Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống- 123docz.net

Sau khi can thiệp mạch vành qua da (bằng bóng, có kèm hoặc không kèm stent) hiện tượng mảng xơ vữa trong động mạch vành có thể xảy ra một cách tự phát. Khi mảng xơ vữa bị vỡ, tiểu cầu được hoạt hoá dẫn tới hình thành huyết khối từ đó có thể gây tái hẹp hoặc tắc hoàn toàn động mạch vành. Do đó, sử dụng các thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đi kèm sau khi can thiệp có thể làm giảm các tỷ lệ tử vong, tái phát và đột quỵ. Kết quả nghiên cứu việc tuân thủ dùng thuốc chống ngưng kết tiểu cầu sẽ là tiền đề cho các kế hoạch thay đổi nhằm giúp bệnh nhân tuân thủ điều trị một cách cao nhất.

Theo kết quả nghiên cứu, tỷ lệ BN nghiêm túc tái khám theo hẹn là 88,57%và khi quên thuốc bệnh nhân gọi xin ý kiến bác sĩ điều trị là 94,12%. Điều này cho thấy sự tương tác cần thiết giữa bác sĩ điều trị và BN. Việc BN biết tìm sự tư vấn của BS khi có các vấn đề xảy ra giúp tăng hiệu quả điều trị và tiết kiệm được chi phí điều trị cho BN.

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác trên thế giới đều cho thấy tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống đông liên tục hay dùng theo đúng chỉ dẫn của BS giảm dần theo thời gian sau khi bệnh nhân ra viện. Điều đó cho thấy rằng thời gian điều trị càng dài thì tỷ lệ tuân thủ điều trị của bệnh nhân có thể càng giảm và theo các mức độ khác nhau. Tỷ lệ tuân thủ điều trị của BN từ thời điểm 6 tháng sau can thiệp ở nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với nghiên cứu của Võ Thị Dễ nhưng lại cao hơn kết quả nghiên cứu của các nghiên cứu khác trên thế giới (bảng 4.1). Sự khác biệt này có thể do các đặc điểm khác nhau của đối tượng nghiên cứu, mẫu nghiên cứu và các khoảng thời gian khác nhau,…

Theo một nghiên cứu tổng quan hệ thống về tuân thủ điều trị thuốc kháng tiểu cầu sau khi đặt stent mạch vành của Matthew tổng hợp 34 nghiên cứu mô tả việc tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu kép và 11 nghiên cứu trong mô tả liên quan đến việc không tuân thủ điều trị cho thấy Aspirin được tuân thủ ở mức cao hơn 90% vào 1, 6 và 12 tháng. Ngược lại khi dùng liệu pháp kháng

tiểu cầu kép (Aspirin và Thienopyridine nhìn chung mức độ tuân thủ cao vào tháng 1, giảm khi điều trị đến tháng thứ 6 và giảm đáng kể sau 12 tháng) [51]. Lý do không tuân thủ điều trị theo Matthew là do tác dụng không mong của thuốc như chảy máu, yếu tố liên quan đến người dân địa phương (ví dụ là không phải là người Do Thái ở Isarel). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc theo chỉ định của BS giảm dần theo thời gian và xuống thấp sau 12 tháng can thiệp. Để giảm tác dụng không mong muốn là chảy máu ở Viện Tim mạch Quốc gia các BS rất quan tâm đến tiền sử chảy máu, loét dạ dày, thuốc lá, rượu bia của BN nhân từ đó tư vấn cho BN và người nhà cách chăm sóc sức khoẻ, điều chỉnh lối sống để giảm tối đa nguy cơ chảy máu. Trong một vài trường hợp chúng tôi có thể kết hợp thêm các thuốc bảo vệ dạ dày cho các BN có yếu tố nguy cơ cao. Một nghiên cứu khác của tác giả Aldona Kubica về dự đoán nguy cơ khi BN không tuân thủ điều trị kháng tiểu cầu trên 189 BN sau khi được điều trị bằng can thiệp mạch vành qua da cho thấy tỷ lệ 93,77% BN uống đầy đủ clopidogrel và chỉ có 6,3% BN là quên uống thuốc khi để BN tự kê khai. BN được theo dõi trong 12 tháng (đánh giá ở lần tái khám ở tháng thứ 3, 6, 9 và 12) thấy rằng là thời gian càng dài thì tỷ lệ tuân thủ điều trị càng giảm. Để phòng BN không tuân thủ điều trị do nguy cơ chảy máu tác giả đã cho BN uống thuốc ngưng tập tiểu cầu kép với pantoprazole (không có nghiên cứu nào công bố pantoplazole tương tác thuốc với clopidogrel) [12]. Tỷ lệ tuân thủ điều trị theo nghiên cứu của Kubica cao hơn nhiều so với tỷ lệ trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do thời gian tái khám của BN trong nghiên cứu của Kubica ngắn hơn (1 tháng) trong khi thời gian tái tái khám của BN ở Viện tim mạch quốc gia là 3 tháng. Một lý do nữa cũng có thể là do trong nghiên cứu của Kubica, tất cả các BN đều được uống pantoplazole để loại trừ các tác dụng không mong muốn nếu có còn trong thực tế ở Viện Tim mạch Quốc gia thì BS chỉ kê thêm thuốc bảo vệ nguy cơ chảy máu ở những BN có tiền sử đau dạ dày trước đó. Do đó không loại trừ được một vài BN bị chảy máu trước đó nhưng không có biểu

hiện trên lâm sàng hoặc BN không biết, chưa phát hiện ra.So sánh với nghiên cứu của tác giả George D. Dangas trên 2997 BN được điều trị can thiệp với ít nhất 1 stent cho thấy tỷ lệ không tuân thủ phác đồ điều trị kép là khá thấp (12,2%) trong tháng đầu tiên sau phẫu thuật, nhưng sau 1 năm theo dõi tỷ lệ không tuân thủ cao hơn đặc biệt là thienopyridine bị dừng sử dụng là trên 50% [52].

Tóm lại, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng theo xu hướng chung của các đề tài trước đây, nhìn chung là tỷ lệ tuân thủ còn chưa cao. Do tỷ lệ tuân thủ điều trị chung còn chưa cao, nên cần tìm hiểu những yếu tố nào ảnh hưởng đến tuân thủ này.

3.4. Đề xuất 1 số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

- Các can thiệp tăng tuân thủ điều trị cần quan tâm đến một số yếu tố liên quan của phân tích đa biến đó là tăng cường định kỳ khám kiểm tra sức khỏe ; tăng cường hướng dẫn bệnh nhân sau khi ra viện cách về cách tuân thủ các lời khuyên, hoạt động và dùng thuốc; và tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

- Tăng cường lịch hẹn tái khám qua nhắc nhở hoặc thường xuyên liên hệ nhắc bệnh nhân tái khám khi bệnh nhân quên hoặc gặp vấn đề khó khăn trong quá trình điều trị hoặc do trí nhớ, tuổi cao.

- Truyền thông nâng cao nhận thức và hiểu biết của tầm quan trọng của tuân thủ điều trị dùng thuốc cho bệnh nhân trong và sau khi được can thiệp tại Bệnh viện.

- Cán bộ y tế (bác sĩ) cần nhận thức vai trò của việc hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ dùng thuốc, điều trị, và các hoạt động cần thực hiện sau khi ra viện; tăng cường thực hiện hướng dẫn bệnh nhân tuân thủ điều trị sau khi ra viện.

- Với các bệnh nhân tuổi cao, các bệnh nhân có các vấn đề trí nhớ hoặc tâm thần, hay quên thuốc cần có sự hỗ trợ của gia đình và người thân (nhắc

nhở, đưa đi khám, thông báo, kết nối/tương tác với bác sĩ khi có vấn đề khó khăn cản trở trong quá trình điều trị của bệnh nhân).

KẾT LUẬN

1. Thực trạng tuân thủ điều trị thuốc chống đông của người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Đa phần là BN trên 60 (65,14%) tuổi được điều trị trong đó có 72,99% bệnh nhân là nam giới và phần do đó phần nhiều là các bệnh nhân nghỉ hưu (50,86%), phần lớn là dân tộc Kinh chiếm 98,85%. Gần như hoàn toàn (98,86%) BN có thu nhập bình quân lớn hơn 1 500 000 đồng/ tháng. Đa phần BN tiếp cận thông tin bệnh tật qua ti vi (74,86%). Một con số rất lớn (95,43%) BN hiểu biết về bệnh tật của bản thân và 50,3% BN cho rằng là bệnh tật của họ là do yếu tố di truyền. Gần như hoàn toàn (95,95%) BN được BS tư vấn trước PT và khi ra viện và có đến 87,43% BN hiểu được trên 50% lời tư vấn của BS, 60,57% BN hiểu được 80%.

Một tỷ lệ cao (64%) BN có thời gian dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu trên 12 tháng. BN luôn tuân thủ và khám đúng hẹn 88,57% đặc biệt 89.97% BN tái khám lần thứ nhất. Phần lớn BN luôn uống thuốc đúng theo sự chỉ dẫn của BS và chưa bao giờ quên uống chiếm 70,86%. Trong trường hợp BN quên uống thuốc thì 29,14% BN gọi cho BS điều trị ngay (chiếm 94,12% nhóm đã từng quên uống thuốc).

2. Đề xuất 1 số giải pháp tăng cường tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở người bệnh sau đặt stent động mạch vành tại Khoa can thiệp tim mạch Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

- Cần có can thiệp nhằm tăng tuân thủ điều trị thuốc chống ngưng kết tiểu cầu cho bệnh nhân được can thiệp động mạch khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ sau khi ra viện, nhất là ở các bệnh nhân được điều trị lâu dài.

- Các can thiệp tăng tuân thủ điều trị cần quan tâm đến một số yếu tố liên quan của phân tích đa biến đó là tăng cường định kỳ khám kiểm tra sức

khỏe ; tăng cường hướng dẫn bệnh nhân sau khi ra viện cách về cách tuân thủ các lời khuyên, hoạt động và dùng thuốc; và tăng cường truyền thông giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân

- Với các bệnh nhân tuổi cao, các bệnh nhân có các vấn đề trí nhớ hoặc tâm thần, hay quên thuốc cần có sự hỗ trợ của gia đình và người thân (nhắc nhở, đưa đi khám, thông báo, kết nối/tương tác với bác sĩ khi có vấn đề khó khăn cản trở trong quá trình điều trị của bệnh nhân).

ĐỀ XUẤT

Theo kết quả nghiên cứu trên, chúng tôi có một vài khuyến nghị như sau. Để quản lý bệnh nhân hiệu quả sau khi ra viện, tăng tuân thủ điều trị thuốc chống đông:

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tiếng Việt

1. Bệnh viện Bạch Mai (2014), Viện tim mạch Bạch Mai, chủ biên.

2. Nguyễn Lân Việt và Nguyễn Quang Tuấn (2008), Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về xử trí nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST

chênh lên, Nhà xuất bản Y học.

3. Hồ Thượng Dũng (2013), Vấn đề tuân thủ thuốc kháng tiểu cầu và các kết cục, TP HCM.

4. Đinh Thị Tú Anh (2013), Tìm hiểu sự hiểu biết và tuân thủ điều trị thuốc chống đông ở bệnh nhân sau mổ thay ban tim cơ học tại Khoa Phẫu

thuật tim mạch-lồng ngực, Bệnh viện Việt Đức, Khóa luận tốt nghiệp cử

nhân Y khoa, Đại học Y Hà Nội.

5. Phạm Gia Khải, Nguyễn Lân Việt, Đỗ Doãn Lợi và các cộng sự. (2008),

Khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam về đánh giá, dự

phòng và quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch. , Khuyến cáo 2008 về

các bệnh tim mạch và chuyển hóa. , tr1-19.

6. Võ Thị Dễ (2010), "Sự tuân thủ điều trị thuốc chống kết tập tiểu cầu của bệnh nhân đặt stent động mạch vành tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh năm 2007 -2008", Tạp

chí Y học thực hành, 730(8), tr. 34 - 36.

Tiếng Anh

7. Açıkgöz SK, Açıkgöz E, Topal S và các cộng sự. (2014), Effect of herbal

medicine use on medication adherence of cardiology patients, truy cập

ngày 28/08-2014, tại trang web

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25146069.

8. Kubica A, Obońska K, Kasprzak M và các cộng sự. (2015), "Prediction of high risk of non-adherence to antiplatelet treatment.", Polish Heart

9. Harrington R, Stone GW, McNulty S và các cộng sự. (2009), "Platelet inhibition with cangrelor in patients undergoing PCI", N Engl J Med,

(361), tr. 2318–2329.

10. Antman E và et al (2013), "ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines ", Circulation,

127, tr. 663-828.

11. Czarny MJ, Nathan AS, Yeh RW và các cộng sự. (2014), Adherence to

dual antiplatelet therapy after coronary stenting: a systematic review.,

truy cập ngày 31/08-2014, tại trang web

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24797884.

12. Chrzanowska A, Batko B, Hajdyla-Banas I và các cộng sự. (2014),

Adherence to disease-modifying antirheumatic drugs in patients with

rheumatoid arthritis, truy cập ngày 28/08-2014, tại trang web

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25141578.

13. Matthew J. Czarny, Ashwin S. Nathan, Robert W. Yeh và các cộng sự. (2014), "Adherence to dual-antiplatelet therapy after coronary stenting: a systematic review", Clin Cardiol, 37(8), tr. 505-513.

14. George D. Dangas, Bimmer E. Claessen3, Roxana Mehran và các cộng sự. (2013), "Stent thrombosis after primary angioplasty for STEMI in relation to non-adherence to dual antiplatelet therapy over time: results of the HORIZONS-AMI trial", Euro Intervention 2013, 8, tr. 1033- 1039.

15. Andrew Czarnecki, Treesa J Prasad, Julie Wang và các cộng sự. (2015), "Adherence to process of care quality indicators after percutaneous coronary intervention in Ontario, Canada: a retrospective observational cohort study", Open Heart 2015, tr. 2.

PHỤ LỤC BỘ CÂU HỎI

TÌM HIỂU KIẾN THỨC, THÁI ĐỘ VÀ TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG SAU ĐẶT STENT ĐỘNG MẠCH VÀNH TẠI KHOA CAN THIỆP TIM MẠCH BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH PHÚ THỌ

A. THÔNG TIN CHUNG:

1. Họ và tên:………...

2. Tuổi :……… 3. Giới: 1. Nam 2. Nữ 4. Ngày nhập viện:……….

5. Ngày phẫu thuật:……….

6. Ngày ra viện:………

7. Số điện thoại:………

8. Dân tộc:………

9. Nghề nghiệp: 1. Làm ruộng 4. HS – SV 2. Công nhân 5. Nghỉ hưu 3. Công, viên chức 6. Nghề khác (nêu rõ):………

10. Trình độ học vấn:( Chỉ chọn 1 tình huống trả lời) 1. Tiểu học 2. Trung học cơ sở 3. Trung học phổ thông 4. Trung cấp

5. Cao đẳng - Đại học 11. Hoàn cảnh gia đình: (tự đánh giá)

1. Khá 2. Trung bình 3. Khó khăn 12. Gia đình ông/bà có mấy người: ……… (người).

13. Thu nhập hàng năm của gia đình:………(triệu đồng). 14. Ước tính khoảng cách từ nhà ông/ bà tới viện bao nhiêu km:…...km.

15. Ước tính khoảng cách từ nhà ông/ bà tơi viện mất bao lâu bằng phương tiện giao thông thông thường (Phút)…………..phút.

B. TUÂN THỦ ĐIỀU TRỊ THUỐC CHỐNG ĐÔNG

Câu hỏi Trả lời Bước nhảy

1.Ông/bà tái khám theo hình thức nào? 1.Theo hẹn 2.Không theo hẹn →Chuyển câu 2 →Chuyển câu 1.1 1.1. Lý do ông bà đến khám không

Thực trạng tuân thủ điều trị khi dùng thuốc chống đông