VIII. BIẾN CHỨNG CỦA BÉO PHÌ
2. Biến chứng về chuyển hoá:
- Chuyển hoá glucid: có tình trạng kháng insulin, tăng tiết insulin, phát hiện qua
nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống bị rối loạn, dễ dẫn đến bệnh đái tháo đường, vì vậy béo phì là một yếu tố nguy cơ của đái tháo đường.
- Chuyển hoá lipid: triglyceride huyết tương thường tăng trong béo phì, tăng
VLDL. Sự tăng lipoprotein có liên quan đến rối loạn chuyển hoá glucid nói trên làm cho gan sản xuất nhiều VLDL hơn. Cholesterol máu ít khi ảnh hưởng trực tiếp
bởi béo phì; nhưng nếu có tăng cholesterol trước đó thì dễ làm tăng LDL. HDL thường giảm khi có triglycerid tăng.
- Chuyển hoá acid uric: acid uric máu thường tăng, có lẽ có liên quan đến tăng
triglycerid máu. Cần chú ý đến sự tăng acid uric đột ngột khi điều trị nhằm giảm
cân, có thể gây cơn Gout cấp tính (do thoái giáng protid).
Vai trò của béo phì trong hội chứng chuyển hoá: được mô tả trong hình sau:
3. Biến chứng tim mạch: Béo phì là một trong những yếu tố nguy cơ cho bệnh lý
- Tăng guyết áp (THA): liên quan chặt chẽ giữa béo phì và tăng HA, tần suất THA tăng trong béo phì bất kể nam hay nữ. Huyết áp giảm khi giảm cân. Cơ chế tăng
HA trong béo phì chưa rõ hết, ngoài xơ vữa động mạch hay gặp, còn có giả thuyết do tăng insuline máu và đề kháng insulin, làm tăng hấp thu Natri ở ống thận và
tăng tiết catecholamin làm co mạch.
- Suy mạch vành: thường gặp, ngay cả khi không có thêm các yếu tố nguy cơ khác như ĐTĐ, tăng lipid máu, tăng HA.
- Các biến chứng khác như suy tim trái, tai biến mạch máu não.
4. Biến chứng ở phổi:
- Giảm chức năng hô hấp do lồng ngực di động kém do quá béo.
- Hội chứng Pickwick: ngưng thở khi ngủ.
- Tăng hồng cầu, tăng CO2 máu.
5. Biến chứng về xương khớp:
Tại các khớp chịu lực cao (khớp gối, khớp háng, cột sống) dễ bị đau, thoái khớp.
Tần suất hoại tử thiếu máu đầu xương đùi gia tăng.
Các biến chứng này tăng lên ở phụ nữ mãn kinh.
6. Biến chứng về nội tiết:
- Tăng insulin máu và đề kháng insulin và ĐTĐ thể 2, do tác dụng bêta- endorphine hoặc giảm số lượng và chất lượng insulin, kích thích tế bào bêta do ăn
nhiều glucid.
- Chức năng nội tiết sinh dục: giảm khả năng sinh sản. Chu kỳ kinh kéo dài không phóng noãn. Rậm lông.
7. Các biến chứng khác:
- Nguy cơ ung thư gia tăng: ung thư tử cung, vú, đại tràng, tiền liệt tuyến.
- Biến chứng tăng nặng lên do béo phì:
+ Gan mật: Sỏi mật, gan nhiễm mỡ.
+ Thận: tắc tĩnh mạch thận, protein niệu.
+ Sản khoa: nhiễm độc thai nghén, sinh khó, mổ lấy thai tăng.
+ Da: rạn da, nấm kẽ, tăng sừng hoá gan bàn chân, bàn tay.
IX. ĐIỀU TRỊ
- Tiết thực giảm trọng lượng.
- Tăng năng lượng tiêu dùng (tập thể dục).
- Thay đổi chuyển hóa thức ăn.
Phương cách 1 và 2 bao hàm tiết thực và tập thể dục.
1. Tiết thực giảm trọng lượng và tập thể dục:
Giảm trọng lượng là mục tiêu chính điều trị, với giảm trọng lượng ở mức nhẹ từ 5% đến 10% trọng lượng ban đầu, bằng tiết thực và tập thể dục cũng cải thiện lâm
sàng có ý nghĩa, cải thiện được bệnh tăng HA, bất thường lipid cũng như glucose
máu.
Khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tăng trọng hoặc béo phì, nếu giảm trọng lượng từ 5% đến 10% thì cải thiện có ý nghĩa HbA1c.
Theo “Chương trình ĐTĐ Phần Lan” và “Chương trình Ngăn ngừa bệnh ĐTĐ”
cho thấy rằng những bệnh nhân có rối loạn dung nạp glucose máu, nếu giảm trọng lượng chừng 7% sẽ giảm được nguy cơ ĐTĐ týp 2 chừng 58%.
1.1. Tiết thực giảm trọng lượng:
- Tiết thực giảm trọng lượng: là phương cách đầu tiên và được áp dụng một cách
khả năng giảm sinh năng lượng cho cơ thể. Nếu năng lượng đưa vào thấp hơn nhu
cầu sinh lý, thì năng lượng thêm vào là từ mô mỡ dự trữ. Sự khác biệt lớn giữa
nhu cầu đưa vào và năng lượng là do sự đói. Khi không có thức ăn đưa vào, năng lượng được rút ra từ mô mỡ dự trữ là 1500-3000 kcal. Mỡ cơ thể chứa 7500
kcal/kg. Với cân bằng calo âm tính 1500 kcalo/ngày, thì sẽ làm giảm trọng lượng cơ thể 1 kg mỗi 5 ngày. Làm giảm trọng lượng khoảng từ 0,5-1 kg/tuần là thích hợp cho một tiết thực giảm trọng lượng.
Đối với người lớn tuổi vừa, 1200 kcalo/ngày duy trì mất > 0,5 kg/tuần.
Nói chung lượng calo cho mỗi bệnh nhân tốt nhất phải dựa vào cân nặng hiện tại.
Tiết thực giảm calo khi lượng calo dùng 20-25 kcalo/kg/ngày.
Như vậy nếu lượng calo cung cấp giảm dưới 500 kcalo/mỗi ngày, thì sẽ làm giảm
mất trọng lượng khoảng 0,5 kg/tuần. Thành công điều trị tuỳ vào tuổi bệnh nhân
(béo phì thiếu niên phải được điều trị rất sớm) và động lực bệnh nhân rất cần cho điều trị.
Đối với những bệnh nhân có thói quen ăn nhiều, chấp nhận hạn chế thức ăn trong
suốt cuộc sống là rất khó khăn.
Tiết thực ít mỡ, giảm thức ăn giàu carbohydrat và tiết thực mỡ đơn không bão hoà cải thiện được bệnh mạch vành. Nên dùng nhiều trái cây, các loại rau, và những
loại toàn hạt, giàu chất xơ. Nên thay thế thức ăn có chất dinh dưỡng thấp, giàu calo bằng những thức ăn có chất dinh dưỡng cao, ít năng lượng.
Để tránh các bệnh lý tim mạch, nên dùng các loại rau, trái cây, các loại toàn hạt, cá
và các thức ăn được chế biến ít mỡ kèm luyên tập thể dục.
Sau đây là phương cách điều trị nền của “Phương pháp Điều trị thay đổi lối sống”
viết tắt là TLC (Therapeutic lifestyle Change) là một chương trình gồm 12 tuần thăm khám, sau đó là mỗi 2 tuần trong vòng 3 tháng nữa được thay thế mỗi 6 tuần
nhằm đạt mục đích là Triglyceride, HDL-C và test NPDNGU bình thường. Mỗi
lần thăm khám đánh giá nồng độ LDL-C, vòng bụng, trọng lượng, đánh giá việc
tuân thủ tiết thực và tập luyện thể dục của bệnh nhân.
Bảng: Thành phần chất dinh dưỡng trong tiết thực điều trị TLC
Chất dinh dưỡng Nhu cầu cần thiết
Mỡ bão hoà < 7% calories toàn thể
Mỡ đa không bão hoà > 10% calories toàn thể
Mỡ toàn thể 25-35% calories toàn thể
Carbohyddrate (hạt, trái cây, rau) 50-60% calories toàn thể
Chất xơ 20-30 gam/ngày
Protein Tối đa 15% calories toàn thể
Cholesterol < 200 mg/ngày
Tổng cộng calories toàn thể (kể cả hoạt động thể lực tối đa 200 kcal/ngày
Cân bằng năng lượng đưa vào và năng lượng tiêu dùng để duy trì một trọng lượng thích hợp/ngăn chặn tăng cân
- Tiết thực Cambridge (Cambridge diet): Cung cấp đầy đủ yếu tố vi lượng, giảm
glucide hiệu quả, giảm cân khá tốt, không tai biến.
- Điều trị nhịn đói: Nguy hiểm và phải cho nhập viện (béo phì khó điều trị). Nhịn đói gây dị hoá mô mỡ và protein. Giảm natri và có thể làm tổn thương gan trầm
trọng.
Hoạt động thể lực và tập thể dục làm tăng sự tiêu dùng năng lượng, là điều trị đầu
tiên cho những bệnh nhân quá tải và béo phì, được xem như là yếu tố chìa khoá
trong chương trình giảm trọng lượng.
Mục đích tập luyện thể lực nhằm các lợi điểm sau
1) Cải thiện được đường máu.
2) Giảm đề kháng insulin, tăng nhạy cảm insulin ngoại biên.
3) Giảm trọng lượng.
4) Cải thiện lipoprotein (giảm triglycerid, cholesterol toàn phần, LDL-C và VLDL,
tăng HDL-C), nên giảm được xơ vữa động mạch.
5) Tác dụng có lợi trên tim mạch (tăng khả năng tối đa sử dụng oxy, làm chậm lại
nhịp tim lúc nghỉ ngơi và lúc gắng sức, giảm vừa phải HA, giảm nguy cơ tắc mạch
và giảm tử suất do bệnh mạch vành).
Trong hoạt động thể lực, tần số tim khoảng 50% tần số tim tối đa. Tần số tim tối đa được tính theo công thức sau: (220 – tuổi)/2. Ví dụ bệnh nhân 50 tuổi: 220 – 50 = 170/phút, thì tần số tim cho phép là 85 lần/phút. 6) Tăng sức lực.
Như là một chiến lược để giúp người béo phì giảm trọng lượng, dù sao tập thể dục
là một phương cách tuyệt hảo, tập thể dục tăng tiêu thụ năng lượng cơ thể, nhưng
cũng đồng thời tăng ngon miệng. Đi dạo 5 km làm tăng tiêu thụ năng lượng 200
calo. Thực chất, nếu năng lượng tiêu dùng không tăng, thì làm giảm trọng rất khó khăn bởi vì khó mà duy trì sự giảm thức ăn đưa vào.
Nên gia tăng hoạt động thể lực từ từ như tập thể dục 10-30 phút/ngày cho đến khi đạt 300 phút/tuần.
Theo Surgeon General’s Report on Physical Activity and Health khuyên với mọi
lứa tuổi nên tập luyện thể dục trung bình là 30 phút/ngày như chạy nhanh 30 phút,
3 lần/tuần, tuy nhiên gần đây người ta khuyên tốt hơn là 60 phút/ngày.
Theo Bethesda nên tập thể dục khoảng 2 giờ rưỡi/tuần, ăn cữ mỡ, và giảm trọng lượng là giảm được tỉ suất ĐTĐ tại Mỹ.
Sau khi tập thể dục xong, tác dụng insulin tăng và kéo dài nhiều giờ. Dưới ảnh hưởng của insulin, gan và cơ thu nhận glucose và tái dự trữ lại glycogen.
Vận động thể lực thường là đi bộ, đạp xe hay bơi lội..
Để đốt cháy 100 calories (khoảng 10g chất béo) phải đi bộ 20 phút, bơi hoặc đánh
Tuy nhiên, tập thể dục không làm tốt được đối với người quá béo, di chuyển cơ thể
nặng nề và vì vậy ra mồ hôi dễ dàng và thường đau khớp, ngoài ra bệnh tim mạch
nặng cũng hạn chế tập luyện.
Nhưng cũng có không ít trường hợp, với tiết thực và tập thể dục vẫn không làm giảm trọng lượng và gọi là béo không chữa trị được. Vì vậy béo trở lại cũ thường
rất chung. Đây là lý do người ta dùng thuốc và phẫu thuật.
2. Thuốc điều trị béo phì:
Sau 12 tuần tiết thực giảm trọng lượng và tập luyện thể dục mà không cải thiện được trọng lượng thì dùng thuốc.
2.1. Thuốc điều hòa thụ thể adrenergique (Diethylpropion, Mazindol,
Phentermine) hoặc thụ thể serotonine (Fenfluramine).
Tất cả các thuốc đều có tác dụng phụ, làm mất sự ăn ngon miệng, giảm trọng lượng, nên chỉ được dùng sau khi đã cân nhắc giữa lợi và hại của cách thức điều trị
này.
Các thuốc này dùng phối hợp có kết quả tốt hơn là dùng đơn độc, như phối hợp
Fenfluramine với Phentermine (noradrenergique). Tuy nhiên năm 1997 vì có một trường hợp có biểu hiệu bệnh van tim ở một phụ nữ, nên 1998 Fenfluramine và
2.2. Thuốc làm gia tăng tiêu thụ năng lượng:
Hormon giáp (nhóm L-Thyroxin), nhưng không có tác động thường xuyên, thường
ít dùng vì kéo dài gây ức chế chức năng tuyến giáp hay nhiễm độc giáp.
2.3. Thuốc có tác dụng biến đổi chuyển hóa chất dinh dưỡng:
Thuốc làm giảm tiêu hóa thức ăn (ức chế lipase) hoặc biến đổi chuyển hóa
(androgen, estrogen, GH).
Hiện nay có 2 loại thuốc được “Uỷ ban Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ/FDA”
và TCYTTG chỉ chấp thuận dùng để giảm cân kéo dài là Siburtramine (Meridia*, Reductil*) và Orlistat (Xenical*).
Điều trị bằng Reductil (10mg/viên) có thể giúp giảm (2 kg trong vòng một tháng và 4,4-6,3 kg sau 6 tháng, Reductil không gây chán ăn, không gây lệ thuộc thuốc
mà làm bệnh nhân có cảm giác mau no khiến họ ăn ít hơn, vì vậy thích hợp cho
những người luôn có cảm giác mau đói và thèm ăn nhiều, Reductil cũng làm giảm
tỉ VB/VM, giảm lipid máu và glucose máu. Tác dụng ngoại ý của thuốc là khô miệng, táo bón, đau đầu nhẹ, cảm giác hồi hộp, tăng nhịp tim THA ở một số người
(hiếm).
Thận trọng: không dùng cho người THA và có bệnh mạch vành.
Siburtramine là loại ức chế chọn lọc sự tái thu giữ cả 2 loại serotonin và norepinephrin, nó làm giảm ngưỡng ngon miệng (do tác dụng trung ương làm cho
bệnh nhân có cảm giác no sớm) và tăng sinh nhiệt, giảm vận tốc biến dưỡng, nên giảm trọng lượng.
Orlistat, ức chế lipase tuỵ, giảm hấp thu ở ruột. Tác dụng phụ là kém hấp thu mỡ,
giảm các vitamin dầu như vitamin D và E, nên phải tăng cường thêm vitamin.
2.4. Thuốc làm mất sự ngon miệng:
Thời gian tác dụng Liều lượng và cách dùng
TÁC DỤNG NORADRENERGIC
Benzphetamine 6-12 25-50 mg trước ăn, 25-50 mg/ngày
Phendimetrazine 5-12 35mg trước bữa ăn hoặc 105
mg/ngày, 17,5-105 mg/ngày
Diethylpropion 4-6 25mg trước bữa ăn, 25-75 mg/ngày
Mazindol 10 1-2 mg lúc đi ngủ, 1-2 mg/ngày
Phentermine HCl 7-24 8mg hoặc 15-37,5 mg trước
bữa ăn, 15-37,5 mg/ngày
Phenylpropanolamine 25 mg trước bữa ăn, 25-75 mg/ngày
TÁC DỤNG SEROTONERGIC
Dexfenfluramine 11-30 15mg, 2 lần/ngày, 30 mg/ngày
Fenfluramine 11-30 20 mg trước bữa ăn, 60-120 mg/ngày