Cú 2 bộ phận chớnh là chuụi và ổ cốị
- Chuụi: cú 2 loại là chuụi chỏm liền (của Charnley, Muller) và chuụi chỏm rời (chuụi Ultimar).
Hỡnh 1.11. Minh họa chuụi khớp hỏng toàn phần
- Ổ cối: ủường kớnh trong của ổ cối tương ủương với từng cỡ chỏm. Viền xung quanh ổ cối thường cú vành kim loại ủể nhỡn thấy trờn Xquang. Cú nhiều loại ổ cối, cú thể là nhựa Polyethylen cú trọng lượng phõn tử siờu cao ủơn thuần như Polyethylen cú trọng lượng phõn tử siờu cao với sợi carbon, vỏ kim loại và lừi Polyethylen cú trọng lượng phõn tử siờu cao hoặc gốm.
Hỡnh 1.12. Minh họa khớp hỏng toàn phần 1.5.4. Sơ lược lịch sử phẫu thuật thay khớp hỏng
Phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần là phẫu thuật cắt bỏ khối chỏm xương ủựi, sụn viền, sụn và một phần xương dưới sụn của ổ cối và thay vào ủú bằng một khớp nhõn tạọ Khớp nhõn tạo này ủảm bảo ủược chức năng của khớp ban ủầu khi chưa bị tổn thương.
1.5.4.1. Phẫu thuật thay khớp hỏng trờn thế giới
Từ năm 1940, Moore ẠT và Bohlman ủó chế tạo thành cụng một chỏm bằng thộp khụng gỉ ủể thay cho một bệnh nhõn bị u ủầu trờn xương ủựị Kết quả phẫu thuật tương ủối tốt, chức năng khớp hỏng ủạt 70% [43].
Năm 1946, anh em nhà phẫu thuật người Phỏp là Jean Judet và Robert Judet ủó thiết kế ra chỏm giống như chỏm của Moore ẠT nhưng làm bằng chất acrilic, kết quả ngay sau mổ rất tốt nhưng về lõu dài thỡ ổ cối bị mài mũn nhiều [43].
Năm 1950, Moore ẠT ủó cải tiến loại chỏm của mỡnh bằng cỏch cho chuụi dài hơn ủể cắm sõu vào ống tủy xương ủựị Năm 1954 Thompson cũng
bỏo cỏo kết quả phẫu thuật thay chỏm của mỡnh. Cỏc tỏc giả ủều cú chung một nhận xột là kết quả ban ủầu rất tốt, nhưng sau ủú ổ cối ủó bị mài mũn ủi nhanh chúng và bệnh nhõn ủau trở lạị
Đõy là một vấn ủề ủược ủặt ra cho cỏc phẫu thuật viờn chỳ ý trước khi chỉủịnh thay chỏm xương ủựi cho những bệnh nhõn cũn ớt tuổi, tuy nhiờn với những bệnh nhõn già yếu thỡ chỉủịnh thay chỏm xương ủựi là hợp lý.
Để khắc phục những hạn chế của phẫu thuật thay chỏm xương ủựi là ổ cối bị mài mũn ủi nhanh chúng, cỏc tỏc giả như Phillipe Wyles, Mc Kee Farrạ.. ủó thiết kế ra khớp hỏng toàn phần bằng kim loạị Khớp nhõn tạo toàn phần mới này khụng chỉ thay thế phần cổ chỏm xương ủựi mà cũn thay thế cả phần ổ cốị Kết quả bước ủầu của cỏc bệnh nhõn này rất tốt, nhưng thời gian sau thỡ lực ma sỏt ủó mài mũn cảổ cối và chỏm dẫn ủến khớp nhõn tạo bị lỏng và bệnh nhõn bịủau lạị
Đầu những năm 1960, Charnley ủó tạo ra một bước ngoặt trong lịch sử phỏt triển của phẫu thuật thay khớp núi chung và thay khớp hỏng núi riờng bằng cỏch thiết kế ra loại khớp với ổ cối bằng nhựa Teflon và chỏm bằng thộp. Sau ủú ụng cải tiến khả năng chịu lực của ổ cối bằng cỏch thay thế vật liệu nhựa Teflon bằng nhựa HDPE (Polyethylen mật ủộ cao) và ủầu những năm 1970, tỏc giả sử dụng nhựa UHMWPE (Polyethylen trọng lượng phõn tử siờu cao) ủể làm ổ cối [34], [37]. Charnley cũng ủó xem xột kỹ lưỡng xi măng nha khoa và ứng dụng xi măng Methyl Methacrilic Polymer ủể cố ủịnh khớp nhõn tạọ Đõy là phương phỏp thay khớp hỏng nhõn tạo toàn phần ủầu tiờn mang tớnh hiện ủại và cho kết quả tốt.
Gần ủõy nhất là sự ra ủời và ủược ứng dụng rộng rói của khớp hỏng toàn phần khụng xi măng theo nguyờn lý tự chốt sinh học [51].
1.5.4.2. Tỡnh hỡnh thay khớp hỏng toàn phần tại Việt Nam
Năm 1973, Trần Ngọc Ninh ủó phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần cho một bệnh nhõn nam 37 tuổi bị cứng khớp hỏng hai bờn do viờm dớnh cột sống. Chức năng vận ủộng khớp hỏng sau phẫu thuật của bệnh nhõn phục hồi tốt và ủược theo dừi trờn 10 năm. ụng là phẫu thuật viờn thay khớp hỏng toàn phần ủầu tiờn của Việt Nam [19].
Năm 1975, Nguyễn Văn Nhõn ủó tiến hành thay khớp hỏng toàn phần cho một bệnh nhõn bị mất ủoạn ủầu trờn xương ủựi 6cm. Sau phẫu thuật bệnh nhõn ủi lại, ngồi xổm ủược nhưng cũn bị ngắn chi 2cm [18].
Năm 1977, Đào Xuõn Tớch ủó thay khớp hỏng toàn phần tại Bệnh viện Bạch Maị Từ năm 1978 - 1980, Ngụ Bảo Khang tại Bệnh viện Việt Đức thay khớp hỏng toàn phần cho 8 bệnh nhõn, sau phẫu thuật hết ủau và phục hồi chức năng tốt [11], [12].
Năm 1992, Lờ Phỳc bỏo cỏo thay khớp hỏng toàn phần cho 5 bệnh nhõn bị cứng khớp hỏng do viờm dớnh cột sống tại Trung tõm Chấn thương Chỉnh hỡnh Thành phố Hồ Chớ Minh, sau phẫu thuật bệnh nhõn hết ủau, chất lượng cuộc sống ủược cải thiện [19].
Thỏng 4/2000, Đỗ Hữu Thắng bỏo cỏo 120 trường hợp với 133 khớp hỏng ủược thay khớp toàn phần, kết quả tốt và rất tốt là 93,2%, khỏ là 0,8%, trung bỡnh là 3,4% và xấu là 2,5% [19].
Năm 2001, Nguyễn Tiến Bỡnh bỏo cỏo 126 bệnh nhõn thay khớp hỏng toàn phần và bỏn phần, trong ủú bỏo cỏo 54 trường hợp thay toàn phần kết quả sau phẫu thuật ủạt tốt và rất tốt (86,6%), khỏm kiểm tra ủược 52/72 bệnh nhõn thay khớp hỏng bỏn phần trong ủú kết quả tốt và rất tốt ủạt 72,9% [2], [3].
Năm 2003, Đoàn Việt Quõn và Đoàn Lờ Dõn ủó bỏo cỏo kết quả phẫu thuật của 185 bệnh nhõn thay khớp hỏng bỏn phần và toàn phần với tỉ lệ tốt và
rất tốt của thay khớp hỏng toàn phần là 80%, của thay khớp hỏng bỏn phần là 77,1% [23].
Năm 2003, Nguyễn Đắc Nghĩa ở Bệnh viện Saint Paul bỏo cỏo 40 bệnh nhõn thay khớp hỏng toàn phần, 4 bệnh nhõn khoan giảm ỏp theo dừi sau 1 năm ủều hết ủau, ủi lại sinh hoạt bỡnh thường [17].
Gần ủõy nhất, tại Hội nghị Chấn thương Chỉnh hỡnh toàn quốc lần thứ 8 (thỏng 10 - 2009), Trần Đỡnh Chiến và Phạm Đăng Ninh [5] bỏo cỏo tổng kết 10 năm thay khớp hỏng tại Bệnh viện 103 cho 436 bệnh nhõn với 506 khớp hỏng trong ủú cú 340 trường hợp thay khớp hỏng toàn phần với kết quả 86,8% tốt và rất tốt, 11,6% ủạt khỏ, chỉ cú 1,6% kộm. Cũng trong Hội nghị này, Lưu Hồng Hải, Nguyễn Tiến Bỡnh và cộng sự thụng bỏo kết quả thay khớp hỏng cho 61 bệnh nhõn dưới 50 tuổi trong thời gian từ 2000 - 2006, theo dừi ủược từ 3 - 9 năm với kết quả rất tốt và tốt là 93% [8].
Để tiến hành thay khớp ủũi hỏi phải cú ủội ngũ chuyờn khoa sõu với trang thiết bị ủồng bộ và hiện ủại ủể hạn chế tới mức tối ủa những tai biến và biến chứng cú thể xảy rạ Cú những tai biến, biến chứng cũn cú cơ hội sửa chữa nhưng cú những tai biến, biến chứng, ủặc biệt trờn nhúm bệnh nhõn cú kốm theo nhiều bệnh mạn tớnh thỡ hầu như khụng cũn cơ hộị Mặt khỏc, kinh phớ chi trả cho một ca phẫu thuật loại này cũn cao so với mặt bằng chung thu nhập của người dõn. Do vậy, bệnh nhõn khi cần phẫu thuật thay khớp hỏng thường tỡm ủến những cơ sở y tế cú nhiều kinh nghiệm. ở nước ta phẫu thuật này vẫn chưa thực sự phỏt triển sõu rộng mà chỉ tập trung ở cỏc cơ sở chấn thương lớn trong cả nước.
1.6. Chỉủịnh và chống chỉủịnh thay khớp hỏng toàn phần
1.6.1. Chỉủịnh phẫu thuật
- Đối với bệnh lý vựng khớp hỏng:
Hoại tử vụ khuẩn chỏm xương ủựi Lao khớp hỏng giai ủoạn ổn ủịnh
Viờm cột sống dớnh khớp gõy dớnh khớp hỏng ở tư thế xấu - Đối với chấn thương vựng cổ chỏm xương ủựi:
Góy cổ xương ủựi ở những bệnh nhõn trờn 60 tuổi Góy sỏt chỏm, vỡ nỏt chỏm khụng thể bảo tồn ủược Góy cổ xương ủựi ủộ III của Pauwels, ủộ III, IV của Garden Khớp giả tiờu cổ chỏm sau góy cổ xương ủựi ủó ủiều trị bằng
kết ghộp xương khụng cú kết quả. - U vựng cổ, chỏm xương ủựi
- Hỏng khớp nhõn tạo
1.6.2. Chống chỉủịnh
- Cỏc bệnh nhiễm khuẩn khớp hỏng, nhiễm khuẩn huyết
- Bệnh nhõn cú cỏc bệnh lý mạn tớnh như suy thận, suy gan, suy tim - Da vựng phẫu thuật bị nhiễm khuẩn
Cú những chống chỉủịnh tuyệt ủối và chống chỉủịnh tương ủốị Một số tỏc giả ủặt vấn ủề cần ủiều trị ổn ủịnh cỏc nhiễm khuẩn bất kỳ hiện hữu như nhiễm khuẩn tiết niệu, viờm xoang, răng miệng … trước rồi mới thay khớp. Do vậy, cỏc tiờu chuẩn trờn cần ủược cõn nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết ủịnh phẫu thuật.
1.7. Lựa chọn loại khớp hỏng toàn phần
Cú hai loại khớp hỏng toàn phần ủang ủược sử dụng: loại cú xi măng và khụng cú xi măng. Mỗi loại cú những ưu và nhược ủiểm riờng nờn vẫn ủược song song sử dụng. Việc lựa chọn loại khớp hỏng toàn phần dựa vào nhiều yếu tố.
* Cỏc biến số sơ cấp và thứ cấp - Sơ cấp:
Tuổi: Trờn 70: cú xi măng Dưới 60: khụng xi măng.
Quóng ủời hy vọng cũn sống của bệnh nhõn Dưới 15 năm: cú xi măng
Trờn 25 năm: khụng xi măng.
Chất lượng xương, khả năng xương mọc vào khớp nhõn tạo: Già hơn: cú xi măng Loóng xương: cú xi măng. - Yếu tố thứ yếu: dựa vào hỡnh dạng ống tủy và kớch thước của ống tủy Hỡnh dạng ống tủy: Theo phõn loại của L.D. Dorr (1986) Kiểu hỡnh Dorr A: khớp hỏng toàn phần khụng cú xi măng, khụng cú ủủ xương xốp ủể xi măng bỏm vàọ Kiểu hỡnh Dorr B: khớp hỏng cú hoặc khụng cú xi măng. Kiểu hỡnh Dorr C: cú xi măng ở bệnh nhõn cú thể hỡnh nhỏ, khụng cú xi măng ở bệnh nhõn cú thể hỡnh lớn.
Kớch thước của ống tủy: xỏc ủịnh dựa vào phim Xquang ống tủy nhỏ hơn 15mm: khụng xi măng ống tủy rộng, vỏ xương ủặc, dày: khụng xi măng ống tủy lớn hơn 15mm, giảm mật ủộ xương: cú xi măng. * Cỏc yếu tố bờn ngoài: - Kinh tế. - Bảo hiểm, trợ cấp.
- Khuynh hướng của phẫu thuật viờn: thúi quen, kinh nghiệm, nhu cầu gia tăng về khớp hỏng nhõn tạo cú và khụng cú xi măng.
Thời gian gần ủõy, xu hướng của Mỹ và cỏc nước Tõy Âu là sử dụng nhiều khớp hỏng nhõn tạo khụng cú xi măng.
1.8. Một sốủường mổ
Cú nhiều ủường mổ vào khớp hỏng ủể thay khớp hỏng toàn phần [6], [42]: - Lối trước: ủường Smith - Peterson, Hardingẹ..
- Lối bờn: Charnley cắt mấu chuyển lớn ủể vào khớp hỏng, ngày nay ớt ủược sử dụng.
- Lối sau bờn: Gibson, Marcy - Fletcher, Moore, Langerback...
Hỡnh 1.13. Đường mổ sau bờn của Gibson
Tuy nhiờn, mỗi ủường mổ ủều cú những ưu ủiểm và khuyết ủiểm riờng, khụng cú ủường mổ nào là tối ưụ Sự lựa chọn ủường mổ nào là tựy thuộc vào từng trường hợp cụ thể, vào thúi quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viờn.
Anderson Lewis D. nhấn mạnh “chẳng cú ủường mổ nào vào khớp hỏng ủể thay khớp hỏng là tốt nhất trong mọi trường hợp, việc lựa chọn ủường mổ phải tựy từng ủiều kiện người bệnh” [29].
1.9. Cỏc tai biến và biến chứng của phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần
Tai biến là những sự việc khụng mong muốn xảy ra trong quỏ trỡnh phẫu thuật. Tai biến khỏc với biến chứng là những sự việc khụng mong muốn xảy ra sau quỏ trỡnh phẫu thuật. Cú hai loại biến chứng: biến chứng sớm (gần) và biến chứng muộn (xa). Trong phẫu thuật thay khớp hỏng toàn phần cú thể cú một số tai biến, biến chứng sau:
1.9.1. Tai biến trong mổ
- Tử vong: do cỏc tai biến gõy mờ, sốc phản vệ…
- Tắc mạch: hiếm gặp. Nguyờn nhõn thường gặp là tắc mạch mỡ. Do vậy trong quỏ trỡnh phẫu thuật cần chỳ ý ủến vấn ủề này, nhất là ở thỡ chuẩn bị doa ống tủy trong kỹ thuật thay khớp hỏng toàn phần.
- Vỡ, nứt hoặc thủng thõn xương ủựi do khoan, doa: xảy ra khi khụng ủỏnh giỏ ủược tỡnh trạng chất lượng xương của bệnh nhõn, quỏ trỡnh ủo ủạc trước mổ thiếu chớnh xỏc hay cỏc thao tỏc trong mổ quỏ mạnh bạọ Vềủiều trị, cú thể dựng cỏc phương tiện kết hợp xương ủồng thời với thay khớp hỏng nhõn tạọ
- Thủng ổ cối: như trờn ủó núi, khi khụng ủỏnh giỏ chớnh xỏc chất lượng của ổ cối (nhất là trong trường hợp bệnh nhõn cú cỏc tổn thương thoỏi húa kốm theo) hay ủo ủạc khụng chớnh xỏc. Phẫu thuật viờn cần nắm rừ giải phẫu và hết sức tụn trọng lớp xương dưới sụn ủể làm nền múng vững chắc cho ổ cối nhõn tạọ Nếu cú tai biến thủng ổ cối trong mổ, cú thể ghộp xương hoặc ủặt cỏc loại rổ nhõn tạọ
1.9.2. Biến chứng sớm sau mổ
* Trật khớp nhõn tạo sớm sau mổ
Trật khớp nhõn tạo là một biến chứng cú thể gặp sớm sau thay khớp hỏng toàn phần. Thường xảy ra trong vũng 3 tuần ủầu sau mổ.
Cú nhiều nguyờn nhõn của trật khớp nhõn tạo sớm sau mổ: khi mổủặt khớp nhõn tạo khụng ủỳng trục, khối cơ mụng yếu, tư thế của khớp hỏng… Cú tỏc giả
cho rằng ủường mổ phớa trước cú tỉ lệ trật khớp ớt hơn ủường mổ phớa saụ Bỏ qua những yếu tố so sai sút trong khõu vận chuyển bệnh nhõn sau mổ, về mặt kỹ thuật, Jesse C. Delle [35] ủưa ra một số yếu tố cú ảnh hưởng:
- Ổ cối quỏ ngửa, hướng ra saụ
- Vị trớ của chỏm quỏ nghiờng ra trước hoặc ra saụ
- Cắt bỏ bao khớp phớa sau nhưng khụng ủược phục hồi lại chắc. - Do gấp hoặc xoay ở tư thế khộp hỏng sau mổ.
Chẩn ủoỏn xỏc ủịnh bệnh nhõn trật khớp nhõn tạo khi thấy hỡnh ảnh trờn Xquang, chỏm nhõn tạo khụng nằm ủỳng vị trớ so với ổ cốị Về lõm sàng, bệnh nhõn cú ngắn chi và hạn chế vận ủộng khớp hỏng so với kiểm tra trong mổ.
Điều trị trật khớp nhõn tạo cần phải ủược gõy mờ ủể nắn, một số trường hợp khú phải mổủểủặt lại khớp.
* Chảy mỏu sau mổ
Nguyờn nhõn của biến chứng này là do những sơ suất trong quỏ trỡnh phẫu thuật, phạm vào những mạch mỏu quanh khớp hỏng. Dẫn lưu ổ mổ ra mỏu tươi, nếu bệnh nhõn cú cỏc yếu tố nguy cơ gõy rối loạn ủụng mỏu thỡ càng nặng nề. Ở mức ủộ nhẹ hơn, những chảy mỏu sau mổ gõy ứủọng dịch trong ổ mổ, nếu khụng ủược dẫn lưu ra ngoài kịp thời sẽ là ủiều kiện thuận lợi của nhiễm khuẩn và ảnh hưởng ủến sự liền vết mổ.
* Nhiễm khuẩn
Được phõn chia làm 2 loại: nhiễm khuẩn nụng và nhiễm khuẩn sõụ
- Nhiễm khuẩn nụng: thường dễ chẩn ủoỏn, sau mổ bệnh nhõn cú sốt cao, sưng núng ủỏ ủau vựng mổ, tại chỗ cú thể thấy vết mổ viờm tấy, nề, ứ ủọng dịch. Cú thể chảy dịch mủ qua dẫn lưụ Điều trị bằng cỏch mở rộng vết mổ, dẫn lưu mủ và dựng khỏng sinh theo khỏng sinh ủồ.
- Nhiễm khuẩn sõu: chẩn ủoỏn khú khăn hơn, nhất là khi xuất hiện muộn bởi triệu chứng nghốo nàn. Chẩn ủoỏn chủ yếu dựa vào cỏc phương tiện
chẩn ủoỏn hỡnh ảnh. Về ủiều trị nhiễm khuẩn sõu cũng phức tạp hơn nhiểu vỡ rất khú khăn ủể khỏng sinh cú thể thõm nhập vào vựng nhiễm khuẩn.
Biến chứng nhiễm khuẩn nếu xảy ra sẽ cú ảnh hưởng lớn và trực tiếp ủến kết quảủiều trị. Do vậy vấn ủề phũng trỏnh nhiễm khuẩn luụn ủược ủặt ra trong mọi trường hợp phẫu thuật núi chung và ủặc biệt trong thay khớp nhõn tạo núi riờng.
* Liệt thần kinh hụng to
Trong quỏ trỡnh phẫu thuật, nhất là ở những bệnh nhõn cú sử dụng ủường mổ tối thiểu, ủể bộc lộ phẫu trường cần cú những dụng cụ chuyờn biệt. Tuy nhiờn, nếu sử dụng khụng chớnh xỏc cỏc dụng cụ này, ủộng tỏc quỏ thụ bạo… cú thể gõy