duy trì sức chịu đựng của ng−ời bệnh.
C. NộI DUNG PH−ơNG PHáP CHâM Tê
Ba yếu tố căn bản quyết định kết quả châm tê:
1. Công thức huyệt sử dụng
Cần chọn huyệt thích hợp. Huyệt đ−ợc chọn phải liên quan mật thiết đến vùng mổ, phải dễ gây đắc khí (có cảm ứng mạnh), không ở vị trí trở ngại cho thao tác ngoại khoa và khi vê hoặc xoay kim không làm chảy máu.
2. Kỹ thuật châm tê
C−ờng độ và tần số kích thích phải phù hợp với từng ng−ời và từng thì mổ để ng−ời bệnh chịu đ−ợc những thao tác của ngoại khoa. C−ờng độ và tần số quan hệ khăng khít với nhau để đảm bảo l−ợng kích thích nhất định (ví dụ: ở những thì mổ khẩn tr−ơng (rạch da, rạch màng bụng) hoặc khi thao tác gần bó mạch - thần kinh lớn, các đám rối thần kinh… nên cho tần số và c−ờng độ cao).
3. Sự đáp ứng của ng−ời bệnh
Đáp ứng về châm tê: nếu có đáp ứng kích thích của châm thì cảm giác tê nói chung xuất hiện từ các đầu chi, chỏmđầu và từ đó lan ra khắp mặt da toàn thân.
Đáp ứng về tinh thần kinh: nếu ng−ời bệnh có nghị lực tin t−ởng vào sự sắp xếp của ng−ời thầy thuốc thì có thể xem nh− thuận lợi một phần.
Có ng−ời bệnh ngủ sau khi tiền mê, lúc này trạng thái tinh thần ở vị trí thứ yếu, tác dụng của châm ở vị trí nổi bật.
Khi kích thích vào huyệt ng−ời bệnh có thể tê nhiều hay tê ít hoặc không tê. Khi đã tê, nếu tin t−ởng thì mức độ tê sẽ đ−ợc giữ vững hoặc phát huy thêm, trái lại, nếu lo sợ thì độ tê sẽ giảm sút nhiều.
Do đó, ng−ời bệnh qua đ−ợc cuộc mổ không phải đơn thuần nhờ vào hiệu quả gây tê của châm mà còn chịu ảnh h−ởng của trạng thái tinh thần của ng−ời bệnh biểu hiện trong quá trình mổ.
4. Kỹ thuật châm
a) L−ợng kích thích
Châm cần đạt đắc khí. Kinh nghiệm lâm sàng cho biết, khi châm tê nếu ng−ời bệnh dễ đắc khí và thầy thuốc duy trì đ−ợc mức độ đắc khí thích đáng thì cuộc mổ sẽ thuận lợi.
Khi châm đắc khí rồi, nếu chỉ l−u kim mà không tiếp tục vê kim hoặc thông điện thì hiệu quả gây tê sẽ giảm đi. Nh−ng nếu ng−ời bệnh có cảm giác đau khi vê kim thì hiệu quả làm tê cũng kém.
Tác dụng tê và đáp ứng của ng−ời bệnh là hai nhân tố giúp ng−ời bệnh chịu đ−ợc cuộc mổ. Hai nhân tố này phụ thuộc vào l−ợng kích thích của châm. L−ợng kích thích đủ thì hiệu quả của tê đ−ợc duy trì tốt. Trong khi mổ mọi kích thích của thao tác ngoại khoa (một vết rạch, một nhát cắt, một động tác co kéo thăm dò) đều làm giảm sức chịu đựng và tăng thêm sự đau đớn cho ng−ời bệnh. Vì vậy, về mặt châm, l−ợng kích thích đủ là yếu tố quan trọng có tác dụng quyết định để khống chế cái đau do thao tác mổ, để giữ vững hiệu quả tê và nâng cao sức chịu đựng của cơ thể.
b) Dùng thêm thuốc trấn tĩnh, giảm đau
Châm tê để mổ cũng nh− các ph−ơng pháp gây tê, mê khác, phải cho thuốc trấn tĩnh, giảm đau để giảm đến mức thấp nhất sự lo lắng, hồi hộp của ng−ời bệnh; đảm bảo cho chức năng của hệ tuần hoàn, hô hấp ít bị rối loạn; tạo ra ở ng−ời bệnh bệnh trạng thái thoải mái.
c) Cách châm kim và kích thích huyệt
Cần dựa vào tình hình cụ thể của ng−ời bệnh gầy hay béo, cơ dày hay mỏng để châm nông hay sâu cho thích hợp.
ở tay, chân, bụng, l−ng có thể châm t−ơng đối sâu (th−ờng châm từ 1 - 2 thốn) và phải làm ng−ời bệnh có cảm giác căng tức, nặng ở nơi châm, cần chú ý không đ−ợc làm tổn th−ơng các cơ quan quan trọng và tránh mạch máu.
ở loa tai, nên châm sâu khoảng 0,2 - 0,3 thốn và phải làm ng−ời bệnh có cảm giác căng, tê, nóng ở loa tai.
Sau khi châm đạt đắc khí rồi, có thể chọn dùng: lay động kim bằng tay, kích thích bằng xung điện hoặc tiêm thuốc để kích thích huyệt.
− Lay động bằng tay: có thể dùng lối vê kim hoặc mổ cò, cũng có thể vừa vê kim vừa mổ cò; nếu châm ở loa tai thì chỉ vê mà không mổ cò. Tần số lay động kim −ớc 90 - 160 lần/phút. Biên độ vê kim trong khoảng 900 đến 3600.
Biên độ mổ cò trong vòng 10mm, c−ờng độ vừa phải. Khi lay động kim bằng tay động tác phải nhịp nhàng giữ cho thân kim và mũi kim cùng một h−ớng. Trong quá trình lay động kim liên tục, thầy thuốc có thể thấy mũi kim không chặt nh− lúc đầu mà đã lỏng lẻo. Lúc này cần mở rộng biên độ vê kim, mổ cò hoặc thay đổi h−ớng mũi kim để lấy lại mức độ đắc khí cũ. Lay động kim bằng tay có lợi: có thể điều chỉnh kích thích cho thích hợp với sự tiếp thu của bệnh nhân và yêu cầu của thì mổ, cách làm này đơn giản không cần thiết bị gì khác ngoài kỹ thuật châm, vê thành thạo một vài chiếc kim.
− Kích thích bằng xung điện: sau khi châm kim vào huyệt đạt cảm giác đắc khí, thông vào kim một dòng điện nhất định. Ng−ời ta th−ờng dùng loại xung nhọn, tần số điện xung khoảng 50Hz - 60Hz, có thể đến 200Hz. Không nên dùng điện một chiều vì dễ làm bỏng tổ chức và gãy kim do tác dụng phân giải ion của nó. Cũng nh− trong điều trị, ở đây khi thông điện và ngắt điện cần l−u ý tăng dần hoặc giảm dần c−ờng độ dòng điện, tránh cho ng−ời bệnh những kích thích đột ngột. Thông điện liên tục trong thời gian dài sẽ có hiện t−ợng “quen”. Do vậy, ở những thì mổ nào không gây kích thích nhiều nên ngắt điện cho ng−ời bệnh nghỉ, những thì mổ quan trọng cần l−u ý nên tăng thích đáng c−ờng độ dòng điện.
− C−ờng độ kích thích: c−ờng độ và tần số tác động phù hợp với từng ng−ời và từng thì mổ. Nói chung, c−ờng độ kích thích cần đủ mạnh để duy trì đắc khí tốt, thấp quá hoặc mạnh quá đều làm hiệu quả châm tê giảm sút (ví dụ: khi lay động kim bằng tay ng−ời bệnh có cảm giác căng, tức, nặng là vừa; nếu có cảm giác đau là c−ờng độ mạnh). Khi thông điện ng−ời bệnh có cảm giác tê buồn hoặc nh− đấm vào ng−ời và nhóm cơ quanh kim co duỗi nhịp nhàng là vừa. Nếu có cảm giác đau hoặc nóng bỏng thì sẽ không có hiệu quả.
− Thời gian gây đ−ợc tê: trung bình 20 - 30 phút có thể làm ng−ỡng đau của ng−ời bệnh nâng lên mức khá cao để có thể bắt đầu đ−ợc cuộc mổ.
− L−u kim: trong một số thì mổ, khi kích thích ngoại khoa t−ơng đối nhẹ, có thể ngừng lay động kim hoặc ngừng thông điện. Trong thời gian l−u kim có thể duy trì hiệu quả tê ở mức độ nhất định, nh−ng nếu l−u kim thời gian dài, hiệu quả châm tê kém dần đi. Vì vậy, không nên l−u kim quá lâu. Khi sắp b−ớc vào thì mổ gây kích thích mạnh, cần phải lay động kim hoặc thông điện tr−ớc để khỏi ảnh h−ởng đến hiệu quả châm tê.
5. Chọn huyệt
Cách chọn huyệt trong châm tê cũng dựa theo lý luận của tạng, phủ, kinh, lạc. Ngoài ra còn chọn huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu thần kinh.
a) Lấy huyệt theo lý luận YHCT
Theo lý luận này, châm tê giúp cho khí huyết vận hành thông suốt toàn thân trong cả quá trình mổ, nhằm đạt kết quả chống đau và khống chế rối loạn sinh lý. Vì vậy, khi chọn huyệt cần chú ý đến đ−ờng đi của kinh mạch và quan hệ giữa các tạng phủ kinh mạch với vị trí mổ.
Lấy huyệt theo kinh - chọn kinh: dựa theo nguyên tắc kinh mạch đi qua vùng nào có tác dụng phòng chống đ−ợc bệnh tật hoặc đau đớn liên quan đến vùng đó, cho nên phải chọn những kinh mạch trên hoặc gần đ−ờng rạch và có quan hệ đến tạng phủ sẽ bị tác động đến khi mổ.
− Mổ vùng mặt cổ nên chọn kinh d−ơng minh Đại tr−ờng ở tay. − Mổ dạ dày nên chọn kinh d−ơng minh Vị ở chân.
− Mổ vùng hố chậu nên chọn kinh quyết âm Can và kinh thái âm Tỳ ở chân. − Mổ sọ não th−ờng dùng các kinh d−ơng và kinh quyết âm Can ở chân.
Chọn huyệt: nói chung mỗi huyệt có 3 loại tác dụng (tại chỗ, theo đ−ờng kinh và toàn thân). Ng−ời x−a đã phân huyệt thành nhiều loại, những loại huyệt th−ờng dùng trong châm tê gồm:
Huyệt ngũ du (tỉnh, huỳnh, du, kinh, hợp) còn gọi là huyệt du của chính
kinh đó (bản kinh). Trong số này nên nhớ huyệt du chống đau tốt, huyệt hợp dùng trong mổ tạng phủ tốt.
Huyệt nguyên và huyệt lạc: đôi huyệt nguyên hợp cốc và thái xung th−ờng
đ−ợc dùng trong nhiều loại mổ. Cũng có thể dùng đôi huyệt nguyên lạc của hai kinh có quan hệ biểu lý.
Huyệt du và huyệt mộ: các huyệt du ở l−ng đ−ợc dùng t−ơng đối rộng rãi,
còn các huyệt mộ th−ờng dùng là ch−ơng môn, quan nguyên, trung cực.
Huyệt khích: trong mổ ngực, ng−ời ta th−ờng hay dùng khích môn của
kinh quyết âm Tâm bào ở tay; trong mổ sản phụ khoa dùng huyệt trung đô là huyệt khích của kinh quyết âm Can ở chân.
Huyệt hợp ở d−ới: túc tam lý, th−ợng cự h−, hạ cự h− th−ờng đ−ợc dùng
trong các cuộc mổ vùng bụng trên và bụng d−ới.
Mổ mắt dùng huyệt của kinh quyết âm Can là hàm ý can khai khiếu ra mắt; mổ x−ơng dùng huyệt của kinh thiếu âm Thận là hàm ý thận chủ x−ơng. Trong quá trình mổ có thể có các phản ứng tim đập nhanh hoặc chậm lại, thở gấp, khó chịu, bồn chồn trong ngực do “tâm khí bị nhiễu loạn” có thể dùng thần môn, tam tiêu ở loa tai hoặc nội quan.
b) Lấy huyệt theo lý luận sinh lý giải phẫu thần kinh
Tại huyệt, điện trở da và trở kháng luôn thấp hơn vùng xung quanh, do đó kích thích sẽ mạnh hơn. Dựa vào đặc điểm thần kinh sinh học, ta có mấy cách chọn huyệt sau đây:
− Lấy huyệt ở tiết đoạn gần: chọn huyệt thuộc sự chi phối của cùng một tiết đoạn hoặc tiết đoạn gần với vị trí mổ.
Mổ răng có thể chọn các huyệt hạ quan, giáp xa, thừa t−ơng, nhân trung tùy theo vị trí răng bị bệnh.
Cắt các nang u bã ở da có thể chỉ cố định kim ở mặt da hoặc gài kim d−ới da nơi mổ rồi thông điện để kích thích là đ−ợc.
Có huyệt tuy cách t−ơng đối xa nơi mổ nh−ng vẫn đ−ợc chọn vì thuộc cùng tiết đoạn hoặc tiết đoạn gần chi phối (ví dụ: mổ khoang ngực, khoang bụng có thể chọn huyệt du ở l−ng, huyệt giáp tích ở hai bên cột sống t−ơng ứng để châm; mổ ngực, mổ tuyến giáp chọn hợp cốc, nội quan thuộc tiết đoạn tủy gần vị trí mổ).
− Lấy huyệt ở tiết đoạn xa: có những huyệt châm có cảm giác đắc khí mạnh,
hiệu quả chống đau th−ờng tốt và phạm vi chống đau rộng. Do đó, khi không cùng tiết đoạn với cơ quan và vị trí mổ, ng−ời ta th−ờng chọn số huyệt cảm ứng mạnh ấy hợp thành đơn huyệt dùng cho nhiều loại mổ (ví dụ: hợp cốc, nội quan có thể dùng gây tê mổ ở đầu, mặt, cổ, và ngực...). Trong lâm sàng ng−ời ta th−ờng phối hợp hai ph−ơng pháp lấy huyệt ở tiết đoạn gần và tiết đoạn xa với nơi mổ, vì thấy cách này đ−a tới hiệu quả tốt hơn so với chỉ lấy huyệt ở tiết đoạn xa. Tuy nhiên, một đơn huyệt dùng cho nhiều loại mổ cũng có ích lợi nhất định trong việc phổ cập châm tê.
Kích thích dây thần kinh: hiện nay, trong mổ x−ơng tứ chi, ng−ời ta hay dùng cách trực tiếp kích thích vào dây thần kinh chi phối vùng mổ.
Ví dụ: trực tiếp kích thích rễ thần kinh thắt l−ng 3 - 4, dây thần kinh đùi, dây thần kinh hông trong một số ca mổ ở chân.
Kích thích đám rối thần kinh ở tay (thông qua huyệt thiên tỉnh, cực tuyền) trong một số ca mổ tay..v.v..
Trong mổ tuyến giáp trạng, mổ sọ não có lúc ng−ời ta cũng dùng ph−ơng pháp kích thích dây thần kinh.
c) Chọn huyệt ở loa tai
Th−ờng thực hiện việc chọn huyệt nh− sau: − Huyệt quan hệ với da: phổi (nếu mổ qua da). − Huyệt quan hệ với cơ quan định mổ.
− Huyệt thần môn (để an thần). − Huyệt giao cảm (nếu mổ nội tạng).
Một số nơi đã phối hợp huyệt ở thân thể với huyệt ở loa tai. Dùng tổng hợp nh− vậy có hiệu quả hơn, hay dùng đơn thuần huyệt ở thân thể hoặc huyệt ở loa tai hơn, hiện nay ch−a kết luận.
6. Dùng thuốc hỗ trợ
Trong các ca mổ bằng ph−ơng pháp gây tê, gây mê, thuốc hỗ trợ vừa có tác dụng nâng cao hiệu quả gây tê (hoặc mê), vừa bảo đảm cho chức năng tuần hoàn và hô hấp đ−ợc bình th−ờng. Châm tê cũng vậy, tr−ớc trong khi mổ cần có thuốc hỗ trợ, l−ợng thuốc dùng có thể ít hơn so với gây tê (hoặc mê). Cũng có ca mổ không phải dùng thuốc hỗ trợ.
a) Thuốc hỗ trợ tr−ớc khi mổ
Để trấn tĩnh, chống đau, ng−ời ta dùng dolargan, phenergan, aminazin; có nơi chỉ dùng dolargan (hoặc các chế phẩm t−ơng tự khác) hoặc kết hợp với các thuốc khác d−ới dạng Coctai litic. Cần nhớ không nên dùng dolargan cho trẻ em d−ới 1 tuổi; những bệnh gan - thận suy không nên dùng phenergan, aminazin. Để ức chế tiết dịch của các tuyến n−ớc bọt, mồ hôi, đ−ờng hô hấp, dạ dày, ruột, có lợi cho việc giữ gìn thông suốt đ−ờng hô hấp, ng−ời ta dùng thuốc chống tiết cholin nh−: atropin, scopolamin; bệnh tăng nhãn áp không dùng atropin; ng−ời già, trẻ em không nên dùng scopolamin.
b) Thuốc hỗ trợ trong khi mổ
Nói chung trong khi mổ nếu ng−ời bệnh đau nhiều có thể cho thuốc tê nh− novocain, procain..v.v..tiêm tại chỗ hoặc phong bế.
Tr−ớc khi tác động tới các khu vực nhạy cảm nh− màng bụng, màng x−ơng hoặc khi co kéo mạnh các nội tạng, nên phong bế tr−ớc các vùng đó.
Trong việc cho thuốc hỗ trợ, nói chung nên giữ sao cho bệnh nhân vẫn tỉnh để phối hợp đ−ợc với kíp mổ.
Những yếu tố kỹ thuật trong châm tê