Bảng 3.11: Kết quả và phương pháp điều trị trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp
Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Phương pháp điều trị Chiếu đèn 163 97,0 Thay máu 5 3,0 Kết quả điều trị Khỏi 164 97,6 Nặng xin về 4 2,4
Thời gian điều trị (X ± SD)
Thời gian chiếu đèn (giờ) Thời gian nằm viện (ngày)
45,87 ± 23,03 5,32 ± 3,67
Nhận xét:
- Phương pháp điều trị được lựa chọn chủ yếu là chiếu đèn (97%), chỉ có 5 trẻ thay máu (3%).
- Tỷ lệ điều trị khỏi cao (97,6%); có 4 trẻ nặng xin về (2,4%): trong đó có 1 trẻ có biểu hiện ABE mức độ vừa được thay máu, sau thay máu diễn biến nặng gia đình xin về và 3 trẻ có biểu hiện ABE nặng ngay khi nhập viện nên không còn chỉ định thay máu.
- Thời gian chiếu đèn trung bình: 45,87 ± 23,03 giờ; thời gian nằm viện trung bình: 5,32 ± 3,67 ngày.
Bảng 3.12: Phân bố phương pháp điều trị theo nguyên nhân vàng da
Phương pháp điều trị Nguyên nhân
Chiếu đèn Thay máu
p
n1=163 % n2=5 %
Bất đồng nhóm máu mẹ - con 34 87,2 5 12,8
<0,01
Thiếu G6PD 12 100 0 0
Suy giáp bẩm sinh 2 100 0 0
Không rõ nguyên nhân 115 100 0 0
Nhận xét: 100% trẻ thay máu vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con, sự khác biệt về nguyên nhân vàng da giữa nhóm trẻ chiếu đèn và thay máu có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.13: Phân bố kết quả điều trị theo nguyên nhân vàng da
Kết quả điều trị Nguyên nhân Khỏi Nặng xin về p n1=164 % n2=4 % Bất đồng nhóm máu mẹ - con 35 89,7 4 10,3 <0,01 Thiếu G6PD 12 100 0 0
Suy giáp bẩm sinh 2 100 0 0
Không rõ nguyên nhân 115 100 0 0
Nhận xét: 100% trẻ nặng xin về vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con, sự khác biệt về nguyên nhân vàng da giữa nhóm trẻ điều trị khỏi và nặng xin về có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.14: Liên quan giữa tuổi thai với phương pháp điều trị
Phương pháp điều trị Tuổi thai
Chiếu đèn Thay máu
p
n1=163 % n2=5 %
< 37 tuần 18 90,0 2 10,0
<0,05
≥ 37 tuần 145 98,0 3 2,0
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ vàng da được thay máu ở nhóm trẻ non tháng cao hơn nhóm trẻ đủ tháng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Bảng 3.15: Liên quan kết quả điều trị và thời điểm xuất hiện vàng da
Thời điểm Kết quả ĐT ≤48 giờ >48 giờ p n1=37 % n2=131 % Khỏi 34 20,7 130 79,3 <0,01 Nặng xin về 3 75,0 1 25,0
Nhận xét: Tỷ lệ trẻ vàng da nặng xin về chiếm tỷ lệ cao ở nhóm vàng da sớm, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01.
Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân vàng da
Nguyên nhân Thời gian Bất đồng nhóm máu mẹ con (X ± SD) n1=39 Nguyên nhân khác (X ± SD) n2=129 p
Thời gian chiếu đèn (giờ) 63,82±34,95 40,79±15,02 <0,001 Thời gian nằm viện (ngày) 8,27±4,52 4,84±2,87 <0,001
Nhận xét: Nhóm trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO có thời
gian điều trị kéo dài hơn nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.17: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trước điều trị với phương pháp điều trị Phương pháp ĐT Nồng độ Bilirubin Chiếu đèn (X ± SD) n1=163 Thay máu (X ± SD) n2=5 p Bilirubin TP (µmol/l) 304,87±66,32 605,04±126,95 <0,001
Nhận xét: Nhóm trẻ thay máu có nồng độ bilirubin trung bình cao hơn rất nhiều so với nhóm trẻ chiếu đèn, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.18: Liên quan giữa nồng độ bilirubin trung bình và kết quả điều trị
Kết quả ĐT Đặc điểm Khỏi (X ± SD) n1=164 Nặng xin về (X ± SD) n1=4 p Nồng độ bilirubin TP (µmol/l) 306,96±69,26 594,45±121,33 <0,05 Tỷ số B/A 7,02±0,59 8,83±0,58 <0,001
Nhận xét: Nhóm trẻ nặng xin về có nồng độ bilirubin trung bình và tỷ số B/A trung bình cao hơn so với nhóm trẻ được điều trị khỏi, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian điều trị vàng da
Yếu tố Thời gian chiếu đèn
r p
Tuổi thai < 37 tuần -
-0,65 >0,05 ≥ 37 tuần Bệnh kèm theo Có - 1,29 <0,05 Không Tỷ số B/A B/A ≥ 8 - 1,13 <0,05 B/A < 8
Nguyên nhân Bất đồng máu mẹ-con -
1,482 <0,001 Nguyên nhân khác Cân nặng < 2500 gram - 0,36 <0,01 ≥ 2500 gram Nhận xét:
- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ có bệnh lý kèm theo dài hơn so với nhóm trẻ không có bệnh kèm theo. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=1,29; khoảng tin cậy 95%; p<0,05.
- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ vàng da do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO dài hơn so với nhóm trẻ vàng da do các nguyên nhân khác; sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=1,482; khoảng tin cậy 95%, p<0,001.
- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ có tỷ số B/A≥8 dài hơn nhóm trẻ có tỷ số B/A<8, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=1,13; khoảng tin cậy 95%, p<0,05
- Thời gian điều trị ở nhóm trẻ nhẹ cân dài hơn ở nhóm trẻ còn lại, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với OR=0,36, khoảng tin cậy 95% CI, p< 0,01.
Bảng 3.20: Nồng đồ bilirubin và hemoglobin của nhóm trẻ trước và sau thay máu 24 giờ
Điều trị Nồng độ
Trước thay máu
(X ± SD)
Sau thay máu
(X ± SD)
Bilirubin (µmol/l) 604,76 ±97,24 370,96 ±26,04
Hemoglobin (g/l) 120,6 ±2,4 130,0 ±4,0
Nhận xét: Sau thay máu nồng độ bilirubin giảm rất nhiều, ngược lại nồng độ
hemoglobin tăng đáng kể so với trước thay máu.
Bảng 3.21: Liên quan giữa độ giảm bilirubin với việc truyền albumin và truyền glucose 10% với độ giảm bilirubin
Độ giảm Bilirubin Điều trị (X ± SD) p Truyền albumin Có (n=19) 67,93±22,52 <0,001 Không (n=149) 54,17±13,45 Truyền Glucose 10% Có (n=152) 57,26±15,14 <0,001 Không (n=16) 41,12±6,84 Nhận xét:
- Nhóm trẻ được truyền albumin trong điều trị cho kết quả giảm bilirubin nhanh hơn nhóm không truyền albumin, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
- Nhóm trẻ được truyền Glucose 10% có độ giảm bilirubin trung bình sau điều trị nhiều hơn nhóm không truyền Glucose 10%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001.
Bảng 3.22: Liên quan giữa thời gian điều trị với mức độ nặng của bệnh Tình trạng BN Thời gian ĐT ABE (X ± SD) n1=8 Không ABE (X ± SD) n2=160 p
Thời gian chiếu đèn (giờ) 90,62±43,66 43,63±19,17 <0,05 Thời gian nằm viện (ngày) 8,81±4,24 5,43±3,49 <0,01
Nhận xét: Nhóm trẻ vàng da có ABE có thời gian chiếu đèn và thời gian điều
Chương 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm nguyên nhân vàng da tăng bilirubin gián tiếp ở trẻ sơ sinh
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ nam chiếm 58,3% cao hơn trẻ nữ, tỷ lệ nam/nữ là 1,40/1. Nghiên cứu của Korejo HB năm 2010 ở Karachi-Pakistan trên 100 trẻ vàng da nhân cho thấy tỷ lệ nam/nữ là 1.6/1 [60]. Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng trên 118 trẻ đủ tháng vàng da phải thay máu cho kết quả trẻ nam chiếm 61,9%, tỷ lệ nam/nữa là 1,62/1 [6]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả trước đó. Cho đến nay chưa có nghiên cứu nào giải thích chắc chắn nguyên nhân gây ra sự khác biệt về giới tính ở những trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp. Có lẽ do hiện nay đang xuất hiện thực trạng chênh lệch đáng kể về giới tính trẻ sơ sinh ở nhiều nước, khi mà các kĩ thuật xác định giới tính sớm ngày càng phổ biến, tập quán sinh con trai còn tồn tại ở nhiều địa phương làm cho tỷ lệ trẻ sơ sinh nói chung trong toàn xã hội là nam nhiều hơn nữ. Một số tác giả trên thế giới cho rằng ở trẻ nam giới có nhiều yếu tố nguy cơ mắc bệnh gây tan máu hơn ở trẻ nữ giới, như thiếu men G6PD và các yếu tố khác, chính vì vậy mà Hội Nhi khoa Hoa Kỳ năm 2004 đã đưa ra các khuyến nghị về điều trị trẻ sơ sinh vàng da cũng như khuyến nghị thay máu ở trẻ sơ sinh vàng da nặng, trong đó yếu tố giới tính nam là thuộc nhóm nguy cơ trung bình [56]. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 chưa thống kê được chính xác tỷ lệ trẻ vàng da thuộc từng dân tộc khác nhau nhưng cho kết quả trẻ thuộc dân tộc kinh chiếm đa số (72,6%), cao hơn nhiều so với nhóm các dân tộc khác (27,4%). Kết quả nghiên cứu này tương tự kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Mai với tỷ lệ trẻ dân tộc kinh nhập viện điều trị bệnh vàng da tăng bilirubin giáp tiếp là 60,3% và tỷ lệ trẻ
thuộc nhóm dân tộc thiểu số chiếm 39,7% [11]. Điều này có lẽ do Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên nằm tại trung tâm Thành phố, là nơi tập trung nhiều đồng bào dân tộc kinh sinh sống nên lượng trẻ vàng da nhập viện điều trị chiếm tỷ lệ cao hơn trẻ có dân tộc khác. Cũng có thể do hiện nay đồng bào dân tộc thiểu số vẫn còn tập trung sinh sống ở những vùng xa trung tâm Thành phố và hệ thống y tế tuyến huyện đã thực hiện được chiếu đèn điều trị vàng da nên khi trẻ có biểu hiện vàng da sẽ được điều trị ở ngay tuyến y tế cơ sở, làm giảm tỷ lệ trẻ phải chuyển lên tuyến trên điều trị vì vàng da nặng.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.1 cho kết quả tỷ lệ trẻ sơ sinh non tháng vào điều trị vì vàng da chỉ chiếm 11,9%, trong khi trẻ sơ sinh vàng da đủ tháng chiếm đa số với 88,1%. Kết quả này không có sự tương đồng với kết quả nghiên cứu của nhiều tác giả trước đó khi cho rằng trẻ càng non tháng thì tỷ lệ vàng da càng cao hơn. Lý do được đưa ra là vì nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên những trẻ được chẩn đoán và điều trị vàng da ngay khi nhập viện, không thực hiện nghiên cứu trên những trẻ vào viện với lý do khác. Lý do khác được đưa ra là vì những trẻ non tháng hầu hết được chuyển thẳng từ khoa sản sang khoa nhi vì những lý do như: suy hô hấp, bú kém, nhiễm khuẩn…, do vậy thường được kiểm soát sớm, trong đó có cả vấn đề vàng da. Cũng ở bảng 3.1 cho thấy cân nặng của trẻ đa số thuộc nhóm không nhẹ cân với 86,9%, trong khi nhóm nhẹ cân chỉ chiếm 13,1%. Điều này phù hợp với tỷ lệ nhóm tuổi thai của trẻ chủ yếu thuộc nhóm không non tháng (88,1%).
Phân bố trẻ vàng da theo thời điểm xuất hiện vàng da
Kết quả ở biểu đồ 3.1 cho thấy tỷ lệ trẻ vàng da sớm trong 48h đầu sau sinh chiếm tỷ lệ còn cao (22,0%), trong khi tỷ lệ trẻ xuất hiện vàng da muộn hơn là (78,0%). Nghiên cứu của Bùi Khánh Linh cho kết quả chủ yếu các trẻ được phát hiện vàng da vào ngày 1 - 3 sau đẻ ở nhóm trẻ đẻ non tháng, ở nhóm trẻ đủ tháng thì thường xuất hiện muộn hơn [10]. Nghiên cứu của Khu
Thị Khánh Dung năm 2010 trên bệnh nhân vàng da tăng bilirubin máu cao, tuổi phát hiện vàng da trung bình là 2,4±0,7 ngày, trẻ đẻ non được phát hiện sớm hơn [2]. Nghiên cứu của Olusanya năm 2009 tại Nigenia trên 98 bệnh nhân phải thay máu, tỷ lệ trẻ được phát hiện vàng da sớm tại Bệnh viện là 65,3% [69]. Trong nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả tỷ lệ trẻ vàng da xuất hiện sớm ngay sau đẻ chiếm tỷ lệ thấp hơn các tác giả trước đó vì nghiên cứu của chúng tôi thực hiện trên cả nhóm trẻ non tháng và đủ tháng, trong khi nhóm trẻ đủ tháng chiếm đa số và chỉ thực hiện trên những trẻ đủ điều kiện điều trị ngay khi nhập viện.
Đặc điểm tiền sử của mẹ và con
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy trẻ được sinh bằng phương pháp sinh mổ chiếm tỷ lệ cao hơn (56,5%) so với số trẻ được sinh thường (43,5%). Kết quả nghiên cứu này có sự khác biệt so với một số nghiên cứu trước đây khi cho rằng trẻ vàng da xuất hiện nhiều hơn ở nhóm sinh thường so với sinh mổ [11]. Nguyên nhân của việc trẻ sinh thường có tỷ lệ vàng da cao hơn trẻ sinh mổ được giải thích là vì khi sinh thường, máu ở nhau thai sẽ truyền sang thai nhi nhiều hơn. Tỷ lệ trẻ sinh mổ cao hơn tỷ lệ sinh thường như trong nghiên cứu của chúng tôi có lẽ do hiện nay các sản phụ có quyền chọn giờ sinh và sinh mổ chủ động, thay vì đợi chuyển dạ tự nhiên cũng như xu hướng sinh thẩm mỹ ngày càng nhiều.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy trong số trẻ sơ sinh vàng da phải điều trị của chúng tôi, tỷ lệ trẻ có suy hô hấp sau sinh chiếm tỷ lệ (24,4%). Tỷ lệ này thấp hơn nhiều so với các nghiên cứu trên trẻ đẻ non vàng da của Nguyễn Thị Mai là 67,1% [11]. Có lẽ trên nhóm trẻ đẻ non thường có nồng độ albumin máu thấp hơn nhóm trẻ đủ tháng, hơn nữa chức năng hô hấp cũng như chức năng các cơ quan khác còn non yếu, trẻ dễ bị nhiễm khuẩn, suy hô hấp dẫn tới khả năng gắn bilirubin với albumin cũng như liên hợp
bilirubin của gan thấp, trẻ dễ bị vàng da hơn. Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm trẻ vàng da chủ yếu thuộc nhóm đủ tháng do vậy ít bị suy hô hấp hơn. Thêm vào đó, có thể do hiện nay trình độ chuyên môn của nhân viên y tế khoa sản cũng như trang thiết bị phục vụ cho cuộc đẻ ngày càng hiện đại giúp cho việc tiên lượng, xử trí cuộc đẻ được tốt hơn, qua đó giảm tỷ lệ trẻ bị suy hô hấp sau sinh.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy trong số 168 trẻ vàng da phải điều trị có 23,3% trẻ có bệnh lý kèm theo vàng da như suy hô hấp sau sinh, viêm rốn, viêm ruột, thiếu máu…, Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2015 cho kết quả hầu hết các trẻ vàng da là vàng đậm toàn thân, có 50,8% có biểu hiện tổn thương não; biểu hiện khác như thiếu máu 68,6%; sốt 50,0%; suy hô hấp 28,8%; viêm phổi, viêm ruột, viêm rốn là 14,4% [6]. Nghiên cứu của Gamaleldin năm 2010 ở Ai Cập trên 249 trẻ sơ sinh vàng da nặng do tăng bilirubin gián tiếp, có 100% trẻ vàng da toàn thân và 39,8% biểu hiện tổn thương não cấp và còn có tỷ lệ nhất định trẻ có bệnh lý kèm theo vàng da [51]. Nghiên cứu của Đào Minh Tuyết 2009 cho kết quả 27/115 trẻ có viêm phổi kèm theo vàng da [13]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với kết quả nghiên cứu của các tác giả, cho thấy luôn có một tỷ lệ nhất định trẻ vàng da tăng bilirubin gián tiếp có thêm bệnh lý khác kèm theo.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy có 30/168 (17,9%) trẻ vàng da được sinh ra bởi bà mẹ có cuộc chuyển dạ kéo dài, kết quả này cũng phù hợp với một số nghiên cứu khác cho rằng chuyển dạ kéo dài là một yếu tố nguy cơ gây vàng da sơ sinh [12].
Chưa có giải thích nào được thống nhất nhưng đa số đều cho rằng chuyển dạ kéo dài thường xuất hiện ở những bà mẹ có bệnh lý nền từ khi mang thai, trẻ sau đẻ tỷ lệ cao sẽ bị suy hô hấp hoặc có bệnh lý kèm theo, làm ra tăng tỷ lệ vàng da sau sinh.
Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.2 cho thấy tỷ lệ trẻ đã ra viện không được giám sát vàng da còn chiếm tỷ lệ cao (56,0%). Nghiên cứu của Nguyễn Bích Hoàng năm 2015 cho kết quả 52,5% các trường hợp vàng da nặng được phát hiện ở những trẻ đã ra viện, không được giám sát vàng da sau sinh [6]. Nghiên cứu của Olusanya ở Nigenia cho kết quả 34,7% trẻ được phát hiện vàng da tại nhà [69]. Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các tác giả. Còn nhiều cha mẹ trẻ chưa hiểu rõ mức độ nguy hiểm của