tố có thể ảnh hƣởng tới đau sau mổ .Theo kết quả của Biểu đồ 3.5 cho thấy điểm VAS trung bình của nhóm bệnh nhân nam đều cao hơn nhóm bệnh nhân nữ tại tất cả các thời điểm nghiên cứu. Phù hợp với kết quả nghiên cứu của L. Brian Ready trên hai nhóm nam và nữ cùng trải qua phẫu thuật cắt bỏ đại tràng và đƣợc gây mê và giảm đau nhƣ nhau. Kết quả cho thấy phụ nữ báo cáo cƣờng độ đau nhƣ nam giới nhƣng phụ nữ chọn sử dụng ít hơn 20% lƣợng morphin tiêu thụ mỗi 8 giờ sau mổ [23].
Theo kết quả Biểu đồ 3.7 có thể thấy những bệnh nhân phẫu thuật chân trái đều có điểm VAS trung bình sau phẫu thuật cao hơn những bệnh nhân phẫu thuật chân phải. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê.
Dựa theo Biểu đổ 3.8 đa số các bệnh nhân đều đƣợc nghe giải thích về các vấn đề đau sau phẫu thuật. Nhóm bệnh nhân có tâm lí lo lắng nhiều có điểm VAS trung bình tại các thời điểm là cao hơn nhóm còn lại. Tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Kết quả cũng cho thấy phƣơng pháp vô cảm bằng gây tê tủy sống có điểm trung bình đau thấp hơn và cơn đau xuất hiện chậm hơn so với phƣơng pháp vô cảm gây mê NKQ trong 0- 24 giờ sau phẫu thuật còn các ngày tiếp theo thì không có sự khác biệt.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 17 ngƣời bệnh sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT tại viện Bãi Cháy
1. Tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT :
Đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo DCCT nặng nhất vào ngày đầu tiên sau mổ. Trong đó thời điểm 0- 12 giờ đầu sau mổ bệnh nhân cảm nhận đau nặng nề nhất, điểm đau trung bình là: 7,67 ± 1,24
Những bệnh nhân đƣợc sử dụng phƣơng pháp giảm đau tự kiểm soát sau phẫu thuật( Gây tê NMC) sẽ ít đau hơn các phƣơng pháp giảm đau khác.
Mức độ đau giảm dần theo thời gian từ ngày thứ nhất sau mổ đến các ngày tiếp theo , khoảng cách giữa các lần đau thay đổi từ liên tục sang ngắt quãng.
2. Yếu tố liên quan đến tình trạng đau sau mổ
- Có sự liên quan giữa tình trạng đau sau mổ với: tuổi bệnh nhân, giới tính, tâm lý bệnh nhân.
- Chƣa tìm thấy sự liên quan giữa tình trạng đau sau mổ với , thời điểm phẫu thuật, chân phẫu thuật, thể trạng bệnh nhân phẫu thuật.
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP
Với mục đích nâng cao chất lƣợng chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng, chúng tôi có một số đề xuất nhƣ sau:
- Hƣớng dẫn đội ngũ điều dƣỡng viên trong quá trình chuẩn bị mổ:Tƣ vấn, giải thích rõ cho bệnh nhân về các vấn đề đau sau mổ. Quan tâm và động viên bệnh nhân giúp ổn định tâm lí trƣớc cuộc mổ.
- Hƣớng dẫn đội ngũ điều dƣỡng viên áp dụng một cách có hệ thống thang điểm VAS để quản lý đau sau phẫu thuật, đặc biệt là trong khoảng thời gian 0-24 giờ đầu sau phẫu thuật.
- Nên áp dụng một số phƣơng pháp giảm đau chủ động nhƣ phƣơng pháp giảm đau tự kiểm soát PCA trong 72 giờ đầu sau mổ cho bệnh nhân mổ nội soi tái tạo DCCT
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Thomas Hadjistavropoulos & Kenneth D. Craig (2004), Pain Psychological Perspectives, Lawrence Erlbaumm Associates, Inc, publishers 10 industrial Avenue Mahwah, New Jersey, USA.
2. Jeffry L.apfelbaum, Connie Chen, Shilpa S, Mehta and Tong J.Gan (2003), Postoperative pain experience: Results from a National survey suggest postoperative pain continues to be undermanaged, Anesth Analg,
97: 534-540.
3. Phạm Gia Cƣờng (2005), Đau, Nhà xuất bản Y học.
4. Trịnh Hùng Cƣờng (2011), Sinh lí hệ thần kinh cảm giác, Sinh lí học, trƣờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.
5. Mai Trung Dũng (2006), Điều trị đau, Google Books, http://books.google.com.vn/books?id=JLkZec63H4UC.
6. Trịnh Bỉnh Di và các tác giả (2000), Cảm giác đau, Sinh lí học tập II, Nhà xuất bản Y học.
7. An Thị Thanh Vân (2009), Nghiên cứu ảnh hưởng tâm lí người bệnh đến cảm giác đau trong và sau phẫu thuật, Bệnh viện Mắt Trung Ƣơng. 8. Phạm Thị Vân Anh, Nguyễn Văn Oai, Đỗ Gia Phúc, Phạm Đức Mục
Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ bằng phương pháp dùng thuốc giảm đau theo giờ, Bệnh viện Bƣu điện, kỷ yếu nghiên cứu khoa học toàn quốc lần thứ III.
9. United States department of veterans affairs (2000), Pain as the 5 vital toolkit, Health care.
10. Lê Ngọc Mai, Nguyễn Thị Thanh Tâm: Đánh giá tình trạng đau sau phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước tại bệnh viện Xanh Pon năm 2017
11. Nguyễn Tiến Đức (2007), Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ ung thư trực tràng bằng hỗn hợp Bupivacain - Fentanyl qua catheter ngoài màng cứng do người bệnh tự điều khiển và truyền liên tục, Luận văn thạc sĩ y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
12. British Pain Scociety and British Geriatric Scociety (2007), The Assessment of pain in Older people, National Guidelines.
13. Richard A. Powell, Julia Downing, Henry Ddungu, Faith N. Mwangi- Powell, Chapter 10: Pain history and pain assessment, Guide to Pain Management in Low- Resource Setting, International Association for the Study of Pain.
14. Tran Van Oanh (2010), Developing an acute pain management guideline, Master dissertation, Saxion University of Applied science. 15. Rolal College of Physicians, British Geriatries Society, British Pain
Society (2007), The Assessment of Pain in Older People, National Guideline, Concise guidance on good practice series, No 8, London: RCP.
16. J.B. Watt- Watson(2001), Relationship between nurse’s knowledge and pain manage outcome for their postoperative cardiac patients, Journal of advanced Nursing, 36(4), 535 - 545.
17. Nursing and Midwifery council, 2008, The code: standard of conduct, performance and ethics for Nurses and Midwives, London: NMC.
18. Phạm Hồng Nhung (2014), Đánh giá tình trạng đau sau phẫu thuật thay khớp háng tại viện chấn thương chỉnh hình - bệnh viện Việt Đức, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân Y khoa, Trƣờng Đại học Y Hà Nội.
19. Trịnh Văn Minh (2004), Giải phẫu người tập I, Bộ môn giải phẫu - trƣờng Đại học Y Hà Nội, Nhà xuất bản Y học.
20. Frank H. Netter, MD (2007), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học. 21. Trần Trung Dũng (2004), Tạo hình dây chằng chéo trước khớp gối qua
nội soi, Nhà xuất bản Y học.
22. Trần Trung Dũng, Đỗ Văn Minh, Ngô Văn Toàn (2007), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh của đứt dây chằng chéo trước khớp gối. Ngoại khoa tập 58 số 2, tr 1 - 6.
23. L. Brian Ready (1999), Acute pain: lessons learned from 25000 patients, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 24 (6), 499 - 505. 24. Aubrun, Fregeric M.D, Salvi, Nadge M.D, Coriat Pierre M.D, Bruno
M.D (2005), Sex and age related differences in Morphin Requirements for Postoperative Pain Relief, Anesthesiology, 103,156 – 160.
PHỤ LỤC 1
Phiếu thu thập thông tin I. Thông tin chung của đối tƣợng
1. Họ và tên ngƣời bệnh: ...
Mã hồ sơ: ...
2. Tuổi: ...
3. Giới: □ Nam □ Nữ 4. Nghề nghiệp: □ Học sinh, sinh viên □ Công nhân □ Nông dân □ Cán bộ viên chức □ Nghỉ hƣu □ Nghề khác 5. Địa chỉ: ...
6. Số điện thoại liên lạc: ...
7. Ngày vào viện: ...
8. Ngày phẫu thuật: ...
II. Các yếu tố liên quan đến tình trạng bệnh 1. Nguyên nhân đứt dây chằng chéo trƣớc: □ Tai nạn giao thông
□ Tai nạn lao động □ Tai nạn sinh hoạt □ tai nạn thể thao 2. Bên bị tổn thƣơng: □ Chân trái
□ Chân phải □ Cả hai bên chân 3. Mức độ đau trƣớc mổ theo thang điểm VAS: Điểm……
o < 1 tháng o 1- 3 tháng o > 3 tháng
5. Thể trạng ngƣời bệnh trƣớc mổ chỉ số BMI: chiều cao cân nặng: 6. Tâm lí ngƣời bệnh trƣớc mổ:
o Lo lắng nhiều o Cảm giác lo lắng o Không lo lắng
7. Mức độ hiểu biết của ngƣời bệnh về vấn đề đau sau phẫu thuật tái tạo dây chằng trƣớc mổ:
o Đƣợc giải thích và biết rõ về vấn đề đau sau mổ o Đƣợc giải thích và có biết về vấn đề đau sau mổ o Không biết về vấn đề đau sau mổ
8. Phẫu thuật:
8.2 Phƣơng pháp vô cảm trong phẫu thuật:
□ Gây tê tủy sống □ Gây mê nội khí quản 8.2 Phƣơng pháp phẫu thuật
□ ALL INSIDE □ OUTSIDE IN
9. Sau phẫu thuật: DỰA THEO THANG ĐIỂM VAS:
9.1. Thời điểm bắt đầu đau sau phẫu thuật:
9.2. Theo dõi tình trạng đau của ngƣời bệnh sau phẫu thuật: Tiêu chí nhận xét mức độ đau sau mổ 0- 12 giờ 12- 24 giờ Ngày thứ hai Ngày thứ ba
Mức độ đau tại thời điểm đánh giá theo thang điểm VAS
9.3. Theo dõi tính chất cơn đau của ngƣời bệnh sau phẫu thuật Tính chất đau 0- 12 giờ 12- 24 giờ Ngày thứ hai Ngày thứ ba Liên tục Ngắt quãng
9.4. Theo dõi loại thuốc giảm đau ngƣời bệnh đã sử dụng sau phẫu thuật Loại thuốc 0- 12 giờ 12- 24 giờ Ngày thứ hai Ngày thứ ba Morphin Paracetamol dạng truyền Paracetamol dạng uống Không sử dụng Giảm đau tự kiểm soát