Những thay đổi về cơ học phổi đặc trưng trong bệnh ARDS:
Thể tích phổi: ERC ở những BN ARDS giảm, nhỏ hơn dung dích đúng (CC), kết quả là đường tở đóng lại sớm ngay cả khi thở với Vt bình thường dẫn đến xẹp phế nang, bất thường thông khí/tưới máu và thiếu O2 tiến triển.
Tổn thương phổi không đồng nhất: hình ảnh trên phim chụp cắt lớp cho thấy rõ ràng tổn thương không những loang lổ mà còn xuất hiện và tiến triển nhanh ở những vùng phổi phụ thuộc.
chiếm khoảng 25%, đây chinh là vùng tham gia trao đổi Giảm compliance: sự giãn nở phổi toàn bộ giảm nhưng vì thương tổn không đồng đều nên vẫn còn những vùng có chức năng bình thường khí. Nó sẽ bị giảm quá mức khi BN được thông khí nhân tạo mà áp lực cao nguyên lớn.
Do vậy khi đề cấp đến vấn đề chiến lược thở máy cho BN ARDS có một số điểm cơ bản phải chấp nhận mặc dù chưa được chứng minh đầy đủ:
Áp lực dương tính là không sinh lÝ và có thể gây ra tổn thưuơng phổi thứ phát. Sử dụng áp lực càng cao thì nguy cơ tổn thương càng lớn. Tổn thương này là hậu quả của sự quá căng phồng phế nang (volutrauma).
Nồng độ O2 khí thở vào cao hơn sinh lÝ đã được chứng minh gây tổn thương phổi. Mức độ và tốc độ tổn thương đồng biến với mức độ tăng nồng độ O2.
Sự lặp lại quá trình đóng và mở phế nang cũng gây tổn thương phổi, quá trình này không phụ thuộc vào sự căng giãn phế nang hay nồng độ O2. Tổn thương này được mang tên "shear injury" nó làm tăng tỷ lệ khoảng chết/Thể tích khí lưu thông. Để phòng tránh tình trạng này người ta tăng tần số thở để bù lại việc giảm Vt.
Những thay đổi về cơ học phổi trong ARDS nh: thể tích phổi giảm (baby lung), tổn thương phổi lan toả, không đồng nhất là cơ sở cho các chiến lược thông khí nhân tạo […],… Bệnh nhân ARDS nên được thông khí cơ học với phương thức nào thích hợp nhất hiện nay vẫn còn là câu hỏi đang được tranh luận […].
Theo kinh điển, các thông số máy thở được đặt sao cho đạt được áp lực riêng phần O2 máu động mạch trong giới hạn cho phép, mở các vùng phổi bị xẹp. Điều này đồng nghĩa với việc chọn Vt cao 12-15 ml/kg. Chiến lược Vt cao trong bệnh cảnh tổn thương phổi không đồng đều gây căng giãn quá mức ở vùng phổi lành, gây tổn thương phổi (Volutrauma) […],…
Phần lớn các nghiên cứu chỉ ra sự phù hợp của chiến lược thông khí với Vt thấp […],… Năm 1998, Amato và cộng sự tiến hành nghiên cứu trên 53 BN cho thấy tỉ lệ tử vong 28 ngày giảm hơn ở nhóm Vt thấp (38% ở nhóm Vt thấp và 71% ở nhóm chứng p0 < 0,001) […]. Một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng được tiến hành trên 861 BN ALI/ARDS do các nhà
nghiên cứu của viện Tim - Phổi và Máu Hoa Kỳ (ARDS network) cho kết quả: khi so sánh thông khí nhân tạo 2 nhóm Vt thấp (6ml/kg) và Vt truyền thống (12 ml/kg) thấy tỉ lệ tử vong giảm ở nhóm Vt tháp (31% ở nhóm Vt tháp và 39,8% ở nhóm Vt truyền thống, P = 0,007) […]. Tuy vậy một số các thử nghiệm lâm sàng lại có kết quả trái ngược. Brochard khi tiến hành nghiên cứu trên 116 bệnh nhân ARDS thấy không cải thiện tỉ lệ tử vong ở nhóm Vt thấp (46,6% ở nhóm Vt thấp và 37,9% ở nhóm chứng, p = 0,88). Một số nghiên cứu chỉ ra bất lợi của Vt thấp: tăng xẹp phổi, tăng CO2, tăng Auto PEEP […]. Vấn đề này được giải quyết bằng tăng tần số đảm bảo thông khí phút và sử dụng PEEP cao hơn kinh điển. Cho đến nay chiến lược thông khí nhân tạo sử dụng Vt thấp vẫn tiếp tục được sử dụng ở các trung tâm hồi sức […],…
Những điểm chính của chiến lược này là:
Vt thấp với mục đích giữ áp lực cao nguyên dưới 30 cmH2O, chấp nhận ưu thán.
Giữ FiO2 ≤ 60 %.
PEEP phải đạt được kết quả SpO2: 88 - 95% và/hoặc PaO2 > 60mmHg.
Kéo dài thời gian thở và cho phép nhiều vùng phổi được thông khí (tăng I/E).
Chấp nhận thiếu O2 tương đối, chấp nhận ưu thán.
Tăng tần số thở có thể lên đến 35 1/ph, cho phép bù kiềm nếu pH < 7.12.
Để hiểu rõ hơn về cách thức thông khí cho BN tổn thương phổi cấp. Năm 1990, Gilsston mô tả trong tổn thương phổi cấp, phế nang có hình thái như sau:
Phế nang lành: còn bình thường về xấu trúc và chức nang.
Phế nang tắc nghẽn: là phế nang không được thông khí do tắc nghẽn các tiểu phế quản.
Phế nang xẹp và phế nang huy động: là phế nang có thể phục hồi chức năng nhờ tác dụng của PEEP.
Phế nang tổn thương: là phế nang bị tổn thương màng phế nang mao mạch.
Nh vậy: trong ALI/ARDS nhu mô phổi chia thành 3 vùng: vùng lành, vùng có thể hồi phục được và vùng bệnh.
Biểu đồ 1.1. Mỗi liên quan giữ V và P
Để hạn chế tổn thương phổi liên quan đến máy thở (VILLI) thì BN cần được thở máy với các thông số sao cho Pplat dưới điểm uốn cao với mục đích phòng căng phồng phổi quá mức (Vùng B) đồng thời đặt PEEP trên điểm uốn thấp với mục đích tránh xẹp phế nang cuối thì thở ra (Vùng A) [28]. Điều này có nghĩa là bảo vệ những vùng phổi lành và hạn chế tổn thương thêm ở nhưũng vùng phổi đã bị tổn thương.